والنموذج التجريبي للتنبؤ ألم ما بعد العملية (PPOP)

Summary

وأظهرت منتشر السيطرة المثبطة الضارة ، الجمع الزمنية وجرح اختبار فرط التألم في المريض التوليد. هذه الاختبارات تقييم الآليات المثبطة ومثير لمعالجة الألم وتستخدم هنا لتقييم وعي الذاتية في مختلف نقاط وقت خلال فترة الحمل والفترة المحيطة بالولادة للمساعدة في الكشف عن المخاطر الفردية ليالي لآلام مستمرة.

Abstract

Many women undergo cesarean delivery without problems, however some experience significant pain after cesarean section. Pain is associated with negative short-term and long-term effects on the mother. Prior to women undergoing surgery, can we predict who is at risk for developing significant postoperative pain and potentially prevent or minimize its negative consequences? These are the fundamental questions that a team from the University of Washington, Stanford University, the Catholic University in Brussels, Belgium, Santa Joana Women’s Hospital in São Paulo, Brazil, and Rambam Medical Center in Israel is currently evaluating in an international research collaboration. The ultimate goal of this project is to provide optimal pain relief during and after cesarean section by offering individualized anesthetic care to women who appear to be more ‘susceptible’ to pain after surgery.

A significant number of women experience moderate or severe acute post-partum pain after vaginal and cesarean deliveries. ¹ Furthermore, 10-15% of women suffer chronic persistent pain after cesarean section. ² With constant increase in cesarean rates in the US ³ and the already high rate in Brazil, this is bound to create a significant public health problem. When questioning women’s fears and expectations from cesarean section, pain during and after it is their greatest concern. ⁴ Individual variability in severity of pain after vaginal or operative delivery is influenced by multiple factors including sensitivity to pain, psychological factors, age, and genetics. The unique birth experience leads to unpredictable requirements for analgesics, from ‘none at all’ to ‘very high’ doses of pain medication. Pain after cesarean section is an excellent model to study post-operative pain because it is performed on otherwise young and healthy women. Therefore, it is recommended to attenuate the pain during the acute phase because this may lead to chronic pain disorders. The impact of developing persistent pain is immense, since it may impair not only the ability of women to care for their child in the immediate postpartum period, but also their own well being for a long period of time.

In a series of projects, an international research network is currently investigating the effect of pregnancy on pain modulation and ways to predict who will suffer acute severe pain and potentially chronic pain, by using simple pain tests and questionnaires in combination with genetic analysis. A relatively recent approach to investigate pain modulation is via the psychophysical measure of Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC). This pain-modulating process is the neurophysiological basis for the well-known phenomenon of ‘pain inhibits pain’ from remote areas of the body. The DNIC paradigm has evolved recently into a clinical tool and simple test and has been shown to be a predictor of post-operative pain.⁵ Since pregnancy is associated with decreased pain sensitivity and/or enhanced processes of pain modulation, using tests that investigate pain modulation should provide a better understanding of the pathways involved with pregnancy-induced analgesia and may help predict pain outcomes during labor and delivery. For those women delivering by cesarean section, a DNIC test performed prior to surgery along with psychosocial questionnaires and genetic tests should enable one to identify women prone to suffer severe post-cesarean pain and persistent pain. These clinical tests should allow anesthesiologists to offer not only personalized medicine to women with the promise to improve well-being and satisfaction, but also a reduction in the overall cost of perioperative and long term care due to pain and suffering. On a larger scale, these tests that explore pain modulation may become bedside screening tests to predict the development of pain disorders following surgery.

