本研究强调了一种针对胰腺导管腺癌远端胰腺切除标本进行大体评估的标准化方法，特别着重于胰腺及其他器官尺寸的测量、切缘染色、肿瘤大小及其与切缘距离的测量、淋巴结取样以及组织块选取。
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摘要
摘要
胰腺导管腺癌（PDAC）是最具侵袭性的恶性肿瘤之一。少数（20%）PDAC发生于胰体和胰尾。对胰腺标本进行准确的病理学评估对于提供预后信息至关重要，并可能指导后续治疗策略。近期第8版th 美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）胰腺肿瘤分期系统第8版对肿瘤（pT）分期标准进行了重要修订，主要依据肿瘤大小进行分期。这一变化凸显了仔细选择组织块的重要性。由于胰腺头部肿瘤更为常见，目前已有努力致力于胰十二指肠切除标本评估的标准化。然而，对于远端（即左侧）胰腺切除标本的大体评估，尚缺乏共识。DIPLOMA方法包括对胰腺及其他切除器官进行标准化测量，对相关手术切缘和解剖面进行墨染标记（不剥离表面脂肪组织），测量肿瘤大小（用于T分期），以及评估脾血管受累情况（如存在其他器官受累亦需评估）。所有相关切缘均需评估，并选取相应组织块进行显微镜下确认。本方案描述了一种远端胰腺切除标本大体评估的标准化方法。该方法是在筹备一项国际多中心研究（DIPLOMA试验，ISRCTN44897265）期间，经病理科医生与外科医生多次会议讨论后制定的，该研究聚焦于胰腺导管腺癌远端胰腺切除的根治性。此标准化方法有助于相关研究的设计，并实现远端胰腺切除结果报告的统一。所述技术目前用于DIPLOMA试验中胰腺导管腺癌的评估，但也可能适用于其他适应证。
引言
胰腺导管腺癌（PDAC）的预后极差1手术联合（新）辅助治疗仍是唯一可治愈的治疗方法2手术后，对切除标本进行充分的组织病理学评估对于预后分层至关重要，此外还可指导进一步的治疗策略。3此外，近期的8th 美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）肿瘤分期系统第 版对胰腺肿瘤的肿瘤（pT）分期作出了重大修订，主要依据肿瘤大小进行界定4,5尽管最大肿瘤尺寸是通过肉眼观察评估的，但仍需对样本进行充分取材，以证实这些发现，尤其是因为慢性胰腺炎在肉眼观察下可能与肿瘤表现相似。
由于大多数胰腺导管腺癌（高达80%）发生于胰腺头部，因此现有文献主要基于对胰十二指肠切除术标本的评估6,7。在英国，皇家病理学家学院（RCPath）已发布数据集，提供了关于胰腺癌标本处理、解剖和报告的循证指南，重点针对更为常见的胰十二指肠切除术标本8。然而，目前国际上在标本大体检查方面仍缺乏共识，各医疗中心之间的实际操作仍存在显著差异
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方案
该方案遵循南安普顿大学医院NHS基金会信托的伦理准则。已获得组织用于教学和科研目的的知情同意。
注意：相关步骤总结于表2，相关材料列于材料表中。
1. 标本定向
注意：为了帮助组织病理学家准确定位标本，应确保手术医生放置定位缝线，以标记后方解剖平面、脾血管边缘以及胰腺横断边缘。
- 收到标本后，于室温下用福尔马林固定 24−48 小时。
注意：固定可能导致标本变形，使准确定位变得困难，因为腹膜前表面与后腹膜（后方解剖）切缘可能外观相似。此外，某些中心会采集新鲜肿瘤组织用于科研。在此情况下，若需在标本新鲜时进行切开，则应在固定前对一个或多个切缘进行墨汁标记，以尽量减少变形带来的影响。 - 通过手术医师放置的定位缝线，或通过脾脏（位于外侧）以及脾血管（位于后上方边缘）来识别后方解剖平面，缝线标记的是后方解剖切缘，钉合线标记的是（内侧）横断切缘。同时辨认其他切缘/表面。最后确认脾脏的位置。
注意：在此标本中，可辨认出前方表面、横断切缘、后方切缘、上缘、下缘以及额外的胃楔形组织。 - 确保胰周脂肪组织保持完整，并附着于标本上。
2. 测量
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结果
显微镜下评估显示，肿瘤为28 mm × 25 mm × 30 mm、中等分化的胰管腺癌，如表3所示。肿瘤存在神经周围侵犯和脉管侵犯，但未累及脾动脉或脾静脉。共检出17枚淋巴结，其中3枚受累（1枚位于上界，2枚位于下界）。远端淋巴结（第8组及肝动脉旁淋巴结）未见转移性恶性肿瘤证据。所有切除切缘均无肿瘤残留：断端切缘>40 mm，后缘切缘为2 mm。肿瘤距脾血管切缘超过40 mm。肿瘤距腹侧表面的最小切缘为1 mm。肿瘤侵犯胃壁肌层，但距吻合钉切缘至少3 mm。根据AJCC/UICC第8版分期系统，肿瘤分期为pT2、N1、M0，II B期。
.......| 横断切缘 | 胰腺最内侧部分，用于分隔胰体与胰颈，手术标本中可通过线性钉合线识别 |
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讨论
对切除标本进行充分的组织病理学评估，对于疾病预后的分层以及指导后续治疗策略至关重要。目前尚缺乏针对胰腺导管腺癌（PDAC）行远端胰腺切除术后标本评估的标准化方案。这可能导致所报道的组织病理学结果存在较大差异14。不同医疗中心在定义和实践上的差异限制了研究之间的可比性15。此外，R1切除（肿瘤距切缘 <1 mm）的发生率在16%至85%之间不等15。R1率的差异与组织取材范围的不同、显微镜下评估方法的差异，以及国际上对R1定义尚未达成共识有关8,16。
本方案为胰腺导管腺癌（PDAC）远端胰腺切除标本的宏观评估提供了标准化操作流程。该流程包括通过外科医生标记的后切缘缝线以及使用不同颜色来改进标本的定位，以区分相关切缘，包括附加器官的切缘。
根据AJCC/UICC .......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
我们感谢 Joana Ribeiro 对标本的拍摄工作。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 甲醛 | Genta | BFNC50 | |
| 手套 | Healthline | FTG182、FTG183、FTG184（根据尺寸） | |
| 刀柄 | Swann Morton | ||
| 刀片 | Swann Morton | FSF440 | |
| 天平 | Ohaus | ||
| 长刀 | Cellpath | KMY811 | |
| 尺子 | Solmedia | RUL003 | |
| 剪刀 | Weiss | FGP8939 |
参考文献
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16
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