פרדיגמה ניסויית עבור חיזוי של הכאבים שלאחר הניתוח (PPOP)

Summary

מפוזר לשלוט מעכבות רעילים, הסיכום הזמני hyperalgesia בדיקות הפצע הם הפגינו החולה המיילדות. בדיקות אלו מעכבות להעריך מנגנוני הגירוי של עיבוד הכאב מנוצלים כאן כדי להעריך כאבים אנדוגני בכל נקודות זמן שונות במהלך ההריון ותקופת peripartum לעזור לחשוף את הסיכון של אדם לכאב מתמשך.

Abstract

Many women undergo cesarean delivery without problems, however some experience significant pain after cesarean section. Pain is associated with negative short-term and long-term effects on the mother. Prior to women undergoing surgery, can we predict who is at risk for developing significant postoperative pain and potentially prevent or minimize its negative consequences? These are the fundamental questions that a team from the University of Washington, Stanford University, the Catholic University in Brussels, Belgium, Santa Joana Women’s Hospital in São Paulo, Brazil, and Rambam Medical Center in Israel is currently evaluating in an international research collaboration. The ultimate goal of this project is to provide optimal pain relief during and after cesarean section by offering individualized anesthetic care to women who appear to be more ‘susceptible’ to pain after surgery.

A significant number of women experience moderate or severe acute post-partum pain after vaginal and cesarean deliveries. ¹ Furthermore, 10-15% of women suffer chronic persistent pain after cesarean section. ² With constant increase in cesarean rates in the US ³ and the already high rate in Brazil, this is bound to create a significant public health problem. When questioning women’s fears and expectations from cesarean section, pain during and after it is their greatest concern. ⁴ Individual variability in severity of pain after vaginal or operative delivery is influenced by multiple factors including sensitivity to pain, psychological factors, age, and genetics. The unique birth experience leads to unpredictable requirements for analgesics, from ‘none at all’ to ‘very high’ doses of pain medication. Pain after cesarean section is an excellent model to study post-operative pain because it is performed on otherwise young and healthy women. Therefore, it is recommended to attenuate the pain during the acute phase because this may lead to chronic pain disorders. The impact of developing persistent pain is immense, since it may impair not only the ability of women to care for their child in the immediate postpartum period, but also their own well being for a long period of time.

In a series of projects, an international research network is currently investigating the effect of pregnancy on pain modulation and ways to predict who will suffer acute severe pain and potentially chronic pain, by using simple pain tests and questionnaires in combination with genetic analysis. A relatively recent approach to investigate pain modulation is via the psychophysical measure of Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC). This pain-modulating process is the neurophysiological basis for the well-known phenomenon of ‘pain inhibits pain’ from remote areas of the body. The DNIC paradigm has evolved recently into a clinical tool and simple test and has been shown to be a predictor of post-operative pain.⁵ Since pregnancy is associated with decreased pain sensitivity and/or enhanced processes of pain modulation, using tests that investigate pain modulation should provide a better understanding of the pathways involved with pregnancy-induced analgesia and may help predict pain outcomes during labor and delivery. For those women delivering by cesarean section, a DNIC test performed prior to surgery along with psychosocial questionnaires and genetic tests should enable one to identify women prone to suffer severe post-cesarean pain and persistent pain. These clinical tests should allow anesthesiologists to offer not only personalized medicine to women with the promise to improve well-being and satisfaction, but also a reduction in the overall cost of perioperative and long term care due to pain and suffering. On a larger scale, these tests that explore pain modulation may become bedside screening tests to predict the development of pain disorders following surgery.

