Point-of-Care-Ultraschall von Nieren und Urogenitalen bei Erwachsenen: Bilderfassung

Summary

Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) des Nieren- und Urogenitalsystems (Nieren-GU) kann helfen, nach bestimmten Ursachen für Nierenfunktionsstörungen zu suchen. Trotz seines klinischen Nutzens wird renal-GU POCUS jedoch aufgrund mangelnder Ausbildung der Kliniker nach wie vor zu wenig genutzt. Um diese Lücke zu schließen, wird in diesem Artikel die Aufnahme und Interpretation von Nieren-GU-Bildern beschrieben.

Abstract

Eine Reihe von Erkrankungen, die die Nieren und die Harnblase betreffen, können organbedrohende Komplikationen verursachen, die vermeidbar sind, wenn sie sofort mit diagnostischer Bildgebung diagnostiziert werden. Zu den gängigen bildgebenden Verfahren gehören entweder Computertomographie oder diagnostischer Ultraschall. Traditionell erfordert der Ultraschall des Nieren-Urogenitalsystems Beratungsteams, die aus einem Sonographen für die Bildaufnahme und einem Radiologen für die Bildinterpretation bestehen. In letzter Zeit hat sich der diagnostische Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) jedoch als nützliches Instrument zur Behandlung akuter Nierenschäden am Krankenbett herausgestellt. Studien haben gezeigt, dass Nicht-Radiologen darin geschult werden können, diagnostische POCUS der Nieren und der Blase mit hoher Genauigkeit für eine bestimmte Anzahl wichtiger Erkrankungen durchzuführen. Derzeit wird der diagnostische POCUS des Nieren-Urogenitalsystems in der klinischen Praxis noch zu wenig genutzt. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass die Bildaufnahme für dieses Organsystem den meisten Klinikern in Fachgebieten, die mit akutem Nierenversagen konfrontiert sind, unbekannt ist, einschließlich Primärversorgung, Notfallmedizin, Intensivmedizin, Anästhesiologie, Nephrologie und Urologie. Um diese fachübergreifende Bildungslücke zu schließen, wurde diese narrative Übersichtsarbeit von einer multidisziplinären Gruppe entwickelt, um einen fachunabhängigen Rahmen für die Aufnahme von POCUS-Bildern im Urogenitalbereich der Niere bereitzustellen: Indikationen/Kontraindikationen, Patientenpositionierung, Auswahl des Schallkopfs, Aufnahmesequenz und Einschränkungen der Untersuchung. Schließlich beschreiben wir grundlegende Konzepte der Interpretation von Nieren-Urogenital-Ultraschallbildern, einschließlich wichtiger abnormaler Befunde, die jeder Arzt am Krankenbett, der diese Modalität durchführt, kennen sollte.

Introduction

Akutes Nierenversagen (AKI), das aus einer Vielzahl von Ätiologien resultiert, ist eine häufige medizinische Diagnose, die bei hospitalisierten Patienten festgestellt wird. AKI führt zu einer abrupten Abnahme der Nierenfunktion, die zu einer Ansammlung von extrazellulärer Flüssigkeit, Harnstoff und anderen stickstoffhaltigen Abfallprodukten sowie zu einer Fehlregulation der Elektrolyte führt. Darüber hinaus deutet die Diagnose einer AKI auf schlechtere kurz- und langfristige Ergebnisse hin und ist mit dem Verbrauch größerer Gesundheitsressourcen verbunden¹. Laut dem United States Renal Data System (USRDS) lag die Rate der Krankenhauseinweisungen mit AKI bei den Begünstigten von Medicare Fee-for-Service im Jahr 2020 bei 62 Einweisungen pro 1000 Patientenjahre². Darüber hinaus ergab eine systematische Überprüfung von 154 Studien, die die diagnostischen Kriterien für Nierenerkrankungen zur Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) anwandten, dass bei den 3.585.911 Personen in diesen Studien, hauptsächlich aus Nordamerika, Nordeuropa und Ostasien, die Inzidenz von AKI in verschiedenen stationären Einrichtungen zwischen 20 % und 32 % ^lag3. Im stationären Bereich wird AKI häufig auf der Intensivstation festgestellt und ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden⁴. Point-of-Care-Ultraschallgeräte (POCUS) sind in Umgebungen wie der Intensivstation leicht verfügbar, aber diagnostischer Nieren-GU-Ultraschall wird oft zu wenig genutzt, obwohl er in der Lage ist, mehrere Ätiologien von AKI⁵ schnell zu bewerten.

Im Vergleich zum beratenden Ultraschall, bei dem der Hausarzt eines Patienten einen formalen Ultraschall anordnet, der von einem Radiologen durchgeführt und von einem Radiologen gelesen wird, wird der diagnostische POCUS vom Hausarzt eines Patienten am Point-of-Care durchgeführt und interpretiert⁶. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass Nicht-Radiologen diagnostischen POCUS effektiv und genau für eine Vielzahl von Erkrankungen einsetzen können⁷. Zum Beispiel verglich die prospektive Kohortenstudie 2019 Hospitalist-Operated Compression Ultrasoundography: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) den vom Krankenhausarzt durchgeführten kompressivenenförmigen POCUS für tiefe Venenthrombosen (TVT) mit dem von einem beratenden Techniker/Radiologen durchgeführten vaskulären DVT-Ultraschall. Die Studie zeigte eine ähnliche Genauigkeit des vom Krankenhausarzt durchgeführten POCUS wie der von Technikern/Radiologen durchgeführte beratende Gefäßultraschall mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 96 %⁸. In ähnlicher Weise ergab eine Studie aus dem Jahr 2020, dass Nieren-GU-POCUS, die von Anbietern unterschiedlicher Erfahrung in der Notaufnahme durchgeführt wurden, im Vergleich zu Computertomographie-Scans eine mäßige Genauigkeit (Spezifität von 72 % und Sensitivität von 77 %) bei der Erkennung von Hydronephrose^{aufwiesen 9}. Wichtig ist, dass die vom Primärversorger durchgeführte POCUS im Vergleich zur Bildgebung durch Techniker/Radiologen eine zeitnahere Diagnose und Intervention ermöglicht.

