एक सामुदायिक अस्पताल में चतुर्थ इंसुलिन प्रशासन में सुधार

Summary

जब पिछले कागज प्रोटोकॉल, एक कम्प्यूटरीकृत लक्ष्य सीमा के भीतर एक रक्त ग्लूकोज एकाग्रता माप में पर्याप्त वृद्धि में ग्लूकोज प्रबंधन प्रणाली के परिणामों के कार्यान्वयन की तुलना में. रक्त शर्करा के स्तर की निगरानी के लिए एक कम्प्यूटरीकृत ग्लूकोज प्रबंधन प्रणाली का उपयोग करने के लिए, गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया (<40 मिग्रा / डेली), नैदानिक ​​हाइपोग्लाइसीमिया (<70 मिग्रा / डेली), और hyperglycemia (> 180 मिग्रा / डेली) भी मनाया जा सकता है में कम हो जाती है.

Abstract

Diabetes mellitus is a major independent risk factor for increased morbidity and mortality in the hospitalized patient, and elevated blood glucose concentrations, even in non-diabetic patients, predicts poor outcomes.^1-4 The 2008 consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and the American Diabetes Association (ADA) states that “hyperglycemia in hospitalized patients, irrespective of its cause, is unequivocally associated with adverse outcomes.”⁵ It is important to recognize that hyperglycemia occurs in patients with known or undiagnosed diabetes as well as during acute illness in those with previously normal glucose tolerance.

The Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) study involved over six thousand adult intensive care unit (ICU) patients who were randomized to intensive glucose control or conventional glucose control.⁶ Surprisingly, this trial found that intensive glucose control increased the risk of mortality by 14% (odds ratio, 1.14; p=0.02). In addition, there was an increased prevalence of severe hypoglycemia in the intensive control group compared with the conventional control group (6.8% vs. 0.5%, respectively; p<0.001). From this pivotal trial and two others,^7,8 Wyoming Medical Center (WMC) realized the importance of controlling hyperglycemia in the hospitalized patient while avoiding the negative impact of resultant hypoglycemia.

Despite multiple revisions of an IV insulin paper protocol, analysis of data from usage of the paper protocol at WMC shows that in terms of achieving normoglycemia while minimizing hypoglycemia, results were suboptimal. Therefore, through a systematical implementation plan, monitoring of patient blood glucose levels was switched from using a paper IV insulin protocol to a computerized glucose management system. By comparing blood glucose levels using the paper protocol to that of the computerized system, it was determined, that overall, the computerized glucose management system resulted in more rapid and tighter glucose control than the traditional paper protocol. Specifically, a substantial increase in the time spent within the target blood glucose concentration range, as well as a decrease in the prevalence of severe hypoglycemia (BG < 40 mg/dL), clinical hypoglycemia (BG < 70 mg/dL), and hyperglycemia (BG > 180 mg/dL), was witnessed in the first five months after implementation of the computerized glucose management system. The computerized system achieved target concentrations in greater than 75% of all readings while minimizing the risk of hypoglycemia. The prevalence of hypoglycemia (BG < 70 mg/dL) with the use of the computer glucose management system was well under 1%.

Protocol