Protocol

טרום ניתוחית שיטות: שאלונים, MTS & DNIC חלק 1: מאפיינים דמוגרפיים, פסיכו & Pain הקשורות שאלוני אישיות ראשית, שאלון דמוגרפי מנוהל לאסוף נתונים הקשורים ההיסטוריה הרפואית של נשים, כולל הריון כאב הקודמת ואת ההיסטוריה האחרונות במהלך ההריון ועד הלידה שלהם. שאלונים פסיכו מנוהלים לפני ההליך ו DNIC במהלך שתי הפסקות של 5 דקות כי בגדר ההליך DNIC. המדינה תכונה של Spielberger מלאי חרדה מנוהל לפני ההליך, פחד מכאב שאלון-III מנוהל בהפסקה של 5 דקות קודם הכאב Catastrophizing שאלון סולם מנוהל בהפסקה של 5 דקות השני. המדינה תכונה של Spielberger מלאי חרדה מדינות מצבים רגשיים ומעריך הראשון רמת החרדה המדינה ואחר כך מעריך את רמת החרדה תכונה. פחד מכאב שאלון-III מכילה תיאורים של כאבים עזים, כאבים קלים, וכאב רפואי. סולם Catastrophizing כאב כוללת פריטים המייצגים את שלושת המרכיבים של catastrophizing כאב: ההרהורים, הגדלה, וחוסר אונים. לבסוף, טופס קצר שאלון McGill Pain 2 יכולים להינתן בכל נקודת זמן נוח טרום הניתוח לכמת את מידת כאב נוירופתי ולא נוירופתי חווה הנושא. חלק 2: מכונות הזמני (MTS) סיכום הערכת על זרוע של אישה, החוקר חלה 180 גרם פון נימה פריי פעם או פעמיים להכיר בתחושה דקירת סיכה. ואז הוא מוחל 11 פעמים בתוך עיגול בקוטר 1 ס"מ. לאחר מגע אחד, האישה היא התבקשו לדרג את הכאב דקירת סיכה בהיקף כאב מילולית מספרי 0-100. מעשר נגיעות רצופות מיושמים במקומות אקראיים עם מרווח interstimulus 1 השני הנושא הוא התבקשו לדרג את הכאב של היישום 10. חלק 3: שליטה מפוזר מעכבות רעילים (DNIC) הערכה בחדר הבחינה הפרטית, האשה ההרה יושב בתנוחה נוחה עם כרית להציב בחיקה. נשים הן אמרו שיחת חולין, והשיחה לא תתקיים במהלך הבדיקה על מנת לקבל תוצאות עקביות. נשים מתבקשים להתרכז כמיטב יכולתם על ההוראות המתוארות בהם. חוקר עוקב אחר תסריט לנהל ההוראות. ראשית, 11 נקודות הכאב המילוליים בסולם מספרי הוא הסביר, ואז המבחן הוא הסביר בקצרה. Thermode החום ממוקם היטב על החלק הפנימי של הזרוע volar הדומיננטי של האישה מאובטח עם רצועת סקוטש. האישה ביקשה להרגיע את זרועה, תוך שמירה על thermode באותה תנוחה. החלק הראשון של הבדיקה כרוך להכיר את האישה עם שתי תחושות חום מובהק מקבל אותה משמש דירוג תחושה כואבת על פי דרישה. עליות וירידות thermode בשעה 8 ° C / sec מ – 32 ° C עד 43 ° C, ואז שוב מ 32 ° C עד 44 ° C. כל טמפרטורת היעד, תחילה 43 ° C ו 44 ° C, נשאר למשך 7 שניות. רווח interstimulus מוגדר 2 שניות. הגדלת / הקטנת שיעור מרווחי interstimulus להישאר 8 ° C / sec ו 2 שניות, בהתאמה, במהלך ההליך כולו. כאשר לא מופעל, thermode נח בטמפרטורה הבסיסית של 32 ° C. הנושא הוא התבקשו לדרג את הכאב בסולם כאב מילולית 11 נקודות המספרי שש שניות לאחר thermode מגיעה טמפרטורת היעד. החלק הבא של הבדיקה כרוכה החלת three בטמפרטורות רצופות כדי לקבוע את