Die Ursachen der AKI können in prärenale (hämodynamisch vermittelte Verletzungen), intrarenale (glomeruläre oder interstitielle Pathologien) und postrenale (urologische Ätiologien, am häufigsten obstruktive Uropathie) unterteilt werden. Vor allem letztere können mit POCUS diagnostiziert werden. Die obstruktive Uropathie hat eine jährliche Inzidenz von 1,7 pro 1000 Menschen und ist schätzungsweise für etwa 10 % der akuten und chronischen Nierenerkrankungen verantwortlich¹⁰. Von der Prostatahyperplasie bis zur Nephrolithiasis gibt es viele Ursachen für Harnwegsobstruktion. Die wichtigste pathologische Manifestation dieser Zustände auf der Ebene der Niere ist die Hydronephrose. Dies lässt sich leicht auf POCUS visualisieren, und eine schnelle Diagnose kann bei der Behandlung akut kranker Patienten mit Nierenversagen entscheidend sein.

Über AKI hinaus bleibt POCUS eine kostengünstige und sichere Modalität zur Beurteilung chronischer Nierenerkrankungen. POCUS kann verwendet werden, um Läsionen zu identifizieren, die auf ein Nierenzellkarzinom hinweisen, da Zysten größer oder gleich 3 cm sichtbar gemacht werden können und Merkmale unterschieden werden können, die als besorgniserregend für Malignität angesehen werden¹¹. POCUS ermöglicht die schnelle Beurteilung der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD), wodurch unnötige Terminplanung von Nierenbiopsien und teure Laborarbeit vermieden werden. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass die ultrasonographische Messung der Nierenlänge das Risiko einer Progression bei früher ADPKD im Vergleich zur Goldstandard-Magnetresonanz-basierten, höhenadjustierten Gesamtnierenvolumenmessung (htTKV) ^{prognostiziert12}.

Während Computertomographie-Scans einen Vorteil bei der Erkennung von Neoplasien, Steinen und Verkalkungen haben, gab es keinen nachgewiesenen Nutzen der Computertomographie gegenüber der Sonographie bei der Diagnose von AKI-Ätiologien¹³. Darüber hinaus können einige Patienten zu krank sein, um ihr Zimmer zu verlassen, was einen Transport zum CT-Scanner oder sogar in die Radiologie ausschließt, wo ein Techniker/Radiologe den beratenden Ultraschall durchführen kann. In diesen Fällen bietet POCUS eine sichere und zuverlässige diagnostische Alternative. Trotzdem ist der diagnostische Nieren-GU-POCUS nach wie vor ein zu wenig genutztes Instrument, was wahrscheinlich auf einen Mangel an Schulungen bei den Klinikern an vorderster Front zurückzuführen^{ist 14}. Um diese Wissenslücke zu schließen, bringt diese Übersichtsarbeit die Expertise mehrerer Fachrichtungen (Krankenhausmedizin, Intensivmedizin, Anästhesiologie und Nephrologie) zusammen, um ein evidenzbasiertes Nieren-GU POCUS-Bilderfassungsprotokoll vorzuschlagen, das Indikationen/Kontraindikationen, Patientenpositionierung, Auswahl des Schallkopfs, Aufnahmesequenz und Untersuchungseinschränkungen umfasst. Schließlich beschreiben wir grundlegende Konzepte bei der Interpretation von Nieren-GU-Ultraschallbildern, einschließlich wichtiger abnormaler Befunde, die jeder Arzt am Krankenbett, der diese Modalität durchführt, kennen sollte.

Protocol

Alle Verfahren, die in dieser Studie mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen Forschungsausschusses des Duke University Health System sowie der Helsinki-Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Die eingeschlossenen Bilder wurden an den Autoren selbst für normale Bilder und als Teil routinemäßiger pädagogischer Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, die zu Lehrzwecken für positive Bilder durchgeführt wurden, mit vorheriger Zustimmung gemäß den institutionellen Standards. Die Patienten wurden auf der Grundlage der folgenden Kriterien eingeschlossen: jeder Patient mit akuter Nierenschädigung, verminderter Harnausscheidung oder einem anderen Grund für den Verdacht auf eine abnormale Nierenfunktion. Zu den Ausschlusskriterien gehörten Patienten mit offenem Abdomen. Schmerzen sind eine relative Kontraindikation für Ultraschalluntersuchungen, insbesondere wenn die Schmerzen so stark sind, dass sie eine Sondenplatzierung verbieten (z. B. intraabdominale Hypertonie). Die verwendeten Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

Terminologie: Die drei Ebenen des Körpers werden als koronal, sagittal und transversal bezeichnet
Dies kann verwirrend sein, da der letztere Begriff ("transversal") auch verwendet werden kann, um sich auf die kurze Achse eines einzelnen Organs zu beziehen, neben der Verwendung des Begriffs "longitudinal", um sich auf die lange Achse des Organs zu beziehen. Um Verwirrung zu vermeiden, werden in diesem Protokoll ausschließlich die Begriffe koronalig, sagittal und quer verwendet, um sich auf Ebenen im menschlichen Körper zu beziehen, und es wird die Langachse und die Kurzachse verwendet, um sich auf die Ebenen der Niere zu beziehen. Da die dynamische Form der Blase verhindert, dass sie eine dauerhafte Lang- oder Kurzachse hat, werden die beiden Ansichten der Blase nur danach benannt, welche von zwei Ansichten zur Körperebene die Ansicht ausrichten: sagittal oder transversal.

1. Auswahl des Wandlers

1. Wählen Sie einen Niederfrequenz-Wandler: Vorzugsweise sollte dies der krummlinige Wandler (2-5 MHz) sein. Wenn kein krummliniger Wandler verfügbar ist, kann ein Sektorarray (auch bekannt als "Phased Array"; 1-5 MHz) als Ersatz dienen.
   HINWEIS: Der krummlinige Schallkopf ist die beste Wahl für die Visualisierung der Niere aus einer einzigen Ansicht, da seine Grundfläche ein großes Sichtfeld erzeugt und seine niederfrequenten piezoelektrischen Kristalle ein tiefes Eindringen in den Körper ermöglichen. Die krummlinige Sonde kann jedoch schwierig zu bedienen sein, wenn man die Nieren durch die Rippen betrachtet.

2. Maschineneinstellungen

1. Stellen Sie die Tiefe so ein, dass die Niere im mittleren Drittel des Ultraschallbildschirms erscheint (die typische Einstellung liegt zwischen 16 cm und 20 cm).
2. Stellen Sie die Verstärkung so ein, dass die Nierenmarkpyramiden reflexionsarm (schwarz), der Nierensinuskomplex echofrei (hell) erscheint und die Nierenrinde zwischen diesen Extremen zu liegen scheint.

3. Modus und Presets

1. Wählen Sie den zweidimensionalen (2D) Modus, der auch als Helligkeitsmodus (B-Modus) bezeichnet wird. Hierbei handelt es sich um einen 2-dimensionalen Graustufen-Ultraschallmodus.
2. Nachdem Sie den 2D-Modus aktiviert haben, wählen Sie die Bauchvoreinstellung aus.