1. भाग मैं मौजूदा कागज प्रोटोकॉल: 1.1 मौजूदा कागज प्रोटोकॉल का आधारभूत अध्ययन प्रारंभिक कागज अंतःशिरा (चतुर्थ) इंसुलिन WMC में विकसित प्रोटोकॉल आईसीयू रोगियों में 80 to110 मिग्रा / डेली की तंग ग्लूकोज नियंत्रण और अधिक उदार 95 to120 मिग्रा / डेली गैर आईसीयू रोगियों में ग्लूकोज नियंत्रण के लिए कहा जाता है. दोनों प्रोटोकॉल बेसल चतुर्थ इंसुलिन के रूप में अच्छी तरह से इंसुलिन सुई लेनी boluses का उपयोग 9 इन कागज प्रोटोकॉल का लक्ष्य सीमाओं के भीतर रक्त शर्करा की सांद्रता का उत्पादन करने की क्षमता निर्धारित करने के लिए., 13 रोगियों पीछा किया गया था जो 1221 घंटे की कुल के लिए गैर आईसीयू प्रोटोकॉल पर कामयाब रहे थे 637 रक्त ग्लूकोज निर्धारण (बीजी) के साथ. इस आधारभूत विश्लेषण परिणामों पर लक्ष्य सीमा के भीतर रक्त शर्करा सांद्रता (चित्रा 1) की एक उचित संख्या उपज नहीं था, मौजूदा प्रोटोकॉल के लिए एक संशोधन warranting. 1.2 कागज प्रोटोकॉल के पहले संशोधन कर्मचारियों द्वारा की गई त्रुटियों के अस्वीकार्य संख्या के कारण, सुविधा विस्तृत चतुर्थ इंसुलिन कागज प्रोटोकॉल के रूप में संशोधित किया गया है: नए प्रोटोकॉल अधिक रोगी विशेष था, Trence और उनके सहयोगियों द्वारा प्रकाशित प्रोटोकॉल के बाद मॉडलिंग, चार इंसुलिन संवेदनशीलता के रोगी के स्तर को दर्शाती एल्गोरिदम का उपयोग 10. लक्ष्य रक्त ग्लूकोज एकाग्रता लक्ष्य रेंज 80 से 180 मिलीग्राम / नई प्रोटोकॉल के अनुसार में डेली चौड़ा किया गया था. केवल चतुर्थ इंसुलिन अर्क समायोजन शामिल थे और इंसुलिन सांस में प्रशासन हटा दिया गया था, संभावित त्रुटियों के 44% को नष्ट करने. 13 से गैर आईसीयू प्रोटोकॉल रोगियों 649 रक्त ग्लूकोज निर्धारण के साथ 896 घंटे की कुल के लिए पीछा किया गया था. कागज प्रोटोकॉल का पहला संशोधन से परिणाम लक्ष्य सीमा के भीतर रक्त शर्करा सांद्रता (चित्रा 4) के एक उचित संख्या उपज नहीं था, एक और संशोधन warranting. 10.3 कागज प्रोटोकॉल का दूसरा संशोधन पहले संशोधन के विश्लेषण का एक परिणाम के रूप में, आगे के परिवर्तन कागज प्रोटोकॉल के लिए किए गए: कोई अस्पष्ट भाषा को मंजूरी दे दी था. एक व्यापक शैक्षिक कार्यक्रम प्रोटोकॉल अंत उपयोगकर्ताओं (नर्सिंग स्टाफ यानी) के साथ किया गया था. इन दो प्रयासों के बाद, दूसरा संशोधित चतुर्थ इंसुलिन कागज प्रोटोकॉल अधिक गैर आईसीयू प्रोटोकॉल 16 रोगियों (18 अलग कार्यान्वयन, 783 घंटे प्रोटोकॉल पर कुल 594 रक्त ग्लूकोज निर्धारण) से डेटा का उपयोग कर फिर से मूल्यांकन. 1.4 मौजूदा कागज प्रोटोकॉल का आधारभूत अध्ययन अंत में, मूल कागज प्रोटोकॉल का उपयोग रक्त शर्करा रीडिंग्स और ≤ 94 मिग्रा / डेली की रीडिंग कम से कम 70 मिग्रा / डेली (चित्रा 1) के 4.2% के प्रसार के 16.5% के प्रसार के साथ जुड़े थे. चिंता का लग रहा था कि hypoglycemic घटनाओं का 85% (26/22) (यानी बड़ी <मिग्रा / डेली 70) वास्तविक प्रोटोकॉल के कारण नहीं थे लेकिन कागज प्रोटोकॉल (चित्रा 2) का उपयोग करने में त्रुटि से हुई. 1.5 सीमाएं और कागज प्रोटोकॉल का लाभ सीमाएं: hypoglycemia और रुग्णता और मृत्यु दर में वृद्धि करने के लिए अग्रणी hyperglycemia, प्रोटोकॉल के कार्यान्वयन में और अधिक त्रुटियों के साथ सहयोग, और अधिक श्रम की उच्च दर गहन रोगी डेटा की जुटाने. लाभ: कोई प्रत्यक्ष पूंजी या चल रही रखरखाव लागत, कोई आवश्यकता आईटी समर्थन. 2. भाग 2: कंप्यूटरीकृत ग्लूकोज प्रबंधन प्रणाली असंतोषजनक कागज प्रोटोकॉल संशोधन से प्राप्त परिणामों के कारण, एक निर्णय करने के लिए एक कम्प्यूटरीकृत ग्लूकोज प्रबंधन प्रणाली (CGMS) [EndoTool (Hospira, इंक झील वन, आईएल)] एक व्यक्ति मरीज की जरूरत के लिए खुराक चतुर्थ इंसुलिन को अनुकूलित करने के लिए डिजाइन को लागू करने के लिए बनाया गया था . 