机械通气ICU患者伤害性感受评估的客观性研究：一项利用瞳孔测量法与伤害性屈肌反射的可行性研究

摘要

尽管已开发出创新的客观疼痛评估工具，但对于完全无法与外界交流的麻醉患者而言，疼痛评估仍然具有挑战性。在本项目中，对重症监护病房中接受机械通气的成年危重症患者的瞳孔扩张反射和伤害性屈曲反射进行了评估。

摘要

客观伤害性感受评估和最佳疼痛管理的概念日益受到关注。尽管未解决的疼痛或过度镇痛镇静的短期和长期负面影响已为人所知，但在无交流能力的危重症成人患者中，充分的伤害性感受监测仍然具有挑战性。在重症监护病房（ICU）中，常规伤害性感受评估由责任护士使用行为疼痛评分（BPS）对机械通气患者进行。这种评估方法受限于药物使用（例如，神经肌肉阻滞剂）以及第三方对伤害性感受评估本身固有的主观性。

本文介绍了两种伤害性感受反射检测设备作为客观评估疼痛的工具：瞳孔扩张反射（PDR）和伤害性屈肌反射（NFR）。这些测量工具具有无创性和良好的耐受性，可为临床医生和研究人员提供关于两条不同伤害性感受处理通路的客观信息：（1） 与疼痛相关的自主神经反应性 以及（2）躯体感觉系统的上行组分。目前，PDR和NFR测量的应用仅限于专业的疼痛门诊和研究机构，原因在于人们普遍认为这些操作技术要求高或耗时较长，甚至由于对其存在缺乏了解所致。

本研究聚焦于上述两种伤害性反射评估方法，评价了其作为日常临床实践中生理疼痛测量方法的可行性。探索用于评估无意识患者镇痛水平的新技术，可能进一步改善个体化药物治疗及与患者相关的结局指标。因此，未来的研究必须包含在真实临床环境中开展的大规模设计严谨的临床试验。

引言

重症监护病房（ICU）中的许多危重患者在日常护理或进行诊断、治疗操作期间容易经历疼痛。伤害性刺激评估不足以及随之而来的疼痛管理欠佳，可能会增加患者的应激和焦虑¹。持续性疼痛不仅会升高循环中的儿茶酚胺水平，损害组织灌注并减少氧输送²，还会激活分解代谢性高代谢状态，从而导致高血糖、脂肪分解和肌肉流失。所有这些因素均会损害愈合过程，并增加感染风险^3,4,5,6。

根据国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain, IASP）的声明，临床医生必须使用对所有患者均有效的疼痛评估工具，而患者自述仍是疼痛评估的金标准。然而，在许多情况下患者无法进行交流，尤其是因重症疾病或接受机械通气（MV）时。近年来，人们对重症监护病房（ICU）患者相关结局指标的关注日益增加，这进一步凸显了在患者无法表达疼痛与不适时，建立结构化且可靠的伤害性刺激评估技术的迫切需求。然而，由于缺乏特异性强、可重复且可行的监测工具，满足这一需求的努力一直受到阻碍。近年来，大量研究致力于为医生提供更为客观的伤害性....

方案

本单中心队列研究在获得比利时安特卫普大学医院机构审查委员会和伦理委员会批准后（研究编号：16/33/334），依据国际人用药品注册技术协调会-药物临床试验质量管理规范（ICH-GCP）和《赫尔辛基宣言》的伦理标准进行。研究在启动前已在Clinicaltrials.gov注册（NCT02916004）。

所有纳入的患者在进入研究前均按照医院标准镇静方案进行镇静。根据ICU医师设定的里士满躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）对患者进行滴定镇静。在纳入研究前，患者应达到RASS -4的镇静水平。所有患者均根据ICU镇痛镇静方案，常规调整至行为疼痛评分（Behavior Pain Scale, BPS）为3分。

注意：不建议仅根据记录的疼痛反射的兴奋性来确定治疗措施。在解释测量结果时，必须考虑对反射弧传出支可能产生的影响。与未镇静的患者相比，接受镇静或麻醉的患者疼痛反射阈值更高。在进行反射评估时，可能需要使用较大的电流。建议监测生理参数（心率、血压、呼吸频率）。

1. 安全注意事项

1. 检查是否存在可能影响噪声控制的混杂因素（如其他设备、交替式床垫）。
2. 确认环境温度是否处于正常范围内。

2. 受试者的体位摆放<....

结果

我们在重症监护室（ICU）部门，采用先前描述的方案，对总共40名危重症机械通气患者（女性占38%）进行了两种反射评估。纳入的患者具有不同的镇痛镇静指征：58%因原发性呼吸功能不全，23%因多器官功能衰竭，10%患有脓毒性休克，9%因其他原因接受镇静治疗（例如， 心源性原因）。所有测量均由同一研究者完成。在评估过程中，镇静剂剂量从未进行调整。瞳孔特征和肌电图反应如图所示 表2.

生命体征在测量期间保持稳定，即使在高（>60 mA）的伤害性刺激。因此，无需因血压升高、心率加快或通气参数改变而提前终止伤害性反射评估。使用所述方案可在所有受试者中识别到PDR。然而，仅在72%的患者中识别到NFR。此外，尽管测量条件理想，仍有13%的患者无法完成NFR阈值追踪，提示处于深度镇痛镇静状态。然而，过强的伤害性刺激（即未使用超过 100 mA 的刺激电流。

讨论

本文描述了两种伤害性感受反射设备在成人重症监护病房（ICU）患者客观（与患者主观因素无关）疼痛评估中的应用。此外，还介绍了对PDR和NFR特性的评估方法。

疼痛和谵妄在住院患者中十分常见，常同时出现，并可能对预后指标产生不利影响。在重症监护病房（ICU）中，常给予阿片类药物，有时联合其他镇静剂，以保护患者免受护理操作或各种诊断和治疗操作等应激刺激的影响，改善机械通气治疗效果，或因危重病情所需。然而，大量证据表明，对ICU患者长期使用（不必要的）镇痛镇静治疗会对发病率和死亡率产生负面影响。此外，实施可靠的循证镇痛镇静方案可进一步改善患者预后^36,37,38。

所描述的反射评估技术可作为医疗保健中的质量指标，且与阿片类药物的使用密切相关；进一步推广应用可能缩短重症监护室（ICU）住院时间，并改善短期和长期预后。此外，通过伤害性感受评估测量伤害性感.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Neurolight Algiscan	ID Med，法国马赛	Pupillometre 13235	用于测量瞳孔扩张反射的红外相机
Paintracker	Dolosys GmbH，德国柏林	Paintracker V1 2497	伤害性屈肌反射评估工具
Red DotTrace Prep	3M，加拿大安大略省	CV-0001-7353-0	皮肤表面准备胶带
电极 - BlueSensor N	Ambu，丹麦巴勒鲁普	BlueSensor N N-00-S/25	低阻抗 Ag-AgCl 皮肤电极