4. Positionierung des Patienten

1. Positionieren Sie den Patienten für den größten Teil der Untersuchung in Rückenlage.
   HINWEIS: Bei der Bildgebung der rechten Niere kann es notwendig werden, den Patienten in der linken seitlichen Liegeposition neu zu positionieren, um eine bessere Visualisierung der rechten Niere zu ermöglichen. Bei der Bildgebung der linken Niere kann es notwendig werden, den Patienten in die rechte seitliche Liegeposition zu bringen, um die linke Niere besser sichtbar zu machen.
2. Legen Sie vor dem Scannen die untere Brust und den Bauch des Patienten frei.
3. Positionieren Sie das Ultraschallgerät so, dass die dominante Hand des Sonographen die Ultraschallsonde halten kann. Dies ermöglicht eine feinere Manipulation der Ultraschallsonde und gibt die nicht dominante Hand für die Bedienung des Ultraschallgeräts frei.
   HINWEIS: Rechtshänder Sonographen sollten sich mit dem Patienten auf der rechten Seite positionieren und umgekehrt.

5. Bildgebung der richtigen Niere

1. Anwendung des Gels
   1. Tragen Sie das Gel direkt auf die Ultraschallsonde auf, um die Scaneffizienz zu maximieren, bevor Sie jedes Bild aufnehmen.
2. Blick auf die Korona
   1. Platzieren Sie die Sonde auf der rechten Flanke, entlang der Mittelachsellinie,^5.-7^{. Interkostalraum} , der Indikator zeigt nach kranial (Abbildung 1).
   2. Passen Sie die Sondenposition an (Schieben nach oben/unten, Anwinkeln nach vorne/hinten), bis die rechte Niere in ihrer maximalen Längsausdehnung zu sehen ist (siehe Abbildung 2).
   3. Fächern Sie sich von anterior nach posterior auf, um nach Hydronephrose und anderen groben Anomalien zu suchen (Video 1).
   4. Aufnahme von Cine-Clips: Bei Geräten, die für die retrospektive Bildaufnahme konfiguriert sind, klicken Sie auf "Vor Schritt 5.2.4 erfassen". Bei Computern, die für die prospektive Bildaufnahme konfiguriert sind, klicken Sie nach Schritt 5.2.4 auf Erfassen .
3. Messung des Durchmessers der Niere in Längsachse
   1. Zentrieren Sie die Niere im Bild, klicken Sie auf Einfrieren und messen Sie die Höhe der Niere (Abbildung 3).
   2. Klicken Sie auf Speichern (oder die entsprechende Schaltfläche).
4. Queransicht
   1. Drehen Sie die Sonde nach der Zentrierung auf die rechte Niere um 90 Grad im Uhrzeigersinn, bis der Sondenmarker nach vorne zeigt und die Niere in der Queransicht sichtbar wird (Abbildung 4).
   2. Passen Sie die Sondenposition an (Schieben nach oben/unten, Winkel nach vorne/hinten), bis die rechte Niere in ihrer maximalen Größe in dieser Querebene zu sehen ist (Abbildung 5).
   3. Fächern Sie kranial bis kaudal durch, um nach Hydronephrose und anderen groben Anomalien zu suchen (Video 2). Wiederholen Sie den Schritt.

6. Bildgebung der linken Niere

1. Wiederholen Sie die Schritte 5.1-5.3 für die linke Niere.

7. Darstellung der Blase

1. Anwendung des Gels: Schritt 5.1.1 wiederholen.
2. Queransicht
   1. Sondenposition: Positionieren Sie die Sonde direkt kranial zur Schambeinsymphyse, wobei der Sondenindikator auf die rechte Seite des Patienten zeigt (Abbildung 6).
   2. Winkeln Sie den Ultraschallstrahl kaudal in das Becken ein, bis die Blase in ihrer maximalen Größe sichtbar ist.
   3. Bildoptimierung
      1. Passen Sie die Tiefe an, bis die Blase im mittleren Drittel des Bildschirms sichtbar ist.
      2. Passen Sie die Verstärkung an, bis das Blasenlumen stark reflexionsarm (schwarz) ist und die Gewebeebene direkt hinter der Blase leicht echoarm (hell) ist.
   4. Aufnahme von Cine-Clips
      1. Fächern Sie die Blase von kranial nach kaudal auf, um die gesamte Struktur sichtbar zu machen. Wiederholen Sie Schritt 5.2.3.
   5. Messungen der Querabmessungen der Blase
      1. Zentrieren Sie die Ansicht auf die maximale Dimension der Blase, klicken Sie auf Einfrieren und messen Sie den anterior-posterioren und lateralen bis medialen Durchmesser der Blase (Abbildung 7, linkes Bild).
      2. Klicken Sie auf Speichern (oder die entsprechende Schaltfläche).
3. Sagittale Ansicht
   1. Unter Beibehaltung der Queransicht zentrieren Sie die Ansicht auf die Blase und drehen Sie die Sonde um 90 Grad im Uhrzeigersinn, bis der Sondenmarker kranial zeigt und die Niere in der Sagittalebene sichtbar wird (Abbildung 8).
   2. Aufnahme von Cine-Clips
      1. Fächern Sie die Blase von einer Seite zur anderen auf, um die gesamte Struktur zu visualisieren. Wiederholen Sie Schritt 5.2.3.
   3. Messungen der Querabmessungen der Blase
      1. Zentrieren Sie die Ansicht auf die maximale Dimension der Blase, klicken Sie auf Einfrieren und messen Sie den Durchmesser von Schädel zu Schwanz der Blase (Abbildung 7, rechtes Bild).
      2. Klicken Sie auf Speichern (oder die entsprechende Schaltfläche).

Results

Sonographisch normale Untersuchung

Normaler Nierenultraschall
Die Echogenität der Nierenkapsel und die begrenzte anatomische Variabilität (mit Ausnahme der gelegentlichen Beckenniere oder der noch selteneren Hufeisenniere) ermöglichen eine einfache Identifizierung der Nieren mit POCUS am Krankenbett. Die Nieren haben ein typisches bohnenförmiges Aussehen und messen durchschnittlich 9-13 cm, obwohl die Größe je nach Größe und Gewicht des Patienten variiert (Abbildung 2, Video 1). Die äußere Rinde ist typischerweise echoarm im Verhältnis zur angrenzenden Milz und Leber. Im Inneren des Kortex befindet sich das Nierenmark, das aus reflexionsarmen Pyramiden besteht, deren kortikales Gewebe sich in die Medulla erstreckt und die Pyramiden trennt. Die Nierenhöhle besteht aus dem Nierenbecken, dem Sammelsystem, dem Nasennebenhöhlenfett, den Gefäßen und den Lymphgefäßen. Das Nasennebenhöhlenfett trägt zum echoarmen Erscheinungsbild dieser Region der Niere bei (Abbildung 9). Die Quer- oder Kurzachse der Niere, wie sie durch Drehen der Sonde um 90 Grad gesehen wird, ist dadurch gekennzeichnet, dass der mittlere Teil der Niere als C-förmiges Muster mit der Lokalisation der Nierengefäße und des Harnleiters erscheint (Abbildung 5, Abbildung 10 und Video 2, Video 3 und Video 4).