2.1 एक कम्प्यूटरीकृत ग्लूकोज मीटर लागूonitoring प्रणाली वहाँ कई महत्वपूर्ण CGMS को लागू करने के लिए पहले कदम उठाए गए हैं: वर्तमान glycemic नियंत्रण की स्थिति, रहने की लंबाई में एक संभावित कमी hyperglycemic रोगियों (लॉस) से एक CGMS, और सामान्य अनुमानित लागत बचत का उपयोग कर के साथ पेश परिणाम के एक विश्लेषण सहित, निवेश दस्तावेज़ (आरओआई) पर वापसी की तैयारी. मौजूदा 2 एन डी संशोधित चतुर्थ इंसुलिन प्रशासन कागज प्रोटोकॉल के उपयोग की वजह से दवा त्रुटियों के बारे में डेटा के संकलन, hypoglycemia के वर्तमान और अनुमानित दर के साथ मिलकर. सभी समितियों और Sugarbabies, वित्त, गुणवत्ता प्रबंधन, व्यावसायिक अभ्यास परिषद, गुणवत्ता और सुरक्षा (अस्पताल में मधुमेह के उपचार, इंसुलिन थेरेपी, हाइपो और hyperglycemia के प्रबंधन की देखरेख के लिए जिम्मेदार समिति) सहित स्टाफ जिसका अनुमोदन आवश्यक था, CGMS और आरओआई डेटा की प्रस्तुति समन्वय परिषद, और प्रशासन परिषद. <lमैं आदेश के विकास CGMS hyperglycemia और मधुमेह ketoacidosis (DKA) के लिए टेम्पलेट्स पर आधारित सेट. रक्त शर्करा लक्ष्य श्रेणियों का निर्धारण. CGMS बंद रोगियों के संक्रमण के लिए विशिष्ट इंसुलिन प्रकार सहित CGMS मापदंडों का निर्धारण. अंत उपयोगकर्ताओं के लिए एक समग्र शिक्षा योजना का विकास. खरीद में और अनुमोदन के बाद, मार्च 2009 में अनुबंध पर हस्ताक्षर किए गए और CGMS के कार्यान्वयन अनुसूचित गया था. मई 2009 में, सूचना प्रौद्योगिकी (आईटी) और CGMS विक्रेता के प्रतिनिधियों के साथ एक प्रारंभिक परियोजना मूल्यांकन, जिसके बाद परियोजना शामिल सभी दलों द्वारा शुरू किया गया था. सभी नर्सिंग स्टाफ और चिकित्सक अंत उपयोगकर्ताओं प्रभावी glycemic नियंत्रण प्राप्त करने के सकारात्मक प्रभाव के बारे में जानकारी सहित CGMS उपयोग, पर शिक्षित किया गया: सॉफ्टवेयर विक्रेता एक नैदानिक ​​नर्स नर्सों के साथ सॉफ्टवेयर की समीक्षा की टीम प्रदान की कक्षा का अनुभव प्रदान करते हैंoom के रूप में के रूप में अच्छी तरह से सॉफ्टवेयर स्क्रीन और प्रविष्टि बारीकियों को देखने के लिए एक कंप्यूटर सिमुलेशन के साथ अनुभव पर प्रशिक्षण हाथ. फार्मेसी और इन्डोकिरनोलाजी विकसित और अपलोड अस्पताल इंट्रानेट पर डाकघर के आदेश. जब दवा प्रशासन के रिकॉर्ड में चतुर्थ admixtures में प्रवेश के लिए स्थिरता सुनिश्चित करने के क्रम सेट फार्मेसी सूचना प्रणाली में बनाया गया था. सितम्बर 2009 में, लगभग सभी नर्सों की व्यापक प्रशिक्षण के बाद, CGMS आईसीयू और PCU (प्रगतिशील केयर यूनिट) में रहने चला गया. संक्रमण CGMS चरण दौरान विक्रेता नर्स टीम के 3 दिन के लिए रोगियों के पहले समूह EndoTool पर शुरू के साथ सहायता के लिए उपलब्ध ऑनसाइट था. एक चरणबद्ध संस्था के आराम करने के लिए बाहर रोल अक्टूबर 2009 में शुरू किया गया था. 2.2 सीमाओं और CGMS प्रोटोकॉल का लाभ सीमाएं: उच्च प्रारंभिक कार्यान्वयन की लागत, महत्वपूर्ण आईटी आवश्यकताओं का समर्थन, चल रही हूँ औरaintenance सॉफ्टवेयर फीस और समर्थन आवश्यकताएँ. लाभ: लक्ष्य रेंज में रोगी के रक्त शर्करा की लंबी रखरखाव, लक्ष्य रेंज, कम hypoglycemia और hyperglycemia, प्रोटोकॉल कार्यान्वयन में कम त्रुटियों, आसान रोगी डेटा निष्कर्षण, prebuilt वर्ग के संक्रमण के आदेश के आधार पर रोगी इंसुलिन की विशिष्ट स्तर में तेजी से रोगी के रक्त शर्करा के स्तर की प्रवेश प्रतिरोध, और नैदानिक ​​अलर्ट में बनाया. प्रोटोकॉल 3. कम्प्यूटरीकृत ग्लूकोज मॉनिटरिंग के लिए EndoTool का उपयोग इस कार्यक्रम को खोलने के बाद, "नया रोगी के लिए खोजें" लिंक पर क्लिक करके ब्याज के मरीज लगता है. फिर, पॉप – अप विंडो नई रोगी के लिए खोज में, प्रयोक्ता आईडी और पासवर्ड दर्ज करके प्रवेश. ठीक पर क्लिक करने के बाद, "नया रोगी के लिए खोजें" स्क्रीन का खाता संख्या विंडो में खाता संख्या दर्ज करें. फिर "खोज" पर क्लिक करने के बाद, नए रोगी जानकारी प्रकट हो सकता है, रोगी चयनित होने के लिए अनुमति देता हैected. ठीक क्लिक करने के लिए रोगी को जोड़ने के बाद, जनसांख्यिकीय स्क्रीन प्रदर्शित की जाती है. इस स्क्रीन पर रोगी के नैदानिक ​​रोगी मधुमेह की स्थिति, वजन और creatinine स्तर के रूप