O objetivo deste artigo é ilustrar como organizar um laboratório reprodutível para cirurgia laríngea em modelos laríngeos animais acessíveis e similares, a fim de melhorar os conhecimentos e habilidades anatômicas e cirúrgicas.
A cirurgia para malignidades laríngeas requer precisão milimétrica das diferentes técnicas endoscópicas e abertas disponíveis. A prática desta cirurgia é quase completamente reservada a alguns centros de referência que lidam com grande parte dessa patologia. A prática em espécimes humanos nem sempre é possível por razões éticas, econômicas ou de disponibilidade. O objetivo deste estudo é fornecer um método reprodutível para a organização de um laboratório laríngeo sobre modelos animais ex vivo onde é possível abordar, aprender e refinar técnicas laríngeas. Laríneas suínas e ovinas são modelos ideais, acessíveis, para simular cirurgia laríngea dada a sua semelhança com a laringe humana em seu layout anatômico e composição tecidual. Aqui, são relatados os passos cirúrgicos da cirurgia a laser transoral, laringectomia horizontal parcial aberta e laringectomia total. A fusão de visões endoscópicas e exoscópicas garante uma perspectiva de dentro para fora, vital para a compreensão da complexa anatomia laríngea. O método foi adotado com sucesso durante três sessões de um curso de dissecção “Lary-Gym”. Outras perspectivas sobre o treinamento cirúrgico robótico são descritas.
Nos últimos anos, o campo da oncologia laríngea tem visto a introdução e disseminação de protocolos de poupança de órgãos como quimioradioterapia (CRT), procedimentos de poupança de funções como microcirurgia a laser transoral (TLM) e laringectomias parciais, e principalmente abertos laringectomias horizontais parciais (OPHLs). Devido à atual propensão geral de dar maior prioridade à qualidade de vida do paciente após o tratamento, essa mudança de estratégia foi necessária para evitar, quando possível, as consequências pesadas do procedimento de laringectomia total (TL), que ainda continua sendo o tratamento padrão para câncer laríngeo localmente avançado. No entanto, apesar das inovações cirúrgicas e técnicas, a TL continua sendo o tratamento ideal para câncer laríngeo em estágio avançado (LC) e para pacientes que não podem tolerar um protocolo conservador por causa da idade ou de comorbidades importantes. Portanto, a TL deve ser devidamente incluída no armamentário de um cirurgião laríngeo completo.
Um problema relevante no aprendizado sobre o tratamento da LC é a incidência relativamente rara da patologia (~13.000 novos diagnósticos por ano nos EUA), contra o amplo espectro de possíveis alternativas1,2. Além disso, como claramente enfatizado por Olsen em um de seus editoriais, a má interpretação de estudos que satisfazem o padrão de cuidado leva a várias consequências não intencionais3. Uma dessas consequências foi o abandono das TLM e OPHLs, pois não foram incluídas nesses estudos e na avaliação custo-benefício, e, portanto, não são mais ensinadas aos residentes e jovens cirurgiões3. Como resultado, há uma escassez significativa de centros em que é possível aprender ativamente uma técnica cirúrgica exigindo um alto nível de precisão, onde a diferença entre um procedimento conservador e um extirpative é quantificável na ordem dos milímetros.
Em resposta a esse contexto e para atender à necessidade de disseminação desses procedimentos cirúrgicos, a Sociedade Laringológica Europeia tem trabalhado para padronizar e classificar as técnicas tlm e OPHL4,5,6. O tremendo resultado dessas classificações foi introduzir a possibilidade de um tratamento modular para LC, personalizado pela extensão real do tumor e sempre permanecendo dentro do campo da cirurgia ‘parcial’ e do tratamento de poupança de função.
Como enfatizado em trabalhos recentes, a capacidade cirúrgica (na verdade, o sucesso de um procedimento requer precisão milimétrica) e a seleção rigorosa do paciente são obrigatórias para bons resultados7,8,9. Em boas mãos, e se aplicadas aos pacientes e doenças adequadas, a TLM e a OPHL apresentam resultados cirúrgicos e de sobrevivência sólidos.
