Identifisering av mistenkte hjerneslag i ekspedisjonssentral i Berlin brannvesenet ber utplassering av en CT-utstyrt ambulanse. Hvis hjerneinfarkt er bekreftet og kontraindikasjoner er utelukket prehospital trombolyse er brukt.
I akutt iskemisk hjerneslag, er tiden fra symptomdebut til intervensjon en avgjørende prognostisk faktor. For å redusere denne tid, ville prehospital trombolyse ved nøds stedet være å foretrekke. Men bortsett fra nevrologiske kompetanse og laboratorieundersøkelser en computertomografi (CT) skanning er nødvendig å ekskludere hemoragisk hjerneslag før trombolytisk behandling. Derfor ble en spesialisert ambulanse utstyrt med en CT-skanner og point-of-care laboratorium designet og konstruert. Videre ble et nytt slag identifisere intervju algoritme utviklet og implementert i Berlin akuttmedisinske tjenester. Siden februar 2011 identifisering av mistenkte hjerneslag i ekspedisjonssentral i Berlin brannvesenet ber utplassering av denne ambulansen, et slag nødsituasjon mobil (Stemo). Ved ankomst, en nevrolog, opplevde i slagbehandling og med tilleggsutdanning i akuttmedisin, tar en nevrologisk undersøkelse. Ved mistanke om hjerneslag en CT scan exinkluder intrakranielle blødninger. CT-skanninger telemetrisk overføres til neuroradiologist på vakt. Hvis koagulasjonsstatus av pasienten er normalt og pasientens sykehistorie avslører ingen kontraindikasjon, er prehospital trombolyse brukes i henhold til gjeldende retningslinjer (intravenøs rekombinant vevsplasminogenaktivator, iv rtPA, alteplase, Actilyse).
Deretter pasienter er fraktet til nærmeste sykehus med en sertifisert slagenhet for videre behandling og vurdering av strokeaetiology. Etter pilot-fasen ble uker randomisert inn i blokker, enten med eller uten Stemo forsiktighet. Primære endepunktet i denne studien er tid fra alarm til oppstart av trombolyse. Vi antok at alarm-to-behandlingstiden kan reduseres med minst 20 minutter sammenlignet med vanlig behandling.
Trombolyse med intravenøs rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtPA) er den eneste bevist effektiv behandling ved akutt hjerneinfarkt. Fordelene med trombolyse er tidsavhengig. Effekten av trombolytisk behandling for iskemisk hjerneslag avtar med tiden som har gått fra symptomdebut en. Derfor må forsinkelser inntil initiering av behandlingen unngås. Men det er prehospital og i sykehus årsaker til forsinkelser i oppstart av behandling. Pasienter beslutning tid til å ringe nødtelefonen og tiden fra nødanrop ankomst på sykehuset er faktorer i prehospital forsinkelse. I sykehus, reduksjoner av både tid til CT-skanning og av tiden mellom CT scan og start av trombolytisk forbli utfordrende to. Stroke holdningskampanjer forkorte pasientrelaterte ganger til nødnummer tre, men effekten er bare midlertidig og krever gjentakelse av slike kampanjer. Mens det er vellykkede eksempler på reduksjon av in-hospital forsinke 4,5 mange sentre sliter med å holde seg innenfor den påkrevde 60 minutter fra dør til nål. En måte å unngå disse forsinkelsene kan være starten på bestemt slag behandling på legevakten området, dvs. prehospital trombolyse. Inntil nylig, flere krav gjort dette drivverdige. Først bare leger med erfaring i slagbehandling er kvalifisert til å gjøre akutte behandling beslutninger. For det andre, er nødvendig computertomografi (CT) for å utelukke intrakraniell blødning. Tredje, bør laboratorietester være tilgjengelig for å utelukke koagulasjonsforstyrrelser seks. For å overvinne disse utfordringene, ble et slag nødsituasjon mobil (Stemo) konstruert. Denne spesielle ambulansen er utstyrt med en CT-skanner, et point-of-care laboratorium og en infrastruktur for teleradiologisk støtte 7. Den drives av en høyt spesialisert mannskap bestående av erfarne nevrologer, ambulansepersonell i Berlin brannvesenet, og radiologi teknikere åtte. For å møte den juridiske requirements og kravene i Berlin Medical Board, hver nevrolog involvert gjennomført en ekstra trening i akuttmedisin. Radiologi teknikere gjennomført en tre måneders formell opplæring i legevakt 9,10. Stemo har blitt integrert i det offentlige akuttmedisinske tjenester (EMS) levert av Berlin brannvesenet. For identifisering av kvalifiserte pasienter med mistanke om hjerneslag under nødsamtalen ble en spesiell intervju algoritme utviklet og integrert i tidsklareringsnivå 11. I løpet av en tre måneders pilot-studien, viste vi sikkerhet og gjennomførbarhet 12. Våre kolleger fra Homburg, Tyskland, nylig publisert sine erfaringer med den første 12 prehospital trombolyse i Saarland State 13. Vi tror at prehospital slagbehandling ved hjelp Stemo kan redusere alarm-til-nål tid i forhold til vanlig omsorg instans fører til bedre pasienter bryr seg. Men før implementering endelige resultatene av tilstrekkelig powered studier må bekrefte sikkerhet og effekt av denne tilnærmingen. Her presenterer vi de metoder som brukes i "prehospital akutt nevrologisk behandling og optimalisering av medisinsk behandling i slagpasienter" studie (PHANTOM-S).
