Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.
Isolerade lever perfusion (IHP) är ett förfarande där levern kirurgiskt isoleras och perfusion med en hög koncentration av kemoterapeutiska medlet melfalan. I korthet börjar proceduren med installationen av en perkutan veno-venös bypass från lårbensvenen till den externa halsvenen. Via en laparotomi är katetrar sedan in i korrekt leverartären och den caval venen. Portalen ven och caval ven, både supra- och infrahepatically, därefter fastklämd. Den arteriella och venösa katetrar är anslutna till en hjärt-lungmaskin och levern perfuseras med melfalan (1 mg / kg kroppsvikt) under 60 min. På så sätt är det möjligt att lokalt BEGJUTA levern med en hög dos av ett kemoterapeutiskt medel, utan läckage till systemcirkulationen.
I tidigare studier inklusive patienter med isolerade levermetastaser av uveal melanom, en total svarsfrekvens på 33-100% och en medianöverlevnad mellan 9 och 13 månader,har rapporterats. Syftet med detta protokoll är att ge en tydlig beskrivning av hur man utför förfarandet och diskutera IHP som ett behandlingsalternativ för levermetastaser av uveal melanom.
Uveal melanom är den vanligaste primära intraokulära malignitet hos vuxna, med incidensen är högst i kaukasiska populationer 1. Lokal behandling består av enucleation eller lokal plack strålbehandling 2,3. Oberoende av lokal behandling, kommer metastatisk sjukdom i slutändan utvecklas i ungefär 35 till 50% av patienterna 4,5. Levern är den vanligaste platsen för metastaser och cirka 50% av patienterna är närvarande med isolerade levermetastaser. Medianöverlevnaden (OS) för patienter med levermetastaser är 6-12 månader 4. Flera olika systemiska och regionala behandlingsstrategier har undersökts, men överlevnaden har inte förbättrats 2.
Behandling med systemisk kemoterapi, både enskilt ämne (Dakarbazin eller Temozolomide 6) eller kombinationsbehandlingar (BOLD regim 7, gemcitabin med treosulfan 8), visar svarsfrekvensen på mindre sedan10%. Lever intraarteriell kemoterapi (HKB) har visat en något högre totala svarsfrekvensen jämfört med systemisk kemoterapi, men ingen ökning av total överlevnad 9. Transarterial chemoembolization (TACE) med cisplatin och karboplatin visade en partiell respons i 57% av patienterna med en medianöverlevnad på 9 månader 10. Selektiv intern strålbehandling (SIRT) har visat en partiell respons i 62% av patienterna med en medianöverlevnad på 7 månader 11. I en studie på lever resektion, inklusive 255 patienter, var en total överlevnad på 14 månader rapporterades; i 76 av de patienter där en mikroskopiskt komplett resektion var möjligt, var överlevnaden 27 månader 12.
Isolerade lever perfusion (IHP) är en regional behandlingsalternativ, som ursprungligen utvecklades av Ryan och Ausman. Logiken bakom tekniken är att kirurgiskt isolera och BEGJUTA levern med en hög dos av ett kemoterapeutiskt medel och samtidigt undvika systemisk tillxicity 13. Dessutom förmedlar samtidig hypertermi ett ökat upptag av det kemoterapeutiska medlet av förändringar i tumörblodflöde och cellulär membranpermeabilitet 14. Komplett vaskulär isolering bekräftas med ett radioaktivt spårämne teknik med hjälp Tc-99 märkt humant serumalbumin 15. En retrospektiv fas II-studie har visat en potentiell överlevnadsfördel av 14 månader (26 vs 12 månader) för patienter som genomgick IHP jämfört med de längsta överlevande med uveal melanom levermetastaser i Sverige 16.
Här presenterar vi tekniken för IHP med en kort genomgång av aktuella resultat och framtidsutsikter.
Patienter med metastaserad uveal melanom har få behandlingsalternativ. Cytostatika 6, immunterapi 23 och målinriktad terapi 24 har inte kunnat visa bättre OS. För patienter med få levermetastaser, är lever resektion ett alternativ 12. Andra behandlingar inkluderar lever intraarteriell kemoterapi (HIA) 9, transarterial chemoembolization (TACE) 25 och selektiv intern strålbehandling (SIRT) 26.
IHP är ett stort…
The authors have nothing to disclose.
Lennart Wiman (photographer) is acknowledged for excellent video recording.
Wire re-inforced catethers | Medtronic Inc, Minnesota, USA | 12-18Fr | |
Stöckert S5 | Sorin Group, Mirandola, Italy | Heart-lung machine | |
Rotaflow | Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany | Centrifugal pump | |
HU 35 | Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany | Heater unit | |
Flexbumin 200 g/l | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
Tribonat | Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden | ||
Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Sweden | ||
Ringer Acetate | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
Vasculosis | Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France | 99mTc-albumin | |
MedicView | SystemData AB, Gothenburg, Sweden | Leakage monitoring system | |
Alkeran | Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany | melphalan |