Protocol

قبل العملية الطريقة : الاستبيانات ، و MTS DNIC الجزء 1 : الديموغرافية واستبيانات شخصية النفسي والألم ذات الصلة الأول ، هو يديرها استبيان لجمع البيانات الديموغرافية المتعلقة بالتاريخ النسائية الطبية ، بما في ذلك الحمل السابقة والألم التاريخ الحديث خلال فترة الحمل وحتى إيصالها. تدار الاستبيانات النفسي قبل وأثناء إجراء DNIC فواصل 5 دقائق اللتين تقع ضمن الإجراء DNIC. إدارة الجرد والقلق على Spielberger سمة الدولة قبل هذا الإجراء ، ويدار من الخوف من الألم هو يديرها الاستبيان والثاني والثالث في الشوط الثاني خلال 5 دقائق الأولى والألم Catastrophizing الاستبيان مقياس خلال العطلة 5 – الدقيقة الثانية. جرد Spielberger القلق في الدولة سمة الدول ظروف عاطفية ويقيم لأول مرة على مستوى الدولة من القلق ومن ثم يقيم مستوى القلق سمة. والخوف من الألم الاستبيان الثالث يتضمن وصفا للألم شديد ، وآلام طفيفة ، والألم الطبية. مقياس الألم Catastrophizing يشمل العناصر التي تمثل المكونات الثلاثة للcatastrophizing الألم : اجترار والتكبير ، وقلة الحيلة. أخيرا ، قد تكون إدارة نموذج استبيان قصير ماكجيل الألم 2 في أي نقطة وقت مناسب قبل الجراحة لقياس درجة الألم الأعصاب والأعصاب غير واحد في التجارب الموضوع. الجزء 2 : الميكانيكية الزمانية الجمع (MTS) تقييم على الساعد امرأة ثانية ، الباحث ينطبق على 180 غرام خيوط فراي فون مرة أو مرتين لتعريف مع إحساس الوخز بالابر. ثم يتم تطبيقه 11 مرة ضمن دائرة قطرها 1 سم. بعد لمسة واحدة ، يطلب من المرأة أن معدل ألم الوخز بالابر على نطاق 000-100 اللفظي الألم العددية. ثم يتم تطبيق ten اللمسات متتالية في مواقع عشوائية مع فاصل زمني interstimulus 1 ثانية ويطلب هذا الموضوع إلى معدل الألم لتطبيق 10. الجزء 3 : منتشر التحكم تحريمي الضارة (DNIC) تقييم في قاعة الامتحان الخاص ، ويجلس على المرأة الحامل في وضع مريح مع وسادة وضعت في حضنها. يقال ان المرأة الصغيرة نقاش والحوار لن تتم خلال فترة اختبار من أجل الحصول على نتائج متسقة. وطلب من النساء أن التركيز هو افضل ما يمكن بناء على تعليمات الموصوفة لهم. الباحث يلي نصي لإدارة التعليمات. الأول ، هو أوضح من 11 نقطة اللفظي مقياس الألم العددية وأوضح لفترة وجيزة ثم يتم اختبار. وضعت بعناية thermode الحرارة على الجزء الداخلي من الساعد المرأة الراحية المهيمنة والمضمون مع الشريط الفيلكرو. يطلب من المرأة للاسترخاء ذراعها مع الحفاظ على thermode في نفس الموقف. الجزء الأول من الاختبار يشمل تعريف المرأة مع اثنين من الأحاسيس الحرارة متميزة ولها الحصول على استخدامها لتصنيف والاحساس بالألم عند الطلب. الزيادة والنقصان في thermode 8 ° C / ثانية من 32 درجة مئوية إلى 43 درجة مئوية ومن ثم مرة أخرى من 32 درجة مئوية إلى 44 درجة مئوية. درجة الحرارة كل هدف ، أولا 43 درجة مئوية و 44 درجة مئوية ، وتبقى لمدة 7 ثوان. يتم تعيين الفاصل الزمني interstimulus إلى 2 ثانية. لزيادة / خفض معدل وتبقى إعدادات الفاصل interstimulus في 8 ° C / ثانية و 2 ثانية على التوالي ، في جميع أنحاء الإجراء بأكمله. عندما لا يمكنهم ، وthermode تقع في الأساس على درجة حرارة 32 درجة مئوية ويطلب هذا الموضوع إلى معدل الألم على 11 نقطة النطاق اللفظي الألم العددية ست ثوان بعد thermode تصل درجة الحرارة المستهدفة. الجزء التالي من الاختبار يتضمن تطبيق ثلاث