应用 Pupillometry 和伤害性屈曲反射的可行性研究--通气 ICU 患者的客观伤害评估

Summary

尽管开发了创新的客观疼痛评估工具, 但在麻醉病人中无法以任何方式与外界交流的疼痛评估仍然具有挑战性。本项目对危重、机械通气的成人患者进行瞳孔扩张反射和伤害屈曲反射的评估。

Abstract

客观伤害评估和最佳疼痛管理的概念得到了越来越多的关注。尽管已知的疼痛或过度 analgosedation 的负面短期和长期后果, 但在非交际性的、危重的成年人中, 充分的伤害性监测仍然具有挑战性。重症监护病房 (ICU) 采用机械通气患者的行为疼痛量表 (BPS) 对护理人员进行常规伤害评估。这种评估受药物使用的限制 (例如,神经肌肉阻断剂) 和第三方伤害评估固有的主观特征。

在这里, 我们描述了使用两个伤害性反射测试设备作为工具, 客观的疼痛评估: 瞳孔扩张反射 (民主) 和伤害屈曲反射 (NFR)。这些测量工具是非侵入性和良好耐受性, 为临床医生和研究人员提供了关于两种不同伤害处理途径的客观信息: (1) 与疼痛相关的自主反应性和 (2) 体感系统的提升分量。目前, 使用共和国和 NFR 测量仅限于专门的疼痛诊所和研究机构, 因为这些印象表明, 这些技术要求很高或耗时, 甚至是因为缺乏对其存在。

本文通过对上述两种伤害性反射评估的研究, 评价其作为一种生理疼痛测量方法在日常实践中的可行性。采用新的技术来评估无意识患者的镇痛水平, 可以进一步改善个体的药理治疗和患者相关的结局指标。因此, 未来的研究必须包括在现实生活环境中进行的大型精心设计的临床试验。

Introduction

重症监护病房 (ICU) 中的许多危重病人在日常护理或诊断或治疗过程中往往会遇到疼痛。不符合标准的伤害评估和随后的次优疼痛管理可能会增加压力和焦虑¹。持续性疼痛不仅增加循环儿茶酚胺, 损害组织灌注和减少氧传递² , 但也激活代谢高代谢, 从而导致高血糖, 脂肪和肌肉损失。所有这些因素都损害了愈合过程, 并增加了感染的风险^3,4,5,6。

正如国际疼痛研究协会 (IASP) 所指出的, 临床医生必须使用对所有患者都有效的疼痛评估工具, 自我报告仍然是疼痛评估的黄金标准。然而, 有许多情况下, 病人无法沟通, 特别是由于严重的疾病或当他们是机械通气 (MV)。随着对 ICU 患者相关结局措施的兴趣增加, 在病人无法报告疼痛和不适时, 需要有结构可靠的伤害性评估技术。由于缺乏具体、可重复和可行的监测工具, 解决这一需要的努力受到阻碍。近年来, 为医生提供更客观的伤害参数, 已有相当大的努力。然而, 在 ICU 中执行的许多研究都集中在使用生命体征作为疼痛评估的可能替代因素, 而不使用血压或心率作为疼痛

Protocol

此单中心队列研究是根据 GCP 的道德标准和赫尔辛基宣言在比利时安特卫普大学医院的机构审查委员会和道德委员会批准后进行的 (研究标识符:16/33/334)。这项研究在 Clinicaltrials.gov (NCT02916004) 开始前注册。

所有包括的病人都是按照标准的医院镇静协议, 在学习报名前镇静剂。病人被滴定的里士满搅拌镇静秤 (RASS) 设置由 ICU 医生。患者在研究纳入 RASS 之前被镇静治疗4。所有患者例行滴定的行为疼痛量表 (BPS) 的3由 ICU analgosedation 协议。

注意: 不建议仅根据记录的疼痛反射的兴奋性来确定治疗措施。在解释测量时, 必须考虑反射弧的传出分支可能产生的影响。镇静或麻醉的患者比非镇静病人有更高的疼痛反射阈值。对于反射评估, 可能需要更高的电流。建议对生理参数 (心率、血压、呼吸率) 进行监测。

1. 安全防范措施

1. 验证噪声控制的潜在混杂 (其他设备, 交替床垫)。
2. 验证环境温度是否在正常范围内。

2. 主题的定位

1. 将病人放置在床上, 保持臀部屈曲和膝部 130 160°的120°角。
2. 把手腕的手掌侧向上。
3. 确保非测量的眼睛在反射记录....

Results

我们使用先前描述的议定书, 在 ICU 部门总共用了40个严重不适通气对象 (38% 名女性) 进行反射评估。analgo 镇静的患者包括: 58% 为原发性呼吸功能不全, 23% 由于多器官衰竭, 10% 的患者有感染性休克, 9% 被定义为其他原因的镇静剂 (例如,心源性原因)。所有测量都由同一调查员执行。镇静剂剂量在评估期间从未被调整过。瞳孔特征和肌电图反应见表 2。

在测量过程中, 生命体征保持不变, 即使有高 (> 60 mA) 伤害刺激。因此, 由于血压、心率或通气参数的变化, 没有任何伤害反射评估必须提前终止。在所有受试者中, 使用所述议定书可以确定该共和国的身份。然而, NFR 仅在72% 的患者中被发现。此外, NFR 阈值跟踪是不可能的, 在13% 的病人, 尽管最佳的测量条件, 暗示了深刻的 analgosedation 水平。然而, 过度的伤害刺激 (即.......

Discussion

本文介绍了两种伤害性反射装置在成人 ICU 患者客观 (患者独立) 疼痛评估中的应用。此外, 还介绍了 NFR 的评价和特征。

疼痛和谵妄在住院病人中很常见, 通常是结合在一起, 可能会对结果参数产生不利影响。在 ICU, 阿片类药物经常被管理, 有时与其他镇静剂结合, 以保护病人免受压力刺激, 如护理或各种诊断或治疗程序, 并改善机械通气治疗, 或他们可能是必要的, 因为严重的疾病。然而, 广泛的证据表明, (不必要的) 长期管理 analgosedation 对 ICU 患者的发病率和死亡率有负面影响。此外, 实施可靠的基于证据的 analgosedation 协议可进一步改善患者结局^36、37、38。

所描述的反射评估技术可以被认为是医疗保健中的质量指标, 与阿片类药物的使用密切相关;进一步实施可能会缩短 ICU 的停留时间, 改善短期.......

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Neurolight Algiscan	ID Med，法国马赛	Pupillometre 13235	用于瞳孔散大反射测量的红外摄像头
Paintracker	Dolosys GmbH，德国贝林	Paintracker V1 2497	伤害感受屈曲反射评估工具
Red DotTrace Prep	3M，加拿大安大略省	CV-0001-7353-0	皮肤表面准备胶带
电极 - BlueSensor N	Ambu，Ballerup，丹麦	BlueSensor N N-00-S/25	低阻抗 Ag-AgCl 皮肤电极