A prática e evolução desses procedimentos cirúrgicos ocorreu quase que exclusivamente nos centros de referência para patologia, devido ao número relativamente elevado de pacientes, o que permitiu aos cirurgiões desenvolver a expertise essencial para tratar com sucesso até mesmo lCs localmente avançadas. Tentando resumir o cenário atual, a cirurgia laríngea pode ser aplicada a um número relativamente pequeno de pacientes e consiste em diferentes procedimentos que não estão disponíveis e viáveis em cada centro. Para preservar a função laríngea e atingir igualmente a radicalidade oncológica, é obrigatória a compreensão perfeita da anatomia geométrica, a precisão técnica e a preocupação com os tecidos. Por todas essas razões, simulações em modelos são hoje necessárias para abordar com sucesso esse tipo de cirurgia. Simulações fiéis e detalhadas são necessárias para consolidar a compreensão da estrutura laríngea, gerenciar a manipulação de tecidos com diferentes técnicas e aprender a seqüência exata e precisa dos movimentos exigidos por um único procedimento. Portanto, para aprender as técnicas de TLM e OPHL, é apropriado poder praticar em um laboratório dedicado. Quando não há possibilidade de treinar em espécimes humanos, por razões éticas, econômicas ou de disponibilidade, é necessário encontrar um modelo ex vivo alternativo e acessível. Laríneas suínas e ovinas, resíduos de produtos animais na cadeia de fornecimento de carne, são modelos ideais e acessíveis para simular cirurgia laríngea dada a sua semelhança com a laringe humana em layout anatômico e composição tecidual10,11.
Vários grupos relataram suas experiências com a laringe suína usada como modelo para TLM11,,12,,13,14. Apesar das diferentes dimensões do esqueleto cartilaginoso com arytenóides maiores e da incapacidade de distinguir entre cartilagem arytenoide, corniale e cuneiforme, o plano glotérico é muito semelhante à sua contraparte humana: a cartilagem arytenóide tem uma articulação análoga com as proporções geométricas cricoides e similares15. Quando comparada com outras espécies animais, a laringe suína tem um ventrículo laríngeo definido com cordas vocais falsas bem representadas, enquanto o plano glotático é caracterizado por processos vocais de artenóidecurtos, longas dobras vocais e a ausência de um ligamento vocal adequado14. Além disso, do ponto de vista histológico, Hahn e colegas relataram uma distribuição de elastina comparável dentro da lamina propria entre planos suínos e glotésicos humanos16,17,18.
Por outro lado, outros estudos descreveram a utilização da laringe de cordeiro tanto para TLM quanto para cirurgias abertas10,19,20. Em detalhes, Nisa et al. confirmaram a forte semelhança entre as larínesas ovinas e humanas, com exceção de um osso hióide de forma diferente e cartilagem arytenóide, posição inferior da comissura anterior (colocada na borda inferior da cartilagem tireóide) e anéis traqueais quase completos21. Apesar dessas pequenas diferenças, esses autores descreveram a grande utilidade deste modelo para treinamento e prática de procedimentos cirúrgicos laringotraqueais21. Além disso, o mesmo modelo também foi utilizado para simular o procedimento de traqueostomia percutânea22.
O objetivo do presente estudo é ilustrar como preparar e organizar um laboratório reprodutível para cirurgia laríngea em modelos laríngeos ex vivos acessíveis e similares. A experiência dos autores na criação desse laboratório foi adquirida durante anos de treinamento em simulação cirúrgica em um laboratório de cirurgia laríngea experimental chamado “Lary-Gym” – no Instituto de Câncer FPO-IRCCS de Candiolo, Turim, Itália.