درجات حرارة متتالية لتحديد درجة حرارة المرأة التقارير مع شدة الألم من 6 درجات على مقياس 0-10. يتم ذلك عن طريق التسخين أولا thermode إلى 45 و 46 و 47 ˚ C بترتيب عشوائي. اعتمادا على ردود لكل امرأة في درجة الحرارة ، سيتم زيادة تتراوح بين ثلاثة أو درجات الحرارة انخفضت بنسبة 1 ˚ جيم وthermode ليست قادرة على الوصول إلى درجة حرارة أعلى من 48 ˚ C. ثم يتم تأكيد درجة حرارة الألم – 6. الآن هو إزالة thermode الساعد من المرأة ليالي على الأقل 5 دقائق. هذا هو الوقت المناسب للموضوع على الاستبيانات والأوراق كاملة. بعد 5 دقائق على الأقل ، يتم وضع thermode في نفس الموضع على الساعد المرأة ق. الجزء التالي من الاختبار يشمل التدفئة thermode تصل إلى درجة حرارة الألم – 6 لمدة 30 ثانية. يطلب من المرأة أن نسبة الألم بنسبة 10 ، 0 ، 20 ، و 30 ثانية خلال التحفيز الاختبار. هذه الحرارة 30 التحفيز الحافز الثاني هو أول اختبار. مرة أخرى ، يتم إزالة thermode من الساعد امرأة ثانية لل5 دقائق على الأقل ، وهي الفترة التي يمكن الانتهاء من الاستبيانات والأوراق. بعد 5 دقائق على الأقل ، يتم وضع thermode مرة أخرى في لياليAME الساعد موقف بشأن المرأة ق. بالنسبة للجزء الأخير من الاختبار ، سيتم اختبار المسار DNIC مع التحفيز الماء الساخن التكييف الحمام. يبقى الماء في حوض الاستحمام في المياه المستمر 46.5 ˚ جيم يغطس المرأة يدها بالكامل (واحد غير المهيمنة) حتى الرسغ في الماء لمدة دقيقة كاملة ، وخلال 30 ثانية الأخيرة من الدقيقة thermode يسخن لآلام – 6 نفس درجة الحرارة. لأول 30 ثانية ، يطلب من المرأة أن سعر كل 10 ثانية على الاحساس بالألم ولدت على يد المياه في الحمام. ثم ، من أجل مشاركة 30 ثانية ، وطلب منها أن معدل الاحساس بالألم الناجم عن thermode (في 40 و 50 نقطة و 60 مرة ثانية). الجزء 4 : حساب DNIC و MTS ويتم احتساب الجمع الزماني الميكانيكية من خلال طرح التصويت الألم بعد لمسة 1 من الألم بعد التصويت لمسة 10. لحساب درجة DNIC ، وطرح متوسط ​​تقييمات مشاركة ثلاثة أو ألم في ألم التصويت الأخير من دون شروط التحفيز اختبار من متوسط ​​تقييمات مشاركة ثلاثة أو ألم في ألم التصويت الأخير من التحفيز اختبار مشروط ، على التوالي. ماحول الولادة DATA الجزء 5 : معلومات التسليم وتسجل النمط من وعي ، والتسليم لالمخاض والولادة أو التخدير الشوكي موحدة لعملية قيصرية والديموغرافية الولادة والمواليد. الجزء 6 : ألم التقييمات السريرية والأدوية المضادة للألم يتم جمع تقييمات الألم على نطاق 11 نقطة الألم العددية خلال فترة المخاض والولادة و 12 و 24 و 48 ساعة بعد الجراحة. بالنسبة للنساء مع الولادة القيصرية المجدولة ، وتسجل تقييمات الألم في الوقت الذي شق ، وتسليم الطفل ، ويتم وضعها على الجلد مرة أو الدبابيس الغرز. بعد العملية ، يتم تسجيل تقييمات ألم حول شق بينما يستريح ، ويجلس وبصفة عامة من التشنج رحمها. يتم توثيق النقاط الوقت وجرعة من أي الأفيونيات ، الأسيتامينوفين ، وغير الستيرويدية المضادة للالتهابات المخدرات المستهلكة 0-48 ساعة بعد الولادة لمرحلة ما بعد المنطوق الألم. يتم تسجيل المعلومات المتعلقة مدة تأثير فوق الجافية. الجزء 7 : عينة الدم يتم الحصول على الدم المحيطي (EDTA vacutainer ، 3ml) لاستخراج الحمض النووي. ما بعد الولادة القيصرية الجزء 8 : 48 ساعة هبرلجسا بالجروح ويتم تقييم فرط التألم ثابتة وديناميكية بعد 