Ultraschall der normalen Blase
Wann immer möglich, sollte die Blase sowohl in der transversalen als auch in der sagittalen Ebene sichtbar gemacht werden. Die Queransicht wird mit dem Sondenindikator in Richtung der rechten Seite des Patienten aufgenommen und zeigt die Blase in der Regel in einem kreisförmigen Querschnitt (Abbildung 7, links). Die sagittale Blasenansicht wird mit dem Sondenindikator nach kranial gerichtet aufgenommen und zeigt die Blase normalerweise als unregelmäßige Struktur mit einem breiten Teil kaudal und einem schmalen Teil kranial (Abbildung 7, rechts). Wenn sich die Blase ausdehnt, zeigt die sagittale Ansicht tendenziell eine Blasenform, die zunehmend kreisförmig/eiförmig ist.

Wichtige abnormale Befunde

Wichtige abnormale Nierenbefunde
Die Identifizierung von Nierenanomalien mit Ultraschall am Krankenbett kann entscheidende Hinweise auf die Pathologie eines Patienten und die Ursachen der Nierenfunktionsstörung liefern. Die Beurteilung der Nierengröße, des Vorhandenseins und des Grades der Hydronephrose sowie die Identifizierung von Steinen, Zysten und Massen sind die vorherrschenden Ziele des Ultraschalls am Krankenbett.

Beurteilung der Nierengröße
Die Messung der Nierenlänge kann helfen, AKI von chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder akuter bis chronischer Nierenschädigung zu unterscheiden, da erwartet wird, dass die Nierengröße mit abnehmender Nierenfunktion abnimmt¹⁵. Die normale Nierengröße beträgt 9-13 cm in ihrer längsten Dimension, 3-7 cm breit (in der koronalen Ebene) und 3-6 cm dick (in der Querebene)¹⁶. Da die Nierengröße innerhalb der erwachsenen Bevölkerung variiert, können Größenunterschiede zwischen der linken und der rechten Niere auf eine unterschiedliche Nierenfunktion zwischen ihnen hindeuten. Es ist auch bekannt, dass die Nierenrinde im Rahmen der CKD von ihrer normalen Dicke von 7-10 mm abnimmt und echogener wird¹⁷ (Video 5). Bestimmte Nierenerkrankungen können auch mit einer Zunahme der Nierengröße verbunden sein. Entzündungszustände (wie AIN oder Glomerulonephritis) und infiltrative Prozesse können mit einer Zunahme der Nierengröße verbunden sein.

Hydronephrose
Ein obstruktiver Prozess, der zu einem erweiterten Nierenbecken und Kelch führt, wird als Hydronephrose bezeichnet. Im Gegensatz dazu wird der Begriff Pelvikaliektase verwendet, wenn das Nierenbecken und die Blütenkelche ohne Anzeichen einer Obstruktion erweitert werden. POCUS wird häufig verwendet, um Hydronephrose als Indikator für eine Obstruktion zu beurteilen. Die Obstruktion kann auf einen Stein distal der Niere zurückzuführen sein, wie z. B. den ureterololischen Übergang, den Harnleiter oder den ureterovesikalen Übergang. Darüber hinaus kann eine Blasenmasse, die einen Harnleiterübergang oder eine Harnröhrenöffnung (Abbildung 11) verstopft, eine Prostatamasse oder eine Hypertrophie zu Hydronephrose führen. Schließlich ist die extrinsische Kompression durch eine Masse oder Lymphadenopathie eine weitere mögliche Ursache. Die Hydronephrose der Nieren hat, unabhängig von der Ursache, ein ähnliches ultrasonographisches Erscheinungsbild. Man sollte jedoch darauf achten, ob die Hydronephrose einseitig oder beidseitig ist, da dies bestimmte Diagnosen stützt oder widerlegt.

Wie oben erwähnt, enthält das normale Nierenparenchym Fett, was ihm ein hyperechoarmes Aussehen verleiht. Die verstopften Harnwege führen zu einem aufgeblähten Sammelsystem, das das ultrasonographische Erscheinungsbild der Niere von echoarm zu echoarm und manchmal reflexionsfrei verändert. Mit zunehmendem Schweregrad der Hydronephrose wird das Erscheinungsbild reflexionsarmer und erstreckt sich proximal bis zur Nierenrinde. Hydronephrose wird entweder als leicht, mittelschwer oder schwer eingestuft. Die milde Hydronephrose ist gekennzeichnet durch eine Erweiterung des Nierenbeckens und der Blütenkelche (Abbildung 12A, Video 6). Mit fortschreitender Hydronephrose flachen sich die Spitzen der Nierenpyramiden ab und werden aufgrund des zunehmenden Urinvolumens und -drucks konkav (Abbildung 12B, C, Video 7). Bei schwerer Hydronephrose werden das Nierenbecken und die Kelche weiter erweitert, während die Hirnrinde dünner wird, was zu einem häufig beschriebenen Bärenkrallenbild führt (Abbildung 12D und Abbildung 13, Video 8). Darüber hinaus ist ein wichtiges falsch positives Ergebnis für Hydronephrose eine häufige normale Variante, die als extrarenale Becken bezeichnet wird¹⁸. Dies beschreibt den Befund eines Nierenbeckens, das sich außerhalb der Niere selbst befindet und bei bis zu 10 % der Bevölkerung vorhanden sein kann¹⁸. Bei einem extrarenalen Becken sind die Blütenkelche aufgrund ihrer Dilatation sonographisch nicht sichtbar, im Gegensatz zu den gut sichtbaren Kelchen bei Hydronephrose (Abbildung 14, Video 9).