Prehospital trombolyse kan være i stand til å revolusjonere akutt bestemt strøk behandling. Det er imidlertid en pris-og ressurskrevende måte behandling levering. Generelt, en "stay-and-play" heller enn en "last-og-go 'tilnærming må være begrunnet i spesifikke kjennetegn ved akutt for hånden. Iskemisk hjerneslag har særtrekk som tilsier en "behandle-and-run 'kompromiss: Fordelene med akutt hjerneslag behandling er enormt tidsavhengig. Under en iskemisk hjerneslag ca 2 millioner nevroner dør per minutt 16. Intravenøs behandling med rtPA øker sjansene for reperfusjon og gunstig funksjonelle resultatet i slagpasienter 17. Behandlingen bør startes så snart som mulig. Nå er det den eneste evidensbasert, effektiv og godkjent behandling for akutt iskemisk hjerneslag. Assosiert med risiko for alvorlig blødning, er utelukkelse av intrakranielle blødninger og andre kontraindikasjoner obligatorisk PRIO r til trombolyse. Stemo er satt opp for å bevise at dette spesifikk behandling kan trygt kan gis i en prehospital setting og faktisk safer tid i forhold til vanlig omsorg 8,12. De første resultatene fra 12 prehospitale thrombolyses i Saarland State, Tyskland, synes lovende i så måte 13. I denne studien, Walter og kolleger rapporterte at etter randomiserte uker mellom november 2008 og juli 2011, og en interimsanalyse på 100 av 200 planlagte pasienter (53 i prehospital setting, 47 i kontrollgruppen), median tid fra alarm til terapi avgjørelse (primært endepunkt) ble betydelig redusert i de 12 tilfeller av prehospital trombolyse: 35 min (IQR 31-39) versus 76 min, p <0,0001; median forskjell 41 min (95% CI 36-48 min). Samlet, de ekstra kostnadene må veies opp mot fordelene at pasienter kan oppleve. For dette, vil de endelige resultatene av de pågående PHANTOM-S være avgjørende. I denne prospektive studien (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), er uker med og uten Stemo på vakt randomisert til 228 pasienter har fått iv rtPA i begge behandlingsgruppene. primære ende poenget med studien er tid fra alarm til trombolyse. Sekundære endepunkter omfatter modifisert Rankin Scale scorer etter tre måneder, vil symptomatisk intrakraniell blødning, dødelighet og kostnadseffektivitet. Resultatene av denne studien bidra til beslutningstakere om å iverksette prehospital trombolyse ved akutt hjerneinfarkt pasienter med spesialiserte ambulanser i sine nødsystemer. Område tilpasninger kan være nødvendig. For eksempel, kan i regioner med en mangel på nevrologer telemedisin gi kompetanse til legevakten lege om bord. Tilsvarende kan resultatene av PHANTOM-S studie hjelpe for å identifisere områdene med det mest sannsynlige nytte for pasienter og kostnadseffektivitet for myndighetene. Så langt er det ikke kjent hvorvidt prehospital trombolyse er det enppropriate tilnærming i mega-byer, urban, eller landlige innstillinger 18. Tatt sammen, virker prehospital trombolyse å være et logisk skritt når behovet for å forkorte tiden til behandling blir tatt på alvor. Bare et tilstrekkelig drevet studien kan gi bevis for faktiske fordel for slagpasienter.
The authors have nothing to disclose.
Vi ønsker å anerkjenne alle de finansieringsorganisasjoner, "Technology Foundation Berlin" (TSB) via "Zukunftsfonds Berlin", den føderale Utdannings-og forskningsdepartementet via tilskuddet CSB (01 EO 0801), Volkswagen Foundation (Lichtenberg-programmet til Matthias Endres), EU (EuStroke, TAPET) og den tyske Research Foundation (NeuroCure, SFB-TR 43).
Drug | |||
Alteplase (rtPA) | Boehringer-Ingelheim | Licensed drug | |
Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials. | |||
Device | |||
ABX micros 60 | Horiba Medical | Point-of-care laboratory | |
CereTom | NeuroLogica | CT-Scanner | |
CoaguChek XSPlus | Roche | Handheld blood analyzer | |
EBA 20 | HettichLab | centrifuge | |
FastPack System | Qualigen | Point-of-care immunoassay | |
i-STAT | Abbot | Handheld blood analyzer | |
OptiStat | Siemens | Contrast agent delivery system | |
Pilot A2 | Fresenius | Infusion pump | |
TGL 12.250 4 x 2 BL | MAN | Vehicle chassis | |
Van body | Fahrtec Systeme GmbH | Custom-built | |
Vimed COMM | MEYTEC GmbH | Video communication system | |
Vimed GATEWAY | MEYTEC GmbH | Network solution | |
Vimed STEMO-DOC | MEYTEC GmbH | Documentation software | |
Vimed TELEMED | MEYTEC GmbH | Equipment for telemedicine | |
Vimed WEB-ENTRY | MEYTEC GmbH | Teleradiology | |
Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO. |