הטמפרטורה האישה דוחות עם עוצמת כאב של 6 בסולם 0-10. הדבר נעשה על ידי חימום הראשון thermode עד 45, 46 ו – 47 ˚ C בסדר אקראי. בהתאם לתגובות של האישה עבור כל טמפרטורה, בטווח של שלוש הטמפרטורות יהיה להגדיל או להקטין על ידי 1 ˚ C. Thermode אינו מסוגל להגיע לטמפרטורות מעל 48 ˚ C. הטמפרטורה כאב-6 הוא אישר אז. עכשיו thermode נמחקת זרוע של אישה במשך לפחות 5 דקות. זהו זמן טוב עבור נושא לשאלונים מלא ניירת. אחרי לפחות 5 דקות, thermode ממוקם באותה תנוחה על זרוע של אישה. החלק הבא של הבדיקה כרוכה thermode חימום עד לטמפרטורה כאב-6 למשך 30 שניות. האישה היא התבקשו לדרג את הכאב על 0, 10, 20, ו 30 שניות במהלך הגירוי במבחן. זה תמריץ 30 חום השני הוא גירוי המבחן הראשון. שוב, thermode נמחקת זרוע של אישה במשך לפחות 5 דקות, במהלכן שאלונים יותר ניירת עלול להסתיים. אחרי לפחות 5 דקות, thermode ממוקם שוב בשנות האיימי עמדה על הזרוע של האישה. לגבי החלק האחרון של הבדיקה, מסלול DNIC תיבחן עם הגירוי אמבט מים חמים ומיזוג. המים באמבט מים נשמר קבוע על 46.5 ˚ C. האישה מטביע כל היד שלה (הלא דומיננטית אחת) עד פרק היד במים במשך דקה מלאה במהלך 30 השניות האחרונות של הדקה thermode מחממת לכאב-6 באותה טמפרטורה. במשך 30 השניות הראשונות, האישה היא התבקשו לדרג כל 10 שניות את התחושה כואבת שנוצר ביד באמבט מים. ואז, במשך 30 השניות האחרונות, היא התבקשו לדרג את התחושה כואבת נגרמת על ידי thermode (ב 40, 50 ו – 60 שניות נקודות זמן). חלק 4: חישוב DNIC ו MTS סיכום טמפורלית מכונות מחושב על ידי הפחתת דירוג הכאב לאחר מגע 1 מ דירוג הכאב לאחר לגעת 10. כדי לחשב ציון DNIC, ממוצע של שלוש דירוגים האחרון כאב או כאב הדירוג האחרון של הגירוי הבלתי מותנה מבחן מופחת הממוצע של שלושת דירוגים האחרון כאב או כאב הדירוג האחרון של הגירוי מבחן מזגן, בהתאמה. פרי אחרי לידה נתונים חלק 5: מידע על משלוח מצב של כאבים המסירה, על הלידה או הרדמה של עמוד השדרה סטנדרטית לניתוח קיסרי והדמוגרפיה הלידה ואת הילוד נרשמים. חלק 6: דירוג כאב קלינית משככי כאבים דירוגים הכאב על סולם 11 נקודות כאב המספרי נאספים בתקופת הלידה ו -12, 24 ו – 48 שעות לאחר הניתוח. עבור נשים עם ניתוח קיסרי מתוכנן, דירוגים כאב נרשמות בזמן החתך, הלידה של התינוק, ואת העור זמן סיכות או תפרים ממוקמים. לאחר הניתוח, דירוגים כאב סביב החתך נרשמות בזמן מנוחה, יושב בכלל מן התכווצויות הרחם שלה. נקודות זמן מנות של כל אופיואידים, פרצטמול, לא סטרואידיות נוגדות דלקת לא סטרואידיות צורכים 0-48 שעות לאחר הלידה על הכאב שלאחר הניתוח מתועדות. מידע לגבי משך ההשפעה אפידורל מוקלט. חלק 7: דגימת דם דם היקפיים מתקבל (EDTA vacutainer, 3ml) להפקת DNA. שלאחר ניתוח קיסרי מסירה חלק 8: 48 שעות Hyperalgesia פצע Hyperalgesia דינמי סטטי מוערכים 48 שעות לאחר הלידה בניתוח קיסרי. ראשית, בתחום hyperalgesia דינמי