Identifikation af mistanke om slagtilfælde i ekspeditionscentret Berlin Brandvæsen prompter indsættelsen af en CT-udstyret ambulance. Hvis iskæmisk slagtilfælde er bekræftet, og kontraindikationer er udelukket præhospital trombolyse anvendes.
Ved akut iskæmisk slagtilfælde, tid fra symptomdebut til intervention er en afgørende prognostisk faktor. For at mindske dette tidspunkt vil præhospital thrombolyse på skadestuen stedet være at foretrække. Men bortset fra neurologiske ekspertise og laboratorieundersøgelser en computertomografi (CT) scanning er nødvendigt at udelukke hæmoragisk apopleksi før trombolyse. Derfor blev en specialiseret ambulance udstyret med en CT-scanner og point-of-care laboratorium konstrueret og bygget. Endvidere blev en ny streg identificerer interview algoritme udviklet og implementeret i de lægelige ydelser Berlin nødsituationer. Siden februar 2011 identifikation af mistanke slagtilfælde i ekspeditionscentret Berlin Brandvæsen prompter indsættelsen af denne ambulance, et slagtilfælde nødsituation mobil (Stemo). Ved ankomsten, en neurolog, erfaring i slagtilfælde pleje og med supplerende uddannelse i akut medicin, tager en neurologisk undersøgelse. Hvis der er mistanke slagtilfælde en CT-scanning exfatter intrakraniel blødning. CT-scanninger er telemetrisk overført til neuroradiologist on-call. Hvis koagulation status af patienten er normal og patientens sygehistorie afslører ingen kontraindikation er præhospital trombolyse anvendes i henhold til gældende retningslinjer (intravenøs rekombinant vævsplasminogenaktivator iv rtPA Alteplase, Actilyse).
Derefter patienter transporteres til nærmeste hospital med en certificeret slagtilfælde enhed for yderligere behandling og vurdering af strokeaetiology. Efter en pilot-fase blev uger randomiseret i blokke med eller uden Stemo pleje. Primære endpoint i dette studie er tiden fra alarm til indledningen af trombolyse. Vi antager, at alarm-til-behandling kan reduceres med mindst 20 minutter i forhold til almindelig pleje.
Trombolyse med intravenøs rekombinant Vævsplasminogenaktivator (rtPA) er den eneste dokumenterede effektive behandling i akut iskæmisk slagtilfælde. Fordelene ved trombolyse er tidsafhængig. Effekt af trombolytisk behandling for iskæmisk slagtilfælde falder med tiden gået fra symptomdebut 1.. Derfor skal forsinkelser indtil initiering af behandlingen bør undgås. Men der er præhospital og in-hospital årsager til forsinkelser i behandlingen. Patienter beslutning på tide at kalde alarmtjenester og tiden fra nødopkald til ankomsten til hospitalet er faktorer i præhospitale forsinkelse. I hospitalet, reduktion af både den tid til CT-scanning og tiden mellem CT-scanning og start på trombolyse fortsat udfordrende 2. Slagtilfælde oplysningskampagner forkorte patientens relateret gange for nødopkald 3, men virkningerne er kun midlertidig og kræver gentagelse af sådanne kampagner. Mens der er vellykkede eksempler på reduktion i-hospital forsinke 4,5 mange centre kæmper for at forblive inden for den krævede 60 min fra dør til Needle. En måde at undgå disse forsinkelser kan være en start på specifik slagtilfælde behandling på skadestuen site, dvs præhospital trombolyse. Indtil for nylig en række krav gjort dette umuligt. Først kun læger med erfaring i slagtilfælde pleje er kvalificeret til at foretage akut behandling beslutninger. For det andet er det nødvendigt computertomografi (CT) for at udelukke intrakraniel blødning. For det tredje bør laboratorieundersøgelser være til rådighed til at udelukke koagulationsforstyrrelser 6. For at overvinde disse udfordringer blev et slagtilfælde nødsituation mobil (Stemo) konstrueret. Denne specielle ambulance er udstyret med en CT-scanner, et point-of-care laboratorium og en infrastruktur for teleradiological støtte 7. Det drives af en højt specialiseret mandskab bestående af erfarne neurologer, paramedicinere i Berlin Brandvæsen og radiologi teknikere 8. For at imødekomme den juridiske der kræverements og kravene i Berlin Medical Board, hver neurolog involveret gennemført en supplerende uddannelse i akutmedicin. Radiologi teknikere afsluttede en tre måneders formel uddannelse i akut lægehjælp 9,10. Stemo er blevet integreret i det offentlige akutmedicinske tjenester (EMS) fra Berlins Brandvæsen. Til identifikation af egnede patienter med mistænkt slag under nødopkaldet blev en særlig interview algoritme udviklet og integreret på afsenderen niveau 11. Under tre måneders pilot-undersøgelse viste vi sikkerhed og gennemførlighed 12. Vores kolleger fra Homburg, Tyskland, for nylig udgivet deres erfaringer med de første 12 præhospitale trombolyse i Saarland staten 13. Vi mener, at præhospital slagtilfælde pleje hjælp Stemo kan reducere alarm-til-nål tid i forhold til regelmæssig pleje i sidste ende fører til bedre pleje patienter. Men forud for gennemførelsen endelige resultater af tilstrækkeligt powered undersøgelser skal bekræfte sikkerhed og effekt af denne fremgangsmåde. Her præsenterer vi de metoder, der anvendes i "præhospitale akut neurologisk terapi og optimering af medicinsk behandling hos patienter med slagtilfælde" studie (PHANTOM-S).