Este artigo tem como objetivo descrever a organização de um laboratório dedicado à cirurgia laríngea e a escolha de modelos ex vivo animais equivalentes que possam ser utilizados para simular diversos procedimentos cirúrgicos de forma econômica, mas fiel. Quando os espécimes humanos não estão disponíveis, é necessário encontrar um modelo animal preciso para ser usado como substituto. Se não houver um departamento de anatomia que possa fornecer espécimes de doações corporais, o preço médio de um modelo humano é de cerca de US $ 1.300-1.500. Por outro lado, para um animal abatido por produtos de carne, os modelos ex vivo animal equivalentes são cerca de US $ 8 ou menos. Aqui, são relatadas as experiências de criação do espaço dedicado, sessões individuais de treinamento e organização de cursos de dissecção cirúrgica. Com base na literatura, decidiu-se utilizar modelos de laringe suína e ovina, principalmente para laser e cirurgia aberta, respectivamente10,,14,,15,,19,,20,21. Ambos os modelos animais descritos são facilmente disponíveis e acessíveis, uma vez que são produtos de resíduos animais na cadeia de fornecimento de carne. Além disso, esses modelos ex vivo são facilmente gerenciados e armazenados, sem risco para as operadoras. Mesmo que ligeiramente diferente da laringe humana e removida do contexto normal do pescoço, as proporções anatômicas e a composição tecidual dos substitutos animais são muito semelhantes, permitindo uma reprodução passo a passo das técnicas de TLM, OPHL e TL. O grande número de espécimes disponíveis por um preço muito razoável garante a possibilidade de repetir o procedimento muitas vezes. Dessa forma, os cirurgiões podem não só melhorar sua precisão e precisão nos procedimentos cirúrgicos, mas também podem aumentar sua velocidade de execução, principalmente durante as etapas cirúrgicas menos importantes dos procedimentos.
O uso contemporâneo de microscópios/endoscópios para a visão endortorrina, juntamente com a visão externa, aprimorada neste caso pelo exoscópio 3D, permite que se busque uma perspectiva de dentro para fora, o que pode ajudar os cirurgiões a entender completamente a complexa anatomia laríngea e a importância de cada etapa cirúrgica. Além disso, o uso de uma câmera e tela para compartilhar a dissecção permite que o tutor e os outros cirurgiões monitorem o mesmo campo de visão do primeiro operador, aumentando o potencial de treinamento do sistema. Desta forma, o tutor pode orientar o procedimento, corrigir erros e responder a quaisquer perguntas ou comentários.
Esse tipo de configuração pode ser facilmente replicada, pois é modular e flexível com base nos instrumentos e dispositivos disponíveis. Naturalmente, possíveis limitações dos modelos animais podem ser encontradas nas diferenças intrínsecas entre o modelo e a laringe humana e no trabalho de um único órgão preparado na ausência das relações normais com as estruturas anatômicas circundantes. Em detalhes, a laringe suína tem diferentes conformações de arytenóides, o que requer uma boa exposição glotística. Além disso, a ausência do ligamento vocal na amostra suína previne uma cordectomia tipo II completamente realista. Por outro lado, essas diferenças são um pouco ofuscadas pela disponibilidade e custo dos modelos animais, que são substitutos muito semelhantes na consistência e estrutura do tecido. Uma vez que o cirurgião tenha adquirido habilidade suficiente, o passo natural é mudar para simulação para os espécimes humanos mais caros.
Um centro de treinamento laríngeo com as características descritas é uma configuração ideal para treinamento nesta cirurgia de precisão, para refinamento técnico e para fins de ensino. Além disso, o mesmo laboratório pode ser usado para testar novas técnicas cirúrgicas de cabeça e pescoço. Por exemplo, a crescente difusão da cirurgia robótica transoral para tumores orofaríngeos e supraglotéricos requer tempo para treinamento individual no console robótico e para experimentar manipulação de tecidos e movimentos. Todos esses exercícios podem ser facilmente simulados e repetidos de forma barata em um laboratório de treinamento organizado como descrito, sem movimentar instalações cirúrgicas e instrumentos.
The authors have nothing to disclose.
Os autores gostariam de reconhecer a Administração do FPO-IRCCS de Candiolo (Turim) pela contribuição e pelo apoio constante ao nosso trabalho.
3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
4k camera | STORZ | TH120 | |
4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
Light source | STORZ | TL300 | |
Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
Microscope | LEICA | F40 | |
Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
Scalpel #11 | |||
Scalpel #15 | |||
Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
Yankauer suction tube |