Nierenzysten
Nierenzysten, sowohl sporadisch als auch vererbt, werden häufig auf POCUS gesehen und als einfach oder komplex charakterisiert. Einfache Zysten werden als runde oder ovale, gut definierte, dünnwandige Strukturen beobachtet, die eine akustische Verstärkung an der distalen Wand aufweisen (erhöhte Echogenität, die auf erhöhte Echos zurückzuführen ist). Die CT-Bildgebung (Abbildung 15, Video 10, Video 11) verwendet die bosniakischen Kriterien für die Klassifizierung von Zysten. Obwohl die Validierung der bosniakischen Kriterien in der Ultraschallbildgebung nicht so umfangreich ist, werden sie häufig verwendet, um Patienten in zwei Gruppen einzuteilen: diejenigen, die eine Nachsorgebildgebung benötigen, und diejenigen, die dies nicht tun. Jede Zyste, die die folgenden Kriterien nicht erfüllt: oval/kreisförmig, mit einer dünnen Wand ohne Septationen und ohne posteriore akustische Verstärkung an der hinteren Wand, sollte einer weiteren bildgebenden Untersuchung unterzogen^{werden 19-22}. Werden mehrere Zysten beidseitig beobachtet, sollte die Möglichkeit einer polyzystischen Nierenerkrankung oder einer erworbenen zystischen Nierenerkrankung in Betracht gezogen^{werden 23}.

Nieren-Massen
Wie oben erwähnt, sollten Anomalien, die im Nierenultraschall beobachtet werden und nicht mit einer einfachen Zyste übereinstimmen, einer weiteren röntgenologischen Untersuchung unterzogen werden. Die vorherrschende Malignität ist das Nierenzellkarzinom, das sich durch eine teilweise zystische Masse mit heterogenen Merkmalen auszeichnet (Abbildung 16, Video 12 und Video 13). Gutartige Nierenmassen sind am häufigsten Angiomyolipome und Onkozytome²⁴.

Wichtige auffällige Blasenbefunde
Bei der Beurteilung von Oligurie/Anurie und/oder AKI können Blasen- und Nieren-POCUS helfen, die Differentialdiagnose einzugrenzen (Abbildung 17). Der erste Schritt, der im Algorithmus skizziert ist, besteht darin, festzustellen, ob der Patient einen invasiven Verweilkatheter (Foley) hat. Liegt ein Foley-Katheter vor, wird bei der anschließenden Untersuchung nach dem Katheterballon in der Blase gesucht. Wenn der Ballon nicht sichtbar ist, deutet dies auf eine Fehlplatzierung des Katheters hin (z. B. befindet sich die Katheterspitze in der Harnröhre). Wenn der Katheterballon sichtbar ist, aber die Blase aufgebläht ist (Abbildung 18), ist eine Obstruktion wahrscheinlich. Wenn die Blase klein/dekomprimiert ist (Abbildung 19), deutet dies entweder auf eine vollständige Harnleiterobstruktion, eine prärenale/intrinsische Nierenerkrankung oder eine einseitige Obstruktion bei Patienten mit einer solitären Niere hin. Zur Unterscheidung ist der Nierenultraschall entscheidend; Die Hydronephrose erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Harnleiterobstruktion erheblich, während ihr Fehlen dagegen spricht. Beachten Sie, dass dieser Algorithmus eher als Heuristik als als endgültiges Diagnoseinstrument dient, da einige Fälle von geringer Urinausscheidung und AKI nebeneinander existieren können, wie z. B. ein Patient mit chronischer Hydronephrose, der eine akute prärenale/intrinsische Nierenerkrankung entwickelt.

In Anlehnung an den Algorithmus in Abbildung 17 beginnt das sonographische Screening auf geringe Urinausscheidung und/oder AKI mit der qualitativen oder quantitativen Bewertung der Blasengröße, wenn dem Patienten ein Verweilkatheter fehlt. Eine stark aufgeblähte Blase (Abbildung 20) deutet auf mögliche Ursachen hin, wie z. B. eine Obstruktion des Blasenauslasses (z. B. gutartige Prostatahyperplasie) oder eine ineffektive Aktivität des Detrusormuskels (z. B. Spinal- oder Epiduralanästhesie). In Fällen, in denen die Blase klein/dekomprimiert ist, spiegelt die Differentialdiagnose die eines Harnverweilkatheters mit einer kleinen/dekomprimierten Blase wider – entweder (1) eine vollständige Harnleiterobstruktion oder (2) eine prärenale oder intrinsische Nierenerkrankung. Um zwischen diesen Möglichkeiten zu unterscheiden, ist eine Untersuchung der Nieren des Patienten auf Anzeichen einer Hydronephrose, wie bereits beschrieben, unerlässlich.

Bei der Beurteilung der Blase auf Faktoren, die zu einer geringen Urinausscheidung beitragen, ist es gelegentlich möglich, Echodichten innerhalb des Blasenlumens zu beobachten. Zum Beispiel zeigt Abbildung 11 (siehe auch Video 14) eine Blase mit einer beträchtlichen, unregelmäßigen Echodichte, die als eine Kombination aus einem Blasentumor und Blutgerinnseln bestimmt wird. In der Praxis stellt der Einsatz von Ultraschall eine Herausforderung dar, wenn es darum geht, zwischen Massen und Blutgerinnseln in der Blase zu unterscheiden. Beide Befunde gelten jedoch als grob abnormal und erfordern eine weitere Bildgebung und/oder Rücksprache mit der Urologie, um eine Anleitung zur Langzeitpflege zu erhalten.

Abbildung 1: Krummlinige Sonde zur mittleren Achsellinie auf der rechten Seite zur Darstellung der rechten Niere in der Längsansicht. Der Sondenmarker zeigt auf den Kopf des Patienten und ist daher auf dem Bild nicht sichtbar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Längsansicht einer normal funktionierenden rechten Niere. Zu sehen sind der Schädel zur rechten Niere, die Leber und das Zwerchfell. Medial zur Niere sind die einzelnen Wirbel zu sehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Längsschnittansichten der rechten bzw. linken Niere. Die Nieren messen jeweils etwas mehr als 10 cm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Krummlinige Sonde zur mittleren Achsellinie auf der rechten Seite, um die rechte Niere in der Kurzachsenansicht zu visualisieren. Der Sondenmarker zeigt nach hinten und ist daher im Bild nicht sichtbar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Kurzachsenansicht einer normal erscheinenden Niere. Beachten Sie den Rippenschatten rechts von der Niere. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Krummlinige Sonde zum suprapubischen Bereich zur Darstellung der Blase in Querausrichtung. Der Sondenmarker zeigt nach rechts des Patienten und ist daher auf dem Bild nicht sichtbar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: Quer- (linkes Bild) und sagittales (rechtes Bild) Ansichten einer grobnormal normalen Blase. Die drei Durchmesser dieser Blase wurden mit 9,2 cm (lateral-medial), 6,1 cm (anterior-to-posterior) und 4,7 cm (kranial-to-caudal) gemessen. Gibt man diese drei Durchmesser und einen Korrekturfaktor für die dreieckige Blase von 0,69 ein (Protokollschritt 7.3.3.1), erhält man folgende Schätzung für das Blasenvolumen = 0,69 * 9,2 cm * 6,1 cm * 4,7 cm = 182 cm³ (mL). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 8: Krummlinige Sonde zum suprapubischen Bereich zur Darstellung der Blase in sagittaler Orientierung. Der Sondenmarker zeigt auf den Kopf des Patienten und ist daher auf dem Bild nicht deutlich sichtbar. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 9: Die Nierenrinde wird typischerweise als echoarm für die Leber angesehen (unmarkiert, oberhalb der Niere). Das Nierenmark ist distal der Rinde sichtbar und weist sichtbare Nierenpyramiden auf. Das Sammelsystem wird aufgrund des Nierensinusfetts als echoarme Struktur angesehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 10: Kurzachsansicht der Niere. Das Bild zeigt hohle Strukturen in der Mitte (linkes Bild). Der Farbdoppler bestätigt, dass diese Strukturen das Nierengefäßsystem darstellen (rechtes Bild). Blau steht für die Strömung weg von der Sonde, und Rot steht für die Strömung in Richtung der Sonde (erinnert durch die Eselsbrücke "BART"; Blau weg, Rot zu). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 11: Queransicht der Blase. Unmarkierte (linkes Bild) und beschriftete (rechtes Bild) Queransicht der Blase, die eine große, unregelmäßige Echodichte innerhalb des Blasenlumens zeigt, die sich als eine Kombination aus Tumor- und Blutgerinnseln herausstellte (siehe auch Video 14). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 12: Hydronephrose in unterschiedlichem Ausmaß. (A) zeigt eine leichte Hydronephrose, (B,C) eine moderate Hydronephrose und (D) eine schwere Hydronephrose. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 13: Koronale Ansicht der rechten Niere mit schwerer Hydronephrose. Unmarkierte (linkes Bild) und markierte (rechtes Bild) koronale Ansicht der rechten Niere mit schwerer Hydronephrose, definiert durch Dilatation der großen und kleinen Kelche und kortikale Ausdünnung (siehe auch Video 8). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 14: Sonographische Befunde in der rechten Niere. Unmarkierte (oben links, A) und beschriftete (oben rechts, B) Ansichten der rechten Niere, die den sonographischen Befund eines extrarenalen Beckens zeigen (gelbes Sternchen). Das extranierenale Becken ist eine normale Variante, die bei bis zu 10 % der Bevölkerung vorkommt und bei der das Nierenbecken außerhalb der Niere liegt. Das extrarenale Becken kann eine Hydronephrose nachahmen, mit der Ausnahme, dass bei der Hydronephrose die Kelche sichtbar und erweitert sind, während die Kelche im extrarenalen Becken normal groß und daher nicht sichtbar sind. Zur Veranschaulichung ist in den unteren Feldern ein CT-Scan desselben Patienten zu sehen (unbeschriftet in C und beschriftet in D, mit beidseitig sichtbarem extranierendem Becken (gelbes Sternchen in D) (siehe auch Video 9). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 15: Vorhandensein einer Nierenzyste in der rechten Niere. Auf der Längsachse ist ein unbeschriftetes Bild (linkes Bild) einer einfachen Nierenzyste in der Mitte der rechten Niere zu sehen. Unmarkiertes Bild (rechtes Bild) einer größeren einfachen Nierenzyste im unteren Pol der rechten Niere. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 16: Koronale Ansicht der rechten Niere mit einer Nierenmasse. Unmarkierte (linkes Bild) und markierte (rechtes Bild) koronale Ansicht der rechten Niere mit einer Nierenmasse (*), die aus der Nierenrinde entspringt und die erwartete normale ovale Form, die in dieser Ansicht typischerweise zu sehen ist, gestört hat (siehe Video 13). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 17: Ein Algorithmus, der zeigt, wie der kombinierte Blasen- und Nierenultraschall verwendet werden kann, um die Differentialdiagnose von Oligurie/Anurie einzugrenzen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 18: Beschriftete (linkes Bild) und beschriftetes (rechtes Bild) Queransicht einer aufgeblähten Blase mit sichtbarem Foley-Ballon im Inneren. In Verbindung mit einer geringen Urinausscheidung verengt dieser Befund die Differentialdiagnose von Oligurie/Anurie auf einen verstopften Foley-Katheter (siehe Abbildung 17). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 19: Beschriftete (linkes Bild) und beschriftetes (rechtes Bild) Queransicht einer leeren Blase mit einem darin sichtbaren Foley-Ballon. In Verbindung mit einer geringen Urinausscheidung verengt dieser Befund die Differentialdiagnose von Oligurie/Anurie auf (1) Harnleiterobstruktion, (2) intrinsische Niere oder (3) pränale Erkrankung (siehe Abbildung 17). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 20: Queransicht (linkes Bild) und sagittale Ansicht (rechtes Bild) einer Blase ohne Foley-Ballon im Inneren und sichtbarer grober Blasendehnung. Das Volumen des Urins in der Blase kann mit der Methode quantifiziert werden, die im Abschnitt "Diskussion" dieses Artikels beschrieben wurde. Nach der Wahl eines Korrekturfaktors von 0,81 für eine ellipsoide Blase ist das geschätzte Blasenvolumen in diesem Fall = 0,81 x Durchmesser1 x Durchmesser2 x Durchmesser3 = 0,81 * 10 cm * 12 cm * 13 cm = 1.263 ml +/- 13 %. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 21: Unbeschriftete (linkes Bild) und beschriftete (rechtes Bild) Bilder von freier Peritonealflüssigkeit (in diesem Fall Aszites). Diese sind in der Beckenqueransicht posterior der Blase zu sehen (siehe auch Video 15). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Video 1: Auf lange Sicht durch die rechte Niere fächeln. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 2: Fächern durch die rechte Niere in der Kurzansicht. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 3: Nierengefäße, die aus der Aorta kommen. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 4: Nierengefäße mit Farbdoppler. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 5: Niere in der Langzeitperspektive mit chronischer medizinischer Nierenerkrankung. Beachten Sie die geringe Größe der Niere. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 6: Die rechte Niere in der koronalen Ebene mit leichter Hydronephrose. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 7: Die rechte Niere in der koronalen Ebene mit mäßiger Hydronephrose, definiert durch Dilatation der großen und kleinen Kelche, aber ohne kortikale Ausdünnung. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 8: Die rechte Niere in der koronalen Ebene mit schwerer Hydronephrose, definiert durch Dilatation der großen und kleinen Kelche und kortikale Ausdünnung. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 9: Die rechte Niere bei einem Patienten mit beidseitigem extranierendem Becken. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 10: Die rechte Niere in der Längsansicht mit einer einfachen Zyste in der Mitte. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 11: Die rechte Niere in der Längsansicht mit einer größeren, einfach erscheinenden Zyste im unteren Pol der Niere. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 12: Die rechte Niere in der Längsansicht mit einer Masse in der Mitte. Beachten Sie, dass es nicht so echoarm ist wie die zuvor gezeigten Zysten (Video 11). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 13: Die rechte Niere in der koronalen Ebene zeigt eine Nierenmasse, die aus der Nierenrinde aufsteigt und die erwartete normale ovale Form gestört hat, die typischerweise in dieser Ansicht zu sehen ist. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 14: Die Blase in einer Queransicht mit einer großen, unregelmäßigen Echodichte innerhalb des Blasenlumens, die sich als eine Kombination aus Tumor- und Blutgerinnseln herausstellte. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 15: Beckenqueransicht mit freier Peritonealflüssigkeit (in diesem Fall Aszites) hinter der Blase. Siehe auch Abbildung 21 für ein beschriftetes Standbild dieses Videos. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Discussion