Præhospital trombolyse kan være i stand til at revolutionere akut specifik slagtilfælde behandling. Det er imidlertid et omkostnings-og ressourcekrævende måde behandling levering. Generelt skal begrundes af særlige karakteristika nødsituation ved hånden en 'stay-and-play "snarere end en" load-and-go "-tilgang. Iskæmisk slagtilfælde har særlige kendetegn, der berettiger til en 'behandle-and-run' kompromis: Fordelene ved akut slagtilfælde behandling er enormt tidsafhængig. Under en iskæmisk slagtilfælde ca 2.000.000 neuroner dør per minut 16. Intravenøs behandling med rtPA øger chancerne for reperfusion og gunstige funktionelle resultat hos patienter med slagtilfælde 17. Behandlingen skal påbegyndes så hurtigt som muligt. Ved nu, er det den eneste evidensbaserede, effektive og godkendte behandling af akut iskæmisk slagtilfælde. Forbundet med risiko for alvorlig blødning, udelukkelse af intrakranielle blødninger og andre kontraindikationer er obligatorisk prio r til trombolyse. Stemo er sat op til at bevise, at denne særlige behandling kan administreres sikkert i en præhospitale indstilling og faktisk pengeskabe tid i forhold til regelmæssig pleje 8,12. De første resultater fra 12 præhospitale thrombolyses i Saarland medlemsstat, Tyskland, ser lovende ud i denne henseende 13.. I denne undersøgelse rapporteret Walter og kolleger, at efter randomiserede uger mellem november 2008 og juli 2011, og en foreløbig analyse på 100 af 200 planlagte patienter (53 i præhospitale indstilling, 47 i kontrolgruppen), den mediane tid fra alarm til afgørelse terapi (primære endpoint) blev reduceret væsentligt i de 12 tilfælde af præhospital trombolyse: 35 min (IQR 31-39) versus 76 min, p <0,0001, median forskel 41 min (95% CI 36-48 min.) Samlet set de ekstra omkostninger skal afvejes mod fordele, som patienterne kan opleve. For dette, vil de endelige resultater af de igangværende PHANTOM-S være afgørende. I dette prospektive undersøgelse (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862) er uger med og uden Stemo på vagt randomiseret indtil 228 patienter har fået iv rtPA i begge behandlingsgrupper. Primært end- punkt i undersøgelsen er tiden fra alarm til trombolyse. Sekundære end-points inkluderer modificerede Rankin Scale score efter tre måneder vil symptomatisk intrakraniel blødning, dødelighed og omkostningseffektivitet. Resultaterne af denne undersøgelse hjælpe beslutningstagerne om at gennemføre præhospital trombolyse af akut iskæmisk slagtilfælde patienter med specialiserede ambulancer i deres alarmsystemer. stedspecifikke tilpasninger kan være nødvendige. For eksempel kan i regioner med mangel på neurologer telemedicin giver ekspertise til skadestuen læge om bord. Ligeledes kan resultaterne af PHANTOM-S studiet hjælpe at identificere områder med den mest sandsynlige gavn for patienter og omkostningseffektivitet for myndighederne. Indtil videre er det vides ikke, om præhospital trombolyse er det mest etppropriate tilgang i mega-byer, by eller indstillinger i landdistrikterne 18. Tilsammen præhospital trombolyse synes at være et logisk skridt, når behovet for at afkorte tiden til behandling tages alvorligt. Kun en tilstrækkelig drevet undersøgelse kan give bevis på faktiske gavn for patienter med slagtilfælde.
The authors have nothing to disclose.
Vi ønsker at anerkende alle de organisationer, der finansierer det "Højteknologifonden Berlin" (TSB) via "Zukunftsfonds Berlin", Forbundsministeriet for Uddannelse og Forskning via tilskuddet CSB (01 EO 0801), Volkswagen Foundation (Lichtenberg program til Matthias Endres), EU (EuStroke, opstå) og den tyske Research Foundation (NeuroCure SFB-TR 43).
Drug | |||
Alteplase (rtPA) | Boehringer-Ingelheim | Licensed drug | |
Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials. | |||
Device | |||
ABX micros 60 | Horiba Medical | Point-of-care laboratory | |
CereTom | NeuroLogica | CT-Scanner | |
CoaguChek XSPlus | Roche | Handheld blood analyzer | |
EBA 20 | HettichLab | centrifuge | |
FastPack System | Qualigen | Point-of-care immunoassay | |
i-STAT | Abbot | Handheld blood analyzer | |
OptiStat | Siemens | Contrast agent delivery system | |
Pilot A2 | Fresenius | Infusion pump | |
TGL 12.250 4 x 2 BL | MAN | Vehicle chassis | |
Van body | Fahrtec Systeme GmbH | Custom-built | |
Vimed COMM | MEYTEC GmbH | Video communication system | |
Vimed GATEWAY | MEYTEC GmbH | Network solution | |
Vimed STEMO-DOC | MEYTEC GmbH | Documentation software | |
Vimed TELEMED | MEYTEC GmbH | Equipment for telemedicine | |
Vimed WEB-ENTRY | MEYTEC GmbH | Teleradiology | |
Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO. |