緊急気道管理のためのポータブル超音波検査を用いた画像取得
Summary
ポイントオブケア超音波(POCUS)は、気道管理にますます利用されています。ここでは、気管内挿管と食道挿管の区別、外科的気道が必要な場合の輪状甲状腺膜の識別、困難な気道管理を予測するための前頸部軟組織の測定など、POCUSの臨床的有用性をいくつか紹介します。
Abstract
その人気とアクセシビリティの高まりに伴い、ポータブル超音波検査は、患者の周術期ケアを改善するだけでなく、気道管理に超音波を使用することの潜在的な利点に対処するためにも急速に適応されています。ポイントオブケア超音波(POCUS)の利点には、その携帯性、それを利用できる速度、および他の画像モダリティの放射線への患者の侵襲性または曝露の欠如が含まれます。
気道POCUSの2つの主な適応症には、気管内挿管の確認と、外科的気道が必要な場合の輪状甲状腺膜の識別が含まれます。この記事では、超音波を使用して気管内挿管と関連する解剖学的構造を確認する手法を、関連する超音波画像とともに説明します。さらに、輪状甲状腺膜の解剖学的構造の識別と、この手順を実行するための適切な画像の超音波検査取得がレビューされます。
将来の進歩には、気道管理の困難を示す可能性のある患者の特性を特定するための気道POCUSの利用が含まれます。従来のベッドサイド臨床検査は、せいぜい公正な予測値を持っています。超音波気道評価の追加は、この予測精度を向上させる可能性があります。この記事では、気道管理のためのPOCUSの使用について説明し、初期の証拠は、これが困難な気道を予測する診断精度を向上させたことを示唆しています。気道POCUSの限界の1つは、熟練した超音波検査者が必要であり、画像分析はオペレーターに依存する可能性があることを考えると、この論文は、気道超音波検査の技術的側面を標準化し、気道管理に超音波検査を利用するさらなる研究を促進するための推奨事項を提供します。このプロトコルの目標は、研究者と医療保健専門家を教育し、気道POCUSの分野で研究を進めることです。
Introduction
ポータブル超音波検査は、患者の周術期ケアにおいて明らかな有用性を有する。そのアクセシビリティと侵襲性の欠如は、外科患者の臨床ケアにポイントオブケア超音波(POCUS)を迅速に組み込むことにつながった利点です1,2。POCUSは周術期の分野で新しい適応症を見つけ続けているため、従来の臨床検査よりも明らかな利点があるいくつかの確立された適応症があります。この方法の論文では、最近の調査結果をレビューし、POCUSを臨床診療または気道管理に統合する方法を示します。
検出されない食道挿管は、重大な罹患率と死亡率をもたらします。したがって、食道挿管を直ちに特定し、チューブを気管内に配置することは、悲惨な呼吸障害を回避することが重要です。従来の気管内挿管の確認は、両側呼吸音や胸部上昇の聴診などの臨床検査に依存しています3,4。米国麻酔科学会(ASA)が気管内挿管を特定するために必要なモニターとして潮汐末CO2を制定した後でも、重大な罹患率と死亡率につながる検出されない食道挿管の症例が依然として残っていました5。気管超音波検査を挿管手順に組み込む主な利点の1つは、食道挿管を即座に認識でき、気管内のチューブのリアルタイムかつ直接的な視覚化を確認できることです。最近のメタアナリシスでは、気管内確認のプールされた感度と特異度はそれぞれ98%と94%であり、この技術の優れた診断精度を示しています6。この方法の論文では、チューブが誤って食道に配置され、この合併症を即座に認識し、気管にチューブを適切に配置するビデオ例が示されます。これは、挿管手順中にPOCUSが可能にするリアルタイムの視覚的利点を強調しています。
声門上気道とビデオ喉頭鏡検査の進歩にもかかわらず、「挿管できない、酸素化できない」シナリオでは、外科的気道が命を救う必要性であり続ける可能性があります。更新されたASA難易度気道ガイドラインは、命を救う侵襲的気道が必要な場合、訓練を受けた専門家ができるだけ早く手順を実行する必要があることを強調しています7。輪状甲状腺切開術が必要な場合は、さらなる合併症を防ぐために適切な解剖学的構造の識別が必要です。輪状甲状腺膜(CTM)の解剖学的構造を視覚化するための超音波検査の利用は、気道困難な懸念がある場合に術前に提案されている迅速で効果的な技術です8。このテクニックは比較的迅速に教えることができ、学習者は短い2時間のチュートリアルと20の専門家によるガイド付きスキャン9の後にほぼ完全な能力を獲得します。この方法の論文では、POCUSでCTMを特定する2つの手法が実証され、日常的に気道管理を行う医療提供者をさらに教育することを期待しています。
患者の気道の術前評価には、従来のベッドサイド臨床検査が含まれます(例:.、マランパティスコア、口開き、頸部可動域など)。これらの評価にはいくつかの問題があります。最初の、そしておそらく最も顕著なのは、困難な気道状況を予測するのにあまり正確ではないということです10。さらに、これらの検査には患者の参加が必要ですが、これはすべての臨床シナリオ(外傷や精神状態の変化の場合など)で可能というわけではありません。
術前の気道超音波測定は、困難な気管内チューブ留置を予測する際の精度の向上を示しています11,12。さまざまなレベルでの前頸部軟部組織の厚さが測定され、困難な挿管の予測として分析されています。皮膚から喉頭蓋までの距離の超音波測定は、これまでに特定された最高の診断精度を持っているようです13。この測定値はまた、従来のベッドサイド検査14に追加した場合に予測能力を大幅に改善することが示されている。この論文では、POCUSを使用して皮膚から喉頭蓋までの距離を測定し、それを術前の気道検査に組み込む方法を説明し、医療提供者が困難な気道状況をより適切に予測できるようにします。
さらに、研究者は、マスクの換気が困難であることを示す解剖学的構造を特定し始めました。そのような解剖学的構造の1つは外側咽頭壁であり、その厚さ(LPWT)は閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)および無呼吸-低呼吸指数15の重症度に対応することが示されています。予備データはまた、術前のLPWTの測定がマスク換気の困難さの証拠を提供することを示唆しています16。この方法の論文と関連するビデオは、ポータブル超音波検査でLPWTを取得して、患者のOSAの重症度とマスク換気の困難の可能性を評価する方法を示します。
Protocol
Representative Results
Discussion
2018年には、心臓血管麻酔科学会の指導者から「麻酔学における周術期超音波トレーニング」23の行動が呼びかけられました。特に、これらの指導者は、POCUS教育が麻酔科トレーニングプログラムの不可欠な要素になるべきであることを強調しました。最近では、麻酔学の専門家が、気道管理を含む周術期の患者ケアのあらゆる側面におけるPOCUSの有用性と必要性をさらに説明…
Divulgaciones
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
何一つ。このプロジェクトへの資金提供は受け取られていません。
Materials
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
Referencias
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation – a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J. Signs of endotracheal intubation. Anaesthesia. 35 (10), 984-986 (1980).
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L. Sonographic assessment of the epiglottis. Academic Emergency Medicine. 11 (12), 1358-1360 (2004).
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