AKI manifestiert sich häufig bei schwerkranken Krankenhauspatienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, und erhöht das Mortalitätsrisiko. Um die oben beschriebenen Schritte kompetent auszuführen und normale von pathologischen Befunden zu unterscheiden, ist ein umfassendes Verständnis der normalen Anatomie und des sonographischen Erscheinungsbildes sowie die genaue Einhaltung der spezifischen Schritte des Protokolls unerlässlich.

Kritische Anatomie/Schritte im Protokoll
Niere- Die Nieren sind retroperitoneale Organe, die in einer schrägen koronalen Ebene im Körper liegen und für eine genaue Bildgebung einen schrägen Sitz des Schallkopfs erfordern. Um die Visualisierung der linken und rechten Niere zu erleichtern, können die Milz bzw. die Leber von Ärzten als akustische Fenster verwendet werden. Darüber hinaus neigt die linke Niere dazu, in einer eher kranialen und hinteren Position zu liegen, während die rechte Niere eher kaudal und lateral ist. Ansichten der echten Lang- und Kurzachsen sind für eine präzise Messung unerlässlich. Darüber hinaus ist das Auffächern oder Kippen durch lange und kurze Achsen entscheidend für die vollständige Beurteilung von Hydronephrose, Zysten, Atrophie und Nephrolithiasis¹⁶.

Blase - Die Blase ist eine flüssigkeitsgefüllte Struktur mit einer sehr variablen Form, abhängig vom Volumen ihres Inhalts zu einem bestimmten Zeitpunkt und den angrenzenden anatomischen Strukturen. Zum Vergleich: Die erwachsene Blase hat eine Kapazität von 400-600 ml, beginnt bei etwa 150 ml einen Drang zum Vermeiden zu signalisieren und aktiviert bei etwa 300 ml Spannungsrezeptoren, woraufhin ein Sättigungsgefühl erwartet wird²⁵. Angesichts der komplexen und dynamischen Form der Blase ist es ratsam, dieses Organ sowohl in der Quer- als auch in der Sagittalebene zu visualisieren, um das vorhandene Urinvolumen am genauesten abzuschätzen. Das Volumen erhält man, indem man den Durchmesser in allen drei Dimensionen mit einem Korrekturfaktor für die Form multipliziert. Eine quaderförmige Blase wäre einem Rechteck am nächsten, so dass der Korrekturfaktor bei 1,0 bei 0,89 liegt, gefolgt von einer ellipsoiden Blase bei 0,81 und einer dreieckigen prismenförmigen Blase bei 0,69. Ein Korrekturfaktor von 0,72 wird verwendet, wenn die Blasenform nicht in ein vordefiniertes Prisma²⁶ passt.

Einschränkungen und Fehlerbehebung
Niere - Für eine optimale Bildgebung wird der Patient in Rückenlage gebracht. Wenn die Visualisierung der Niere suboptimal ist, lassen Sie den Patienten auf die kontralaterale Seite rollen und passen Sie die Sonde an die mittlere Achsellinie (rechts) und die hintere Achsellinie (links) an. Beachten Sie, dass Rippenschatten das Bild verdecken können, was Anpassungen der Sonde erforderlich macht (z. B. die Sonde schräg drehen, so dass die Ultraschallebene zwischen den Rippen liegt). Eine Sektor-Array-Sonde (umgangssprachlich oft als "Phased-Array" bezeichnet) ermöglicht die Bildgebung zwischen den Rippen, erfasst jedoch möglicherweise nicht die gesamte Niere in einer Ansicht. Die krummlinige Sonde kann problemlos die gesamte Längsachse der Niere in einer einzigen Ansicht erfassen, aber ihr breiter Fußabdruck kann als Kompromiss auf Rippenschatten stoßen. Diese Einschränkungen gelten auch für tragbare Ultraschallgeräte. Harnleiter sind aufgrund einer Darmgasobstruktion in der Regel schwer zu visualisieren, außer im Fall der Hydroureteronephrose, bei der die Harnleiter als aufgeblähte Tubuli dargestellt werden können, die sich vom Nierenbecken erstrecken¹⁶.

Blase - Freie Flüssigkeit im Becken kann leicht mit Urin in der Blase verwechselt werden (Abbildung 21 und Video 15). Obwohl diese Einschränkung vor allem automatisierte Blasenscanner betrifft, ist sie auch für die Graustufen-Ultraschalluntersuchung der Blase relevant. POCUS-Anbieter sollten darauf achten, Flüssigkeit in der Blase von freier Bauchfellflüssigkeit zu unterscheiden. Freie Peritonealflüssigkeit hat typischerweise keine klare Grenze, und die Flüssigkeit in der Blase wird von einem Rand aus echofreiem Gewebe begrenzt, der den Detrusormuskel und die Blasenwand darstellt. Darüber hinaus kann man über die Abmessungen der Blase in die Irre geführt werden, wenn man sie nur in einer einzigen zweidimensionalen Ebene visualisiert. Obwohl das in diesem Manuskript beschriebene Nieren-GU-Protokoll keinen Farb- oder Leistungsdoppler enthält, ist es gelegentlich möglich, Harnleiterstrahlen in der Blase allein mit Graustufenultraschall sichtbar zu machen. POCUS-Anbieter sollten sich jedoch darüber im Klaren sein, dass das Vorhandensein solcher Jets eine Harnleiterobstruktion nicht zuverlässig ausschließt und ihr Fehlen nicht für eine Obstruktion¹⁶ spricht.