में, जानकारी दर्ज करें, और कि क्या रोगी पिछले 24 घंटे में किसी भी मौखिक या चतुर्थ स्टेरॉयड प्राप्त हुआ है. एक बार नैदानिक ​​डेटा दर्ज किया गया है, सहेजें क्लिक करें और करने के लिए प्रारंभिक रोगी रिकॉर्ड स्क्रीन लाने के लिए जारी है और फिर मरीज की प्रारंभिक ग्लूकोज पढ़ने दर्ज करें. बॉक्स तो पॉप अप में प्रवेश किया गया था कि ग्लूकोज के सत्यापन के लिए पूछ रही होगी. ग्लूकोज का स्तर फिर से दर्ज करें और ठीक क्लिक करें. अब जाँच लें कि सभी रोगी जानकारी स्क्रीन के ऊपर हरे रंग की "पुष्टि" पॉप में सही है और ठीक क्लिक करें. अगले एक पीला "गणना" स्क्रीन कहता है कि कितना एक इंसुलिन सांस की (यदि आवश्यक) देने के लिए, किस दर पर जलसेक चलाने के लिए, और जब अगले ग्लूकोज की जांच करने के लिए दिखाई देगा. जब बाद में ग्लूकोज रीडिंग प्रवेश कर रहे हैं, EndoTool च पूछता हैया पुष्टि है कि इंसुलिन खुराक की सिफारिश की वास्तव में प्रशासित किया गया था और अगर किसी भी "" अतिरिक्त कैलोरी दिया गया है कि रोगी ग्लूकोज पढ़ने प्रभावित हो सकता है. इंसुलिन और आवश्यक के रूप में हरे रंग की "पुष्टि" स्क्रीन में कैलोरी की जानकारी खुराक को समायोजित करें. ठीक पर क्लिक करने के बाद, इंसुलिन सांस (यदि आवश्यक), इंसुलिन अर्क दर, और अगली जांच के समय की जानकारी के साथ एक पीला "गणना" स्क्रीन दिखाई देगा. इन सिफारिशों के नोट बनाने के बाद, समाप्त क्लिक करें. 4. EndoTool सत्यापन,:, रिकॉर्ड रखते हुए, और बंद यूनिट का उपयोग करें जब ग्लूकोज जल्दी जाँच, EndoTool अनुरोध के सत्यापन के लिए पूछने के लिए सुनिश्चित करें कि रोगी त्रुटि में चयनित नहीं है. यदि सही रोगी चयनित किया गया है, तो ठीक क्लिक करें. यदि अप्रत्याशित ग्लूकोज मूल्यों में प्रवेश कर रहे हैं या कुछ मामलों में, अगर उम्मीद जानकारी गुम है, "नैदानिक ​​सलाहकार" विंडो पॉप अप जाएगा. चेतावनी जानकारी टिप्पण के बाद क्लिक करें, सीओNTINUE रोगी जानकारी के लिए किसी भी आवश्यक परिवर्तन करें. "ग्लूकोज रिकार्ड" टैब पर क्लिक करें प्रत्येक रोगी glucoses, इंसुलिन सांस मात्रा, इंसुलिन अर्क दर, की जाँच के बीच अंतराल, और नर्स जो इन आंकड़ों में प्रवेश के नाम एक रिकार्ड खोजने के लिए. जब एक मरीज को एक क्षेत्र है जहां EndoTool उपलब्ध नहीं है करने के लिए यूनिट जाने की जरूरत है, "प्रिंट रोगी रिपोर्ट आदेश / घर स्क्रीन के बाईं तरफ स्थित स्तंभ के शीर्ष पर बॉक्स में लिंक पर क्लिक करें. "चतुर्थ ड्रिप इंसुलिन (EndoTool बिना अस्थायी उपयोग के लिए) आदेश" बॉक्स का चयन करें और जब तक रोगी रिटर्न चतुर्थ इंसुलिन अर्क समायोजन और वापस EndoTool पर रखा जा सकता है के लिए सिफारिशें मुद्रित प्रदर्शित करने के लिए ठीक क्लिक करें. तो छोड़ दिया, ऊपरी कोने मुद्रित में प्रिंटर चिह्न पर क्लिक करें. अंत में, रोगी जब EndoTool के संक्रमण करने के लिए तैयार है और उपचर्म इंसुलिन EndoTool पहले 24 घंटे के संक्रमण खुराक के लिए सिफारिशें प्रदान करेगा. इन टीआरएnsition आदेश भी "प्रिंट रोगी रिपोर्ट आदेश / लिंक से पहुँचा रहे हैं. "निश्चित इंसुलिन क्रम विकल्प" का चयन करें और तब उपयुक्त संक्रमण क्रम का चयन करें. 5. परिणाम जैसा कि पहले कहा, कागज प्रोटोकॉल के कार्यान्वयन रक्त शर्करा का स्तर (चित्रा 1) रीडिंग में और hypoglycemic घटनाओं में वृद्धि (चित्रा 2) में त्रुटियों के परिणामस्वरूप. आगे की जांच पड़ताल के कई कारण इन त्रुटियों (चित्रा 3) खुला. इंसुलिन सांस छोड़ना और बदलते जब प्रोटोकॉल में ऐसा करने के निर्देश दिए इंसुलिन अर्क की दर नहीं सभी त्रुटियों के 55% के लिए जिम्मेदार है. अन्य त्रुटि प्रकार चतुर्थ इंसुलिन दर में गलत बदलने के लिए, या तो बहुत अधिक या बहुत कम है, और गलत इंसुलिन सांस खुराक प्रशासित, या तो बहुत अधिक या बहुत कम शामिल है. WMC, Casper, WY में आधारित लाभ देखभाल केन्द्र के लिए एक गैर में, वहाँ 207 बेड हैं. ध्यान दें कि सभी रोगीडेटा पर कब्जा अवधि के दौरान