לגירויים מכניים punctate סביב חתך הניתוח נמדד סביב הצלקת על פי השיטה המתוארת על ידי Stubhaug et al. (1997). בקיצור, גירוי עם 180 גרם פון פריי נימה מופעל מחוץ לאזור hyperalgesic שבו אין תחושת כאב נחווה ונע לעבר החתך עד שהאישה דוחות שינוי מובהק בתפיסה. הנקודה הראשונה בה תחושה כואבת, כואב, או חד מופיע מסומן, ואת המרחק החתך נמדד. אם לא חל שינוי תחושה מופיע גירוי הוא עצר 0.5 ס"מ מן התפרים. האזור של hyperalgesia משני נקבעת על ידי בדיקה לאורך קווים רדיאליים מופרדות 2.5 ס"מ סביב החתך. התצפיות מתורגמים על נייר משובץ, ועל פני השטח מחושב כסכום המרחקים החתך מנקודות של hyperalgesia בס"מ חלקי אורך ס"מ של החתך. בשלב הבא, סף כאב מכני גירויים punctate סטטי הוערכה באמצעות מכשיר אלקטרוני פון פריי. בקיצור, נשים הן הורה לעצום את עיניהם במהלך ההליך. פון אלקטרוניים פריי נימה מוחל על נקודה המיועד על העור (1 ס"מ מעל החתך בבטן) ויישומים מופרדים על ידי לפחות 30 שניות. סף הכאב משושי מוגדר ככוח הקטן (ז / 2 מ"מ), כי הוא נתפס וכואב. שלוש קביעות עשויים להערכת כל ממוצע מחושב. לזמן ארוך המעקב שיטות: 2, 6 ו -12 חודשים כאב שאלון חלק 9: מעקב שאלון כאב באמצעות ראיון טלפוני 2, 6 ו 12 חודשים לאחר לידה לבסוף, חוקר שיחות בנושאים 2, 6 ו – 12 חודשים לאחר ניתוח קיסרי לה לנהל את טופס שאלון קצר מקגיל כאב 2 ו שאלון אישית, אשר מעריך שלאחר הניתוח חווה כאב. זה ראיון טלפוני בדרך כלל לוקח לא יותר מ 5 דקות. פרק 10: תוצאות נציג עד היום ביצענו MTS ו DNIC טרום הניתוח ב 75 נשים (n = 38 בברזיל n = 37 ב UWMC סיאטל). איור 1 מציג ייצוג גרפי של יחסי ציבורדואר ניתוח קיסרי DNIC ציון. באיור 1. ניקוד DNIC בנשים הברזילאי צפון אמריקה מתוכנן משלוחים ניתוח קיסרי אלקטיבי. שיכוך כאבים יעיל אנדוגני מיוצג על ידי DNIC ציון חיובי (0-5). חוסר שיכוך כאבים אנדוגני מיוצג על ידי ציון DNIC שלילי (0 ל -5). איור 2. מתאם בין ציון טרום ניתוחית DNIC / MTS ו hyperalgesia 48h הפצע.

Discussion

נתונים ראשוניים עולה כי MTS ו DNIC יכול להיות בקורלציה עם hyperalgesia שלאחר ניתוח קיסרי יותר. אם טרום ניתוחית MTS, בדיקות DNIC, גנטיים שאלונים פסיכולוגיים יכולים לחזות רגישות הפרט לפתח כאב חמור שלאחר הניתוח וכאב מתמשך, חולים עלולים להיות מרובדת לקבוצות סיכון שונות. בתמורה, טיפולים שונים כולל כאבים multimodal מנע אולי התוצאות שונות משנה כל המטופלים.

איור 3. חיזוי של כאב לאחר הניתוח (PPOP הפרוייקט).

Materials

Material Name	Tipo	Company	Catalogue Number	Comment
Pathway – Pain and Sensory Evaluation System		Medoc Advanced Medical Systems, Durham, North Carolina
Boekel 14L Hot Tub		Boekel Scientific, Feasterville, Pennsylvania
180g Touch-Test Sensory Evaluator		North Coast Medical, Morgan Hill, California
Electronic von Frey		Bioseb, Cedex, France