Bedeutung
Nieren - Die Hydronephrose wird als reflexionsarme Flüssigkeitsansammlung in der Nierenhöhle dargestellt, die eine Erweiterung der großen und/oder kleinen Blütenkelche verursacht. Der Schweregrad wird als leicht, mittelschwer oder schwer kategorisiert und korreliert oft mit der Größe eines obstruktiven Nierensteins²⁷. Klassischerweise werden die Begriffe wie folgt definiert: (1) Milde Hydronephrose beinhaltet vergrößerte Hauptkelche mit erhaltenen Nierenpapillen; (2) mäßig beinhaltet eine Dilatation sowohl der großen als auch der kleinen Kelche mit obliterierten Papillen; und (3) schwere Merkmale große und kleine Blütenkelche mit kortikaler Ausdünnung²⁸. Die Kriterien für eine genaue Einstufung der Hydronephrose variieren jedoch in Abhängigkeit von verschiedenen fach- und modalitätsspezifischen Leitlinien, so dass es in Fällen, in denen sich die Befunde mit zwei dieser Kategorien zu überschneiden scheinen, sinnvoll ist, die Hydronephrose als solche zu klassifizieren. Zum Beispiel könnte die Hydronephrose, die sowohl leichte als auch mittelschwere Merkmale aufweist, als leicht bis mittelschwer eingestuft werden²⁹. Zu den Komplikationen der Hydronephrose gehören Kelchruptur und Urinextravasation, die ein erhöhtes Infektionsrisiko darstellen. Die Hydronephrose kann entweder einseitig oder (selten beidseitig) erfolgen. Die häufigste Ätiologie ist die Nephrolithiasis ("Nierensteine"), aber die Differentialdiagnose umfasst auch eine Harnleiterkompression, eine retroperitoneale Lymphadenopathie oder eine Obstruktion des Blasenauslasses. Das Fehlen einer Hydronephrose schließt eine Nephrolithiasis nicht aus, da kleine Steine möglicherweise keine signifikante Obstruktion verursachen¹⁶. Hypovolämie kann zu einer Unterschätzung der Hydronephrose führen, so dass eine Wiederholung der Bildgebung nach der Reanimation zwingend erforderlich ist. Umgekehrt kann eine aggressive Hydratation das röntgenologische Erscheinungsbild einer leichten Hydronephrose ohne klinische Folgen hervorrufen. Darüber hinaus können verschiedene Erkrankungen das Ultraschallbild der Hydronephrose nachahmen, wie z. B. erweiterte Nierengefäße, kortikale und parapelvine Zysten, extranierendes Becken und medulläre Pyramiden. Die Untersuchung der Nierenarchitektur ist von entscheidender Bedeutung, und der Farbdoppler kann zur Unterscheidung zwischen Nierengefäßen und erweiterten Kelchen eingesetzt werden¹⁶. Beim Screening auf Hydronephrose können POCUS-Anbieter routinemäßig auf Nierenzysten stoßen. Obwohl Nierenzysten in der Regel gutartig sind, kann eine Untergruppe von ihnen Malignität beherbergen. Um festzustellen, welche Nierenzysten, die mit POCUS auftreten, eine weitere Nachsorge erfordern, kann man die bosniakischen Kriterien anwenden. Während die bosniakischen Kriterien in erster Linie für die CT-Bildgebung validiert werden, wird eine konservative Anwendung dieser Kriterien häufig verwendet, um Nierenzysten in zwei Gruppen zu kategorisieren: diejenigen, die eine Nachuntersuchung erfordern, und solche, die keine Nachsorge erfordern. Zysten, die keine Nachsorge benötigen, haben ALLE der folgenden gutartigen Eigenschaften: (1) sind glatt und dünnwandig (die Wand sollte kleiner <2 mm sein); (2) keine Septationen, Verkalkungen, internen Echos oder festen Elemente aufweisen; (3) sind rund oder oval geformt, gut vom benachbarten Parenchym abgegrenzt und erscheinen in allen Abbildungsebenen homogen; und (4) eine posteriore akustische Verstärkung hinter der Zyste zu erzeugen. Jede zufällig festgestellte Nierenmasse oder Nierenzyste, die die oben genannten Kriterien nicht erfüllt, sollte weiter aufbereitet werden 19,20,21,22.

Blase- POCUS-Benutzer sollten mit mehreren sonographischen Befunden vertraut sein, die in der Blase auftreten können. Blasenmassen treten oft als unregelmäßige, echogene Projektionen aus der Blasenwand oder als Bereiche mit erhöhter Dicke auf. Die Differentialdiagnose für eine Blasenmasse umfasst Malignität, Blasendivertikel, angeborene Ausstülpungen, Blutgerinnsel und Blasenwandverdickungen aufgrund einer chronischen oder rezidivierenden Zystitis. Normalerweise liegt die Wandstärke der Blase zwischen 3 und 6 mm, variiert jedoch mit der Blasenfüllung¹⁶.

Die Beurteilung von Nieren und Blase mit Point-of-Care-Ultraschall ist für Ärzte am Krankenbett immer wertvoller. Die breitere Einführung dieser POCUS-Modalität wird jedoch durch einen Mangel an standardisierter Ausbildung in der Bilderfassung und -interpretation behindert ^7,14,30. Um diese Bildungslücke zu schließen, stellt diese Übersichtsarbeit einen umfassenden Rahmen für die Erfassung und Interpretation von Nieren-GU-Bildern von einer multidisziplinären Gruppe vor, die Akut- und Chronikversorger aus vier Fachgebieten (Innere Medizin, Nephrologie, Anästhesiologie und Intensivmedizin) umfasst. Das daraus resultierende Protokoll birgt das Potenzial, das Lehren und Lernen von renal-GU POCUS in einer Vielzahl von Pflegeszenarien am Krankenbett zu verbessern.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kurvenförmiger Schallkopf	Philips	C5-2 USB	2-5 MHz, auch Bauchsonde genannt
Kurvilinearer Schallkopf	SonoSite C5-1		1-5 MHz, auch Bauchsonde genannt
Edge 1 Ultraschallgerät	SonoSite		Wird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos
zu erhalten Phased-Array-Schallkopf	Philips		1-5 MHz, auch Herz genannt Sonde
Phased-Array-Schallkopf	SonoSite	P5-1	1-5 MHz, auch Herzsonde genannt
Ultraschallsystem	Philips	Affiniti30	Wird verwendet, um eine Teilmenge der Abbildungen und Videos zu erhalten