प्रत्येक संशोधन के लिए एकत्र डेटा गैर आईसीयू प्रोटोकॉल पर रोगियों के लिए था. रोगियों तुलनीय थे क्योंकि वे थे समय डेटा में वर्तमान प्रोटोकॉल पर सभी रोगियों को कब्जा कर लिया था. प्रति दिन है और प्रत्येक रोगी के लिए कुल में ग्लूकोज माप की विभिन्न संख्या में थे क्योंकि प्रत्येक रोगी glycemic नियंत्रण व्यक्तिगत है, और दिन और प्रोटोकॉल पर दिनों की संख्या प्रति रीडिंग की संख्या है प्रत्येक व्यक्ति के रोगी नैदानिक ​​हालत का एक प्रतिबिंब हो. CGMS समूह में अधिक रोगियों थे और डेटा पर कब्जा अवधि उस समूह के लिए बड़ा था, क्योंकि CGMS साथ डेटा पर कब्जा करने की क्षमता काफी कम गहन पुस्तिका चार्ट डेटा की तुलना में श्रम कागज प्रोटोकॉल समूहों के लिए कब्जा. 5.2 कागज प्रोटोकॉल के पहले संशोधन सभी रक्त शर्करा की रीडिंग के एक तिहाई 180 मिलीग्राम / डीएल से ऊपर थे, जबकि केवल 2.5% नीचे 80 मिग्रा / डेली थे और 0.3% नीचे 60 मिग्रा / डेली (चित्रा थे) 4. इसके अलावा, प्रति उपचार के दिन पर रोगी के रक्त शर्करा की रीडिंग के विश्लेषण से पता चला है कि 1 दिन पर रीडिंग के बहुमत के लक्ष्य सीमा के भीतर नहीं थे, और कहा कि दिन 2 से आगे, रीडिंग का बहुमत 80 के लक्ष्य के लिए सीमा के भीतर थे 180 मिग्रा / डेली. संशोधित प्रोटोकॉल से deviating कर्मचारियों की आवृत्ति भी जांच की गई थी. संशोधित प्रोटोकॉल से हटने के लिए कोई नैदानिक ​​औचित्य भी मांग की थी. 317 प्रोटोकॉल विचलन की कुल थे और केवल 21 (7%) चिकित्सकीय न्यायोचित थे. मतलब यह कि नैदानिक ​​औचित्य के बिना प्रोटोकॉल विचलन एक प्रोटोकॉल पर हर तीन घंटे के प्रति की दर से हुआ. विचलन का प्रकार अनुचित जब बड़ी सांद्रता लक्ष्य सीमा के भीतर पहले से मौजूद थे titrating, गलत एल्गोरिथ्म का उपयोग कर, गलत समय पर रक्त ग्लूकोज के निर्धारण के लिए नमूना ड्राइंग, और गलत प्रोटोकॉल से चतुर्थ इंसुलिन अर्क दर चुनने (चित्रा 5). कागज प्रोटोकॉल के 5.3 द्वितीय संशोधन कागज प्रोटोकॉल के दूसरे संशोधन के बाद भी, हाइपोग्लाइसीमिया (<60 मिग्रा > 180 मिग्रा / डीएल) की दर 4.7% और 26.3%, क्रमशः (चित्रा 6) पर बहुत ही उच्च हो रहा है. यह भी पाया गया कि दिन 2 और रक्त शर्करा की रीडिंग के बहुमत से परे 80 से 180 मिग्रा / डेली का लक्ष्य सीमा के भीतर थे. चिंता की, फिर से, नैदानिक ​​औचित्य के बिना प्रोटोकॉल से विचलन अभी भी 83.5% (203/243) पर बहुत अधिक थे. मतलब यह कि नैदानिक ​​औचित्य के बिना प्रोटोकॉल से विचलन एक प्रोटोकॉल पर हर चार घंटे प्रति की दर से हुआ. आगे के विश्लेषण पर, नैदानिक ​​औचित्य के बिना प्रोटोकॉल से विचलन के कारणों की पहचान की गई. त्रुटियों के लिए कारण मूल रूप से पिछले विश्लेषण (चित्रा 5) की उन से अपरिवर्तित थे और अनुचित titrating जब बड़ी सीoncentrations लक्ष्य सीमा के भीतर थे, गलत कलन विधि का उपयोग कर, गलत समय पर रक्त ग्लूकोज निर्धारण के लिए नमूना, ड्राइंग और गलत प्रोटोकॉल (चित्रा 7) से चतुर्थ इंसुलिन अर्क दर चुनने. इन आंकड़ों की समीक्षा करने के बाद, hypo-और hyperglycemia की दर अस्वीकार्य आंका गया. कागज प्रोटोकॉल के 2 एन डी संशोधन hyperglycemia के एक कम प्रसार में 180 मिग्रा / डेली 32.8% से 26.3% करने के लिए कम से ऊपर प्रसार के साथ हुई थी. हालांकि, hypoglycemia के एक वृद्धि की दर भी बड़ी का प्रसार कम से कम 60 मिग्रा / डेली 0.3% से 4.7% तक बढ़ रही है के साथ हुई. दुर्भाग्य से, एक स्पष्ट रूप से अस्पष्ट क्षेत्रों को साफ करने की कोशिश में प्रोटोकॉल में संशोधन करके, प्रोटोकॉल की जटिलता बढ़ा था. यह नर्सिंग स्टाफ सही ढंग से प्रोटोकॉल के उपयोग के साथ कठिनाई हुई. अक्सर, कई नर्सों के एक समूह के रूप में तय होगा कि आगे क्या किया जाना चाहिए. अक्सर, गलत निर्णय अभी भी बनाया गया था. 