Abordagem Neuro-reabilitação para Perda auditiva neurossensorial súbita

Summary

This article reports the development of a neuro-rehabilitation approach, “constraint-induced sound therapy (CIST)” for sudden sensorineural hearing loss. The aim of CIST is to prevent maladaptive cortical reorganization by using an enriched acoustic environment. CIST represents a safe, easy, inexpensive, and effective approach to treat sudden sensorineural hearing loss.

Abstract

Perda auditiva neurossensorial súbita (SS) é caracterizada por perda auditiva aguda, idiopática. A taxa de incidência estimada é de 5-30 casos por 100.000 pessoas por ano. As causas da surdez súbita e os mecanismos subjacentes SSHL atualmente permanecem desconhecidos. Com base em diversas hipóteses, como uma perturbação circulatória para a cóclea, infecção virai, e doenças auto-imunes, as abordagens fármaco-terapêutico têm sido aplicados para o tratamento de pacientes de SS; No entanto, a eficácia do tratamento padrão, a terapia corticosteróide, está ainda sob debate. A exposição a sons intensos foi mostrado para causar danos permanentes ao sistema auditivo; no entanto, a exposição a um nível moderado enriquecido ambiente acústico após o trauma ruído pode reduzir deficiências auditivas. Vários estudos de neuroimagiologia sugeriu recentemente que o início da SSS reorganização cortical induzida maladaptativa no córtex auditivo humano, e que o grau de reorganização cortical na fase aguda negativa SSS correxultante com a taxa de recuperação de perda auditiva. Este artigo relata o desenvolvimento de uma abordagem neuro-reabilitação romance para SSHL, "terapia de som induzido por restrição (CIST)". O objectivo do protocolo CIST é para prevenir ou reduzir a reorganização cortical maladaptativa usando um ambiente acústico enriquecido. O canal do ouvido intacto de pacientes de SS está ligado a fim de motivá-los a usar ativamente o ouvido afetado e, assim, impedir o progresso da reorganização cortical maladaptive. O ouvido afetado também está exposta a música através de um fone de ouvido durante 6 horas por dia durante a hospitalização. O protocolo CIST parece ser um tratamento seguro, fácil, barato e eficaz para o SS.

Introduction

Súbita perda auditiva neurossensorial (SSS), ou surdez súbita, é uma condição idiopática que se caracteriza por uma rápida perda de audição ^1. Vários estudos epidemiológicos ^2,3 relatado taxas de incidência de SS de 5-30 casos por 100.000 pessoas por ano nos países industrializados. Mesmo que as causas de surdez neurossensorial súbita e os mecanismos subjacentes SSHL foram examinados extensivamente, o nosso conhecimento sobre SSS permanece limitado. Entre as muitas causas potenciais de surdez neurossensorial súbita idiopática, hipóteses comuns incluem um distúrbio circulatório ^4, infecção viral ^5-7, e ^8,9 doença auto-imune. Embora a terapia de corticosteróides ¹⁰ foi proposta com base em tais hipóteses, e é o tratamento mais comumente aplicado, a eficácia desta terapia padrão ainda está sendo debatido ^3,11-14. Portanto, as estratégias de tratamento da surdez súbita inovadoras, motivadas por diferentes perspectivas, são fortemente desejado.

SSHLafecta a actividade neural, não só na cóclea, mas também no córtex auditivo. Vários estudos de neuroimagem ^15-17 sugeriu que SSHL induzida plasticidade cortical no córtex auditivo humano dentro de poucos dias de seu início. Além disso, o grau de reorganização cortical representado pela perda de dominância hemisférica contralateral da evocados auditivos campