Identifiering av misstänkt stroke i leveransanläggningen Berlin brandkåren uppmanar utplaceringen av en CT-utrustad ambulans. Om ischemisk stroke bekräftas och kontraindikationer är uteslutna prehospital trombolys tillämpas.
Vid akut ischemisk stroke, är tiden från symtomdebut till ingrepp en avgörande prognostisk faktor. För att minska denna tid, skulle prehospital trombolys vid akut plats att föredra. Men bortsett från neurologiska kompetens och laboratorieundersökningar en datortomografi (CT) scan är nödvändigt att utesluta hemorragisk stroke före trombolys. Därför var ett specialiserat ambulans utrustad med en CT-scanner och point-of-care laboratorium utformad och konstruerad. Vidare har en ny stroke identifiera intervju algoritm utvecklas och genomförs i Berlin akutvården. Sedan februari 2011 har identifiering av misstänkt stroke i leveransanläggningen Berlin brandkåren meddelar utbyggnaden av denna ambulans, en stroke akut mobil (Stemo). Vid ankomsten, en neurolog med erfarenhet av strokevården och med ytterligare utbildning i akutvård, tar en neurologisk undersökning. Om man misstänker stroke en datortomografi excludes intrakraniell blödning. CT-skanningar är telemetrisk överförs till neuroradiologist jour. Om koagulering patientens status är normalt och patientens sjukdomshistoria avslöjar ingen kontraindikation, är prehospital trombolys tillämpas enligt gällande riktlinjer (intravenöst rekombinanta tissue plasminogen aktivator, iv rtPA, alteplas, Actilyse).
Därefter patienter transporteras till närmaste sjukhus med en certifierad strokeenhet för fortsatt behandling och bedömning av strokeaetiology. Efter en pilot-fas, var veckor randomiserades till block med eller utan Stemo vård. Primär endpoint i studien är tiden från larm till initieringen av trombolys. Vi antar att larm-till-behandlingstiden kan minskas med minst 20 minuter jämfört med vanlig vård.
Trombolys med intravenös rekombinant vävnadsplasminogenaktivator (rtPA) är den enda beprövade effektiva behandlingen vid akut ischemisk stroke. Fördelarna med trombolys är tidsberoende. Effekten av trombolytisk behandling för ischemisk stroke minskar med tiden förflutit från symtomdebut 1. Därför måste förseningar fram till initiering av behandling bör undvikas. Det finns dock prehospital och i-sjukhus orsaker till förseningar i behandlingsstart. Patienter beslut tid att ringa räddningstjänsten och tiden från nödsamtal till ankomsten till sjukhuset är faktorer i den prehospitala förseningen. I sjukhus, minskningar av både tiden till CT-scanning och av tiden mellan datortomografi och början av trombolys förblir utmanande 2. Kampanjer Stroke medvetenhet förkorta patientrelaterade gånger för nödsamtal 3, men effekterna är bara tillfälligt och kräver upprepning av sådana kampanjer. Även om det finns lyckade exempel på att minska in-hospital försena 4,5 många centra kämpar för att hålla sig inom det krävs 60 minuter från dörr till nål. Ett sätt att undvika dessa förseningar kan vara en början på särskild stroke behandling på akut platsen, dvs prehospital trombolys. Tills nyligen, flera krav gjorde detta omöjligt. Först upplevde bara läkare inom strokevården är kvalificerade att göra akuta behandlingsbeslut. För det andra är det nödvändigt datortomografi (CT) för att utesluta intrakraniell blödning. För det tredje bör laboratorietester vara tillgängliga för att utesluta koagulationsrubbningar 6. För att övervinna dessa utmaningar var en stroke nödsituation mobil (Stemo) konstrueras. Denna speciella ambulans är utrustad med en CT-scanner, en point-of-care laboratorium och en infrastruktur för teleradiological stöd 7. Det drivs av en högt specialiserad besättning bestående av erfarna neurologer, ambulans i Berlin brandkåren och radiologi tekniker 8. För att uppfylla den rättsliga kräements och kraven i Berlin Medicinalstyrelsen, var inblandade neurolog avslutat ytterligare en utbildning i akutmedicin. Radiologi tekniker avslutat en tre månaders formell utbildning i akutsjukvård 9,10. Stemo har integrerats i den offentliga akutvården (EMS) som tillhandahålls av Berlins brandkår. För att identifiera lämpliga patienter med misstänkt stroke under nödsamtalet, var en speciell intervju algoritm som utvecklats och integrerats på avsändaren nivå 11. Under en tre månaders pilotstudie visade vi säkerhet och genomförbarhet 12. Våra kollegor från Homburg, Tyskland, nyligen publicerat sina erfarenheter med den första 12 prehospital trombolys i Saarland staten 13. Vi tror att prehospital strokevården med hjälp Stemo kan minska larm-till-nål tid jämfört med vanlig vård i slutändan leder till förbättrade patienter bryr sig. Men innan genomförandet slutliga resultaten av tillräckligt powered studier måste bekräfta säkerhet och effekt av detta tillvägagångssätt. Här presenterar vi de metoder som används i "prehospital akut neurologisk terapi och optimering av medicinsk vård hos strokepatienter" studie (PHANTOM-S).