5.4 कार्यान्वयन CGMS समय में पर्याप्त वृद्धि गंभीर hypoglycemia के प्रसार में लक्ष्य रक्त ग्लूकोज एकाग्रता रेंज, के रूप में अच्छी तरह से एक कमी के भीतर खर्च (बीजी <40 मिग्रा > 180 मिग्रा / डेली) CGMS उपयोग के पहले पांच महीनों (8 चित्रा) में देखा गया था. वास्तविक रक्त ग्लूकोज सांद्रता विभिन्न खुराक कुछ रोचक परिणाम प्रदान प्रोटोकॉल के उपयोग के माध्यम से प्राप्त की जांच करना. प्रारंभिक कागज 2 संशोधन सहित प्रोटोकॉल का उपयोग काफी अधिक CGMS प्रोटोकॉल के साथ तुलना में हाइपोग्लाइसीमिया दर (70 से नीचे mg / dL या 60 मिलीग्राम / डीएल) का उत्पादन किया. इसके अलावा, CGMS प्रोटोकॉल उपचार समय की एक बहुत लंबे समय तक अनुपात के लिए लक्ष्य सीमा के भीतर रक्त शर्करा सांद्रता कागज प्रोटोकॉल (तालिका 1) के साथ तुलना में बनाए रखा. "jove_content> 1 आंकड़ा प्रारंभिक कागज चतुर्थ इंसुलिन प्रोटोकॉल: बड़ी एकाग्रता सीमाओं के. डेटा मूल चतुर्थ इंसुलिन कागज प्रोटोकॉल के तहत प्रबंधित और या तो बेसल चतुर्थ इंसुलिन सुई लेनी और / या इंसुलिन boluses प्रशासित रोगियों के लिए रक्त ग्लूकोज सांद्रता पर्वतमाला के एक बार ग्राफ में प्रस्तुत कर रहे हैं. मूल प्रोटोकॉल, 80-110 मिलीग्राम / डीएल आईसीयू रोगियों में और 95-120 के एक तंग ग्लूकोज नियंत्रण के तहत डेली मिलीग्राम / गैर आईसीयू रोगियों में उपयोग किया गया था. कागज प्रोटोकॉल का लक्ष्य सीमाओं के भीतर रक्त शर्करा की सांद्रता का उत्पादन करने की क्षमता का निर्धारण करने के लिए, 13 रोगियों का पालन किया गया है जो गैर आईसीयू प्रोटोकॉल पर 637 बड़ी निर्धारण के साथ 1221 घंटे की कुल के लिए कामयाब रहे थे. मूल कागज प्रोटोकॉल का प्रयोग ≤ 94 मिग्रा / डेली की रक्त शर्करा रीडिंग्स और कम से कम 70 मिग्रा / डेली की रीडिंग के 4.2% प्रसार के 16.5% के प्रसार के साथ जुड़े थे. "alt =" g2.jpg चित्रा 2 "/> 2 आंकड़ा प्रारंभिक चतुर्थ इंसुलिन कागज प्रोटोकॉल: हाइपोग्लाइसीमिया के कारण के. प्रारंभिक प्रोटोकॉल के बंद मूल्यांकन से पता चला है कि hypoglycemic घटनाओं का 85% (26/22) (यानी <मिग्रा / 70 और बड़ी) वास्तविक प्रोटोकॉल (नीले सलाखों द्वारा प्रतिनिधित्व) के कारण नहीं थे, लेकिन उपयोग में त्रुटि से हुई कागज प्रोटोकॉल (लाल बार). चित्रा 3 प्रारंभिक चतुर्थ इंसुलिन कागज प्रोटोकॉल: त्रुटियों के प्रकार. कागज प्रोटोकॉल के प्रबंधन के दौरान प्रतिबद्ध त्रुटियों के प्रकार में आगे की जांच पड़ताल कि इंसुलिन सांस प्रशासन विफलता का संकेत है और बदल रहा है जब प्रोटोकॉल में ऐसा करने के निर्देश दिए नहीं इंसुलिन अर्क दर के बहुमत (55%) के लिए जिम्मेदार त्रुटियों. त्रुटि के अन्य प्रकार के चतुर्थ इंसुलिन दर में गलत परिवर्तन शामिल, या तोबहुत अधिक या कम भी, गलत इंसुलिन सांस खुराक प्रशासित, या तो बहुत अधिक या बहुत कम, और गलत प्रोटोकॉल सब एक साथ उपयोग. चित्रा 4 चतुर्थ इंसुलिन कागज संशोधित प्रोटोकॉल (1 सेंट संशोधन): बड़ी एकाग्रता रेंज. प्रोटोकॉल के पहले संशोधन के तहत, लक्ष्य रक्त ग्लूकोज एकाग्रता लक्ष्य रेंज 80 से 180 मिग्रा / डेली को चौड़ा किया गया था और केवल चतुर्थ इंसुलिन अर्क समायोजन (इंसुलिन सांस प्रशासन हटा दिया गया था) शामिल थे. निर्धारित कैसे प्रभावी इन संशोधन glycemic नियंत्रण में सुधार करने में थे, 13 से अधिक रोगियों 649 रक्त ग्लूकोज निर्धारण के साथ 896 घंटे की कुल के लिए पीछा किया गया था. सभी रक्त शर्करा की रीडिंग के तीसरे एस थे अब तक 180 से ऊपर मिग्रा / डेली, जबकि केवल 2.5% नीचे थे 80 मिग्रा / डेली और 0.3% नीचे 60 मिग्रा / डेली थे. चित्रा 5 चतुर्थ इंसुलिन कागज संशोधित प्रोटोकॉल (1 सेंट संशोधन): क्लीनिकल औचित्य के बिना विचलन. कर्मचारियों की आवृत्ति और नैदानिक ​​औचित्य किसी भी कारण के लिए प्रोटोकॉल के पहले संशोधन से deviating जांच की गई थी. 317 प्रोटोकॉल विचलन की कुल थे, जो केवल 21 (7%) चिकित्सकीय न्यायोचित थे, एक संशोधित प्रोटोकॉल पर हर तीन घंटे के प्रति अनुचित विचलन में जिसके परिणामस्वरूप. विचलन का प्रकार अनुचित titrating शामिल जब बड़ी सांद्रता लक्ष्य सीमा के भीतर पहले से ही थे, गलत कलन विधि का उपयोग कर, गलत समय पर रक्त ग्लूकोज के निर्धारण के लिए नमूना, ड्राइंग और गलत प्रोटोकॉल से चतुर्थ इंसुलिन अर्क दर चुनने. 