对重症插管患者实施俯卧位的教育视频演示

摘要

对患有重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的危重患者实施俯卧位通气是一项复杂但有益的操作。出色的沟通能力、团队协作以及多学科合作对于保障患者和医护人员的安全至关重要。在对带有气管插管、引流管和血管通路装置的机械通气患者进行俯卧位操作时，应采用标准化操作流程。

摘要

在2019冠状病毒病（COVID-19）大流行初期，有报道称俯卧位对患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并接受机械通气的COVID-19患者有益。然而，一些中小型和大型医院的医护人员对此项干预措施的经验有限。部分医院曾组建了专门的翻转体位团队；但随着医疗机构开始出现人员短缺，这些团队难以持续运作，因此需要由专业程度较低的工作人员学习如何安全地为患者实施俯卧位。

俯卧位操作是一项高风险操作，缺乏标准化流程可能导致医护人员困惑以及患者不良结局，包括意外气管插管（ET）脱落、血管通路移位和皮肤破损。鉴于病情危重且患者数量较多，将复杂操作转化为书面政策可能无法完全奏效。重症监护护士、呼吸治疗师、物理治疗师、伤口护士、执业护士、医师助理和内科医生均需做好准备，以安全地为病情危重的 COVID-19 患者实施该操作。

沟通、团队合作以及多学科协作对于避免并发症至关重要。在操作过程中，必须实施干预措施以防止导管和血管通路移位、皮肤破损以及臂丛神经和软组织损伤。将患者重新置于俯卧位，以及将其恢复至仰卧位，均应作为全面俯卧位管理计划的组成部分。

引言

在过去五十年中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的治疗已取得显著进展。Menk 等人综述了针对这一炎症过程的通气管理、药物治疗以及通气辅助措施的治疗标准¹。个体化的通气压力与容量限制、使用呼气末正压（PEEP）改善氧合和促进肺复张，以及开展自主呼吸试验以尽量减少膈肌萎缩，是当前治疗的核心措施，并仍在不断发展完善¹。Villar 等人在一项多中心随机对照试验中发现，对中重度 ARDS 患者早期给予地塞米松治疗可缩短机械通气时间并降低总体死亡率²。其他多中心随机临床试验，如 RECOVERY 和 CoDex 研究，也探讨了地塞米松在 COVID-19 相关 ARDS 患者中的应用，结果表明，在标准治疗基础上，对患有 COVID-19 且合并中重度 ARDS 的患者早期使用地塞米松，可缩短机械通气时间，并降低第28天的死亡率^3,4。

俯卧位通气作为中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的一种有效通气辅助措施，并非新的干预手段。Guerin 等人研究表明，对 ARDS 患者实施俯卧位通气可显著降低 28 天和 90 天死亡率，并提高成功拔管的几率⁵。 然而，将患者置....

方案

1. 步骤：准备

1. 让团队根据患者的血流动力学状态评估其是否适合进行俯卧位。
2. 获取俯卧位的医嘱，该医嘱应明确标注俯卧位的持续小时数。
3. 向患者（若未进行镇静）和/或其重要相关人员解释操作步骤。
   注意：应考虑一天中的时间以及现场工作人员情况，以确定开始俯卧操作的时机。当所在病区/病房有多个患者需要采取俯卧位时，这一点尤为重要。⁸.
4. 确保通知所有潜在参与者该计划，包括放疗技师（RT）。
5. 通过留置的动脉导管获取动脉血气样本用于分析，或 通过 操作前的动脉穿刺⁸.
6. 在开始俯卧位循环之前，将患者转移至减压支撑面¹⁹.
7. 使用滑动板或气垫转移垫以避免护理人员受伤。
8. 若使用饲管，应检查固定装置的完整性，或使用马具式固定以降低脱管风险。
9. 停止管饲。
10. 仔细固定所有血管内导管，若患者在俯卧位时导管接头和管口将接触皮肤，应在这些部位下方的皮肤上放置泡沫敷料。
    注意：如果患者处于隔离状态，在适用且条件允许的情况下，启动可穿戴传感器以进行持续葡萄糖监测。
11. 记录气管插管在嘴唇或牙齿处的长度。拆除头板。
12. 若....

结果

在复习了如何对重症插管患者进行俯卧位操作的分步说明后，重症监护人员能够安全地演示俯卧位操作。建议额外配备护理管理人员，例如临床护理专家、认证伤口护理护士和/或物理治疗师，在关键环节（如固定和调整气管插管、头颈部及手臂体位）提供快速决策支持。经过数次练习后，该操作预计耗时约10至15分钟，至少需要四名医护人员参与，其中包括呼吸治疗师或其他合格的医疗保健提供者，以确保对气管插管的安全管理。

方案验证
关于本技术的有效性，我们回顾了2020年3月10日至2022年2月10日期间，美国纽约州上州一家大型学术性三级医疗中心的电子病历系统和事件报告系统的重症监护室（ICU）数据。在此期间，约有1,100名被诊断为COVID-19相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者入住ICU。其中约17%的患者在ICU住院期间至少接受过一次俯卧位治疗。单例患者接受俯卧位治疗的最多次数为22次。大多数患者每次俯卧位持续16小时；少数例外情况的俯卧位周期更长。以安全性作为验证本方案可行性的替代指标，仅报告了一例空肠造瘘管脱出事件。此外，曾有一次因未遵循本方案、未及时通知.......

讨论

对重症插管患者实施俯卧位护理过程中，最重要的护理环节是准备工作。例如，必须充分考虑并备齐所需物品，包括用于固定气管插管的胶带、用于保护骨突部位的泡沫敷料、额外的心电监护电极、备用床单、枕头和防水垫；这些物品对于确保操作高效以及保障患者安全至关重要。

所需物资的可及性、熟练的医护人员、清晰的双向沟通以及有效的团队协作，对于成功完成该操作并最大程度避免并发症至关重要。必须有一名具备资质的操作者在场，以便在需要时重新插管或重新建立中心血管通路⁸。仔细固定气管导管和中心血管通路导管以及其他任何关键管路，可预防可能导致不良后果的事件。在约185例患者的多次俯卧位治疗过程中，该操作未发生任何意外脱管和中心静脉通路丢失的情况。

应充分考虑使用气垫转运装置、塑料滑单或其他可减少患者移动时摩擦力并降低照护人员损伤风险的方法进行安全的患者搬运⁸。若患者卧于低空气流失床垫或交替压力床垫上，将床垫充气至最大压力有助于照护人员更省力地拖动和翻转患者。对于病态.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	单次患者使用
Mepilex 4x4	Molnlycke Healthcare	294199	裁剪成条状并贴于上唇上方
Mepilex Border Flex 3x3	Molnlycke Healthcare	595200	下颌
Mepilex Border Flex 4x4	Molnlycke Healthcare	595300	面颊（必要时包括前额）
Mepilex Border Flex 6x6	Molnlycke Healthcare	595400	膝盖（必要时包括髂前嵴）
Mepilex Border Sacrum 8x9	Molnlycke Healthcare	282455	骶部