Prehospital trombolys kanske kan revolutionera akut specifik strokebehandling. Emellertid är det ett kostnads-och resurskrävande sätt att behandling leverans. I allmänhet behöver en "stay and play" snarare än en "load-and-go"-strategi som motiveras av särskilda förhållanden i den akuta till hands. Ischemisk stroke har särdrag som motiverar en "fest-och-kör" kompromiss: Fördelarna med akut stroke behandling är enormt tidsberoende. Under en ischemisk stroke cirka 2.000.000 nervceller dör per minut 16. Intravenös behandling med rtPA ökar chanserna för reperfusion och gynnsamt funktionellt resultat i strokepatienter 17. Behandlingen ska påbörjas så snart som möjligt. Vid det här laget är det den enda evidensbaserade, effektiva och godkända behandling för akut ischemisk stroke. Förenad med risk för allvarlig blödning, är uteslutande av intrakraniella blödningar och andra kontraindikationer obligatorisk prio r till trombolys. Stemo är inställd för att visa att denna särskilda behandling säkert kan administreras i en prehospital miljö och faktiskt kassaskåp tid jämfört med vanlig vård 8,12. De första resultaten från 12 prehospitala thrombolyses i Saarland staten, Tyskland, verkar lovande i detta avseende 13. I denna studie, Walter och kollegor rapporterade att efter randomiserade veckor mellan november 2008 och juli 2011 och en interimsanalys vid 100 av 200 planerade patienter (53 i prehospital miljö, 47 i kontrollgruppen), mediantiden från larm till behandlingsbeslut (primär endpoint) var väsentligt reducerad i de 12 fall av prehospital trombolys: 35 min (IQR 31-39) mot 76 minuter, p <0,0001; median skillnad 41 min (95% CI 36-48 min). Totalt sett, de extra kostnader måste vägas mot fördelarna att patienter kan uppleva. För detta kommer det slutliga resultatet av de pågående PHANTOM-S vara avgörande. I denna prospektiva studie (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), veckor med och utan Stemo i tjänst randomiseras till 228 patienter har fått iv rtPA i båda behandlingsarmarna. primär end- punkten för studien är tiden från larm till trombolys. Sekundära slutpunkter innefattar modifierade Rankin Scale poäng efter tre månader, kommer symtomatisk intrakraniell blödning, dödlighet och kostnadseffektivitet. Resultat från denna studie hjälpa beslutsfattare om att genomföra prehospital trombolys för akut ischemisk stroke patienter med specialiserade ambulanser i sina beredskapssystem. Platsspecifika anpassningar kan vara nödvändiga. Till exempel i regioner med brist på neurologer telemedicin kan ge kompetens att akutläkare ombord. På samma sätt kan resultatet av PHANTOM-S undersökning hjälpa att identifiera områden med den mest sannolika fördelar för patienterna och kostnadseffektiviteten för myndigheter. Hittills är det inte känt om prehospital trombolys är det mest enppropriate tillvägagångssätt i megastäder, urban eller lantlig miljö 18. Sammantaget verkar prehospital trombolys vara ett logiskt steg när behovet att förkorta tiden för behandling tas på allvar. Endast en tillräckligt driven studie kan ge de konkreta nytta för strokepatienter.
The authors have nothing to disclose.
Vi vill tacka alla finansiärer, "Technology Foundation Berlin" (TSB) via "Zukunftsfonds Berlin", det federala ministeriet för utbildning och forskning via bidrags CSB (01 EO 0801), Volkswagen Foundation (Lichtenberg program Matthias Endres), EU (EuStroke, ARISE) och den tyska Research Foundation (NeuroCure, SFB-TR 43).
Drug | |||
Alteplase (rtPA) | Boehringer-Ingelheim | Licensed drug | |
Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials. | |||
Device | |||
ABX micros 60 | Horiba Medical | Point-of-care laboratory | |
CereTom | NeuroLogica | CT-Scanner | |
CoaguChek XSPlus | Roche | Handheld blood analyzer | |
EBA 20 | HettichLab | centrifuge | |
FastPack System | Qualigen | Point-of-care immunoassay | |
i-STAT | Abbot | Handheld blood analyzer | |
OptiStat | Siemens | Contrast agent delivery system | |
Pilot A2 | Fresenius | Infusion pump | |
TGL 12.250 4 x 2 BL | MAN | Vehicle chassis | |
Van body | Fahrtec Systeme GmbH | Custom-built | |
Vimed COMM | MEYTEC GmbH | Video communication system | |
Vimed GATEWAY | MEYTEC GmbH | Network solution | |
Vimed STEMO-DOC | MEYTEC GmbH | Documentation software | |
Vimed TELEMED | MEYTEC GmbH | Equipment for telemedicine | |
Vimed WEB-ENTRY | MEYTEC GmbH | Teleradiology | |
Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO. |