6 "/> चित्रा 6 चतुर्थ इंसुलिन कागज प्रोटोकॉल (2 एन डी संशोधन) संशोधित: बड़ी एकाग्रता रेंज. 16 रोगियों (18 अलग कार्यान्वयन, 783 घंटे प्रोटोकॉल और 594 रक्त ग्लूकोज निर्धारण पर कुल) से डेटा के लिए कागज प्रोटोकॉल के दूसरे संशोधन के तहत glycemic नियंत्रण में सुधार का मूल्यांकन करने के लिए मापा गया था. यह निर्धारित किया गया था कि हाइपोग्लाइसीमिया (<60 मिग्रा > 180 मिग्रा / डीएल) के दरों अस्वीकार्य 4.7% और 26.3% पर बने रहे, क्रमशः,. 7 चित्रा चतुर्थ इंसुलिन कागज संशोधित प्रोटोकॉल (2 एन डी संशोधन): क्लीनिकल औचित्य के बिना विचलन. दूसरे संशोधन के तहत, नैदानिक ​​औचित्य के बिना प्रोटोकॉल से विचलन 83.5% (203/243) पर उच्च बना रहा, एक प्रोटोकॉल पर हर चार घंटे प्रति की दर से अनुचित विचलन में जिसके परिणामस्वरूप. आगे के विश्लेषण से पता चला है कि का कारण बनता है ओच विचलन के लिए प्रोटोकॉल के पिछले संस्करण के तहत उन लोगों के लिए समान होना निर्धारित किया गया है, और इसके अलावा में शामिल है, अनुचित जब बड़ी सांद्रता लक्ष्य सीमा के भीतर थे titrating, गलत एल्गोरिथ्म का उपयोग कर, गलत समय पर रक्त ग्लूकोज निर्धारण के लिए नमूना ड्राइंग, और गलत प्रोटोकॉल से चतुर्थ इंसुलिन अर्क दर चुनने. . 8 चित्रा CGMS है: बड़ी एकाग्रता सीमाओं. रोगी बड़ी पर्वतमाला CGMS प्रोटोकॉल के उपयोग के पहले 5 महीनों के दौरान निगरानी की गई है. समय लक्ष्य रक्त ग्लूकोज एकाग्रता सीमा के भीतर खर्च काफी बढ़ गया था और गंभीर hypoglycemia के प्रसार (बीजी <40 मिग्रा > 180 मिग्रा / डेली) की कमी हुई. रक्त ग्लूकोज रीडिंग्स (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 मिग्रा / डीएल लक्ष्य रेंज में मूल कागज प्रोटोकॉल 4.2 32.2 कागज प्रोटोकॉल संशोधन # 1 * 1.4 64.7 कागज प्रोटोकॉल संशोधन # 2 * 6.9 63.6 CGMS 0.8 86.1 कागज बनाम CGMS: टेबल 1 रक्त ग्लूकोज रीडिंग्स. (* मूल डेटा पर कब्जा हाइपोग्लाइसीमिया दर के लिए 60 मिग्रा / डेली नीचे था, लेकिन, स्थिरता के लिए डेटा reanalyzed नीचे 70 मिग्रा / डेली की एक हाइपोग्लाइसीमिया cutoff का उपयोग कर रहा था). <tशरीर> दिनांक / समय उठाए गए कदमों जल्दी 2008 CGMS पर विक्रेता प्रस्तुति जल्दी 2008 + 3 महीने आरओआई तैयार (कागज प्रोटोकॉल प्रणाली का विश्लेषण, CGMS, सामान्य CGMS, कागज प्रोटोकॉल दवा त्रुटियों के साथ अनुमानित लागत बचत के साथ अनुमानित परिणाम) और Sugarbabies *, वित्त, गुणवत्ता प्रबंधन, व्यावसायिक अभ्यास परिषद, गुणवत्ता और सुरक्षा समन्वयक परिषद प्रस्तुत करने के लिए, और प्रशासन परिषद . मार्च 2009 ख़रीद कर जमा करें, अनुमोदन, अनुबंध पर हस्ताक्षर करने, CGMS कार्यान्वयन की समय – निर्धारण और मार्च – मई 2009 CGMS क्रम सेट की विकास hyperglycemia,, DKA, और बड़ी लक्ष्य रेंज दृढ़ संकल्प के लिए अंत उपयोगकर्ताओं के लिए, (CGMS CGMS बंद रोगियों के संक्रमण के लिए विशिष्ट इंसुलिन प्रकार सहित) पैरामीटर, और एक समग्र शिक्षा योजना </tr> मई 2009 आईटी और CGMS विक्रेताओं के साथ प्रारंभिक परियोजना मूल्यांकन मई 2009 – Sep नर्सिंग और चिकित्सा स्टाफ के प्रशिक्षण की सुविधा, विकास, औषध और इन्डोकिरनोलाजी द्वारा पूर्वमुद्रित आदेश के आदेश के प्रवेश फार्मेसी सूचना प्रणाली में सेट Sep 2009 आईसीयू और PCU में में लागू CGMS अक्टूबर 2009 रोल बाहर चरणबद्ध संस्था का आराम टेबल 2. CGMS प्रोटोकॉल कार्यान्वयन समयरेखा. CGMS: निवेश पर प्रतिफल, DKA: मधुमेह कीटोअसिदोसिस, बड़ी: रक्त ग्लूकोज,: सूचना प्रौद्योगिकी, आईसीयू: गहन चिकित्सा इकाई, PCU: प्रगतिशील केयर यूनिट, लागत पर लाभ कम्प्यूटर ग्लूकोज मॉनिटरिंग सिस्टम. * Sugarbabies WMC अस्पताल में मधुमेह के उपचार, इंसुलिन थेरेपी, hypo-और hyperglycemia प्रबंधन की देखरेख के लिए जिम्मेदार समिति:.