48 ساعة من الولادة القيصرية. أولا ، يتم قياس منطقة ديناميكية لفرط التألم المحفزات الميكانيكية منقط حول شق جراحي حول الندب وفقا للطريقة التي وصفها Stubhaug آخرون. (1997). باختصار ، هي التي التحفيز مع 180 غرام الشعيرة فراي فون من خارج منطقة مفرط التألم حيث تشهد أي الإحساس بالألم وتحركت في اتجاه شق حتى امرأة تقارير تغير واضح في التصور. يتم وضع علامة النقطة الأولى حيث مؤلمة ، والشعور قرحة ، أو حاد يظهر ، ويتم قياس المسافة إلى شق. إذا لم يحصل أي تغير في الإحساس ويبدو ، توقفت التحفيز عند 0.5 سم من شق. يتم تحديد منطقة فرط التألم الثانوية عن طريق اختبار على طول خطوط شعاعي مفصولة 2.5 سم حول شق. وتترجم هذه الملاحظات على ورقة الرسم البياني ، ويتم احتسابها على السطح بأنها مجموع المسافات الى شق من نقاط فرط التألم في الطول مقسوما على طول الطول من شق. المقبل ، ويتم تقييم عتبة الألم لمحفزات الميكانيكية نقطي ثابت باستخدام جهاز الكتروني فراي فون. باختصار ، يتم طلب المرأة لإغلاق أعينهم أثناء العملية. يتم تطبيق فون الالكترونية فراي خيوط الى نقطة معينة على الجلد (1 سم فوق شق البطن) ، ويتم فصل التطبيقات بما لا يقل عن 30 ثانية. ويعرف عن طريق اللمس عتبة الألم وأصغر القوة (ز / مم 2) التي ينظر إليها على أنها مؤلمة. يتم إجراء ثلاثة قرارات عن كل التقدير ويحسب متوسط. طويل الأجل متابعة الطريقة : استبيان آلام 2 و 6 و 12 شهرا الجزء 9 : متابعة الألم عبر استبيان هاتفي 2 و 6 و 12 شهرا بعد الولادة أخيرا ، وهو باحث يدعو الموضوعات 2 و 6 و 12 شهرا بعد عملية قيصرية لها لإدارة الألم ماكجيل القصيرة شكل استبيان (2) واستبيان مخصصة ، الذي يقيم تجارب الألم بعد العمليات الجراحية. هذه المقابلة عبر الهاتف عادة ما يستغرق وقتا أطول من أي 5 دقائق. الجزء 10 : نتائج الممثل حتى الآن ، وأجرينا MTS DNIC قبل الجراحة في 75 نساء (ن = 38 في البرازيل و n = 37 في سياتل UWMC). الشكل 1 يوضح الشكل البياني للالأسبوعيةالبريد القيصرية DNIC النتيجة. الشكل 1. درجة DNIC بالنساء البرازيلي وأمريكا الشمالية ، المقرر عقدها في الولادات القيصرية الاختيارية. ويمثل وعي الذاتية كفاءة من خلال درجة DNIC الايجابية (0-5). ويمثل عدم وجود وعي الذاتية التي DNIC النتيجة السلبية (0 إلى -5). الشكل 2. الترابط بين ما قبل المنطوق درجة DNIC / MTS 48h فرط التألم والجرح.

Discussion

تكشف البيانات الأولية التي قد تكون مرتبطة مع النظام التجاري المتعدد الأطراف وفرط التألم DNIC أكبر بعد القيصرية. إذا قبل العملية MTS ، DNIC ، الاختبارات الجينية والاستبيانات النفسية يمكن أن يتنبأ قابلية الفرد لتطوير حادة بعد العمليات الجراحية الألم وألم مستمر ، قد يكون مريضا الطبقية إلى الفئات المعرضة لمخاطر مختلفة. في المقابل ، قد علاجات مختلفة بما في ذلك النقل المتعدد الوسائط للوعي وقائية لها نتائج مختلفة في كل مجموعة فرعية من المرضى.

الشكل 3. التنبؤ الألم بعد العمليات الجراحية (PPOP المشروع).

Materials

Material Name	Type	Company	Catalogue Number	Comment
Pathway – Pain and Sensory Evaluation System		Medoc Advanced Medical Systems, Durham, North Carolina
Boekel 14L Hot Tub		Boekel Scientific, Feasterville, Pennsylvania
180g Touch-Test Sensory Evaluator		North Coast Medical, Morgan Hill, California
Electronic von Frey		Bioseb, Cedex, France