Discussion

इस EndoTool प्रणाली परिष्कृत एल्गोरिदम और उपयोग में आसानी की वजह से चुना गया था. कार्यक्रम अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) को मंजूरी दे दी है और स्वास्थ्य बीमा सुवाह्यता और जवाबदेही अधिनियम (HIPAA) के अनुरूप किया जा रहा में संस्था सहायता. यह अतिरिक्त हार्डवेयर के लिए आवश्यकता के बिना अस्पताल सर्वर और इंट्रानेट पर लोड किया जा सकता है.

गणितीय मॉडलिंग सॉफ्टवेयर का उपयोग करता है एक मरीज को विशिष्ट शारीरिक इंसुलिन खुराक रोगी विशेष के रक्त ग्लूकोज सांद्रता के इनपुट के आधार पर वक्र की गणना. चतुर्थ इंसुलिन खुराक के लिए नींव नियंत्रित गणित के आधार पर एक जटिल प्रतिक्रिया तंत्र है. सॉफ्टवेयर 33 विश्लेषण एल्गोरिदम का उपयोग करता है और रोगी के पिछले ग्लूकोज रीडिंग शामिल चार सबसे हाल ही में रीडिंग की व्याख्या करने के लिए समय में उस बिंदु पर सबसे उपयुक्त चतुर्थ इंसुलिन खुराक की गणना. प्रत्येक बाद रक्त ग्लूकोज पढ़ने के प्रवेश के साथ, वक्र के लिए एक राग के लिए निकाला जाता हैरक्त ग्लूकोज सांद्रता में चरम ize. अपने प्रारंभिक गणना में, कारक है कि मधुमेह या corticosteroids का उपयोग की उपस्थिति / अनुपस्थिति के जैसे रक्त ग्लूकोज सांद्रता, को प्रभावित करने के लिए प्रणाली खातों. हालांकि CGMS सही और समय पर खुराक प्रदान करता है और बिस्तर पर दर जानकारी, महत्वपूर्ण सोच अभी भी चतुर्थ इंसुलिन प्रशासन के लिए आवश्यक है. सॉफ्टवेयर कंप्यूटर निर्देशित चतुर्थ इंसुलिन दर और कार्बोहाइड्रेट का सेवन के बारे में अंत उपयोगकर्ता, नए रोगी शुरू अप, और कंप्यूटर रुकावट (यानी सर्वर डाउनटाइम) के दौरान क्या करना है के लिए जानकारी के लिए मार्गदर्शन प्रदान करता है.

CGMS के कार्यान्वयन पर, वहाँ चिकित्सकों से कुछ प्रारंभिक प्रतिरोध था जब तक वे महसूस किया है कि वे समझते हैं और सॉफ्टवेयर पर भरोसा कर सकता है. हालांकि, प्रतिरोध कम है जब मेडिकल स्टाफ देखा कितना आसान प्रणाली का उपयोग करने के लिए गया था, कैसे प्रभावी रक्त शर्करा की सांद्रता को नियंत्रित करने में था, और कैसे वे अपनी सिफारिशें ओवरराइड करने में सक्षम थे अगर clinicallआवश्यक वाई. कुल मिलाकर, नर्सिंग स्टाफ कागज प्रोटोकॉल के साथ उनकी बढ़ती हताशा की वजह से CGMS को लागू करने के लिए उत्सुक था. हालांकि, शुरू में वहाँ उच्च इंसुलिन अर्क दर और सांस खुराक कि CGMS द्वारा सिफारिश की थी को स्वीकार करने में नर्सों से कुछ हिचक नहीं थी. समय पर, सिस्टम बहुत अधिक जलसेक दर और सांस खुराक की सिफारिश करने के लिए लक्ष्य रेंज में की तुलना में आमतौर पर कागज प्रोटोकॉल द्वारा सिफारिश की रोगी रखना होगा. नर्सों के बाद CGMS सिफारिशों और शायद ही कभी सुझाव दिया जलसेक दर / कौर खुराक से विचलित के साथ सहज हो गए हैं.

अस्पताल में भर्ती रोगियों में अच्छा glycemic नियंत्रण के महत्व को अच्छी तरह से किया गया है साहित्य में प्रलेखित. इन अध्ययनों से पता चला है रुग्णता और मृत्यु दर में कमी जब ग्लूकोज को प्रभावी ढंग से अस्पताल में भर्ती के दौरान नियंत्रित किया जाता है. Wyoming के मेडिकल सेंटर में एक कम्प्यूटरीकृत ग्लूकोज प्रबंधन प्रणाली के लिए कागज चतुर्थ इंसुलिन प्रोटोकॉल का उपयोग करने से स्विच substantia के परिणामस्वरूपlly hyperglycemia के साथ रोगियों में वर्तमान दिशा – निर्देशों के अनुसार जबकि hypoglycemia के जोखिम को कम glycemic नियंत्रण में सुधार. हालांकि अच्छा glycemic नियंत्रण के लाभ अच्छी तरह से स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों के बीच में जाना जाता है, एक ऐसी रणनीति को लागू करने सावधान की योजना बना ली (तालिका 2). कागज प्रोटोकॉल के कई संशोधन के बावजूद, जबकि hypoglycemia के कम से कम normoglycemia प्राप्त करने के संदर्भ में परिणाम suboptimal थे. कुल मिलाकर, CGMS अधिक तेजी से और तंग ग्लूकोज नियंत्रण की अनुमति दी है, सभी रीडिंग के 75% से अधिक में लक्ष्य सांद्रता को प्राप्त करने. जब नसों में इंसुलिन प्रशासन, hypoglycemia के एक प्राकृतिक डर है. हालांकि, CGMS के उपयोग के साथ hypoglycemia के प्रसार 1% के नीचे अच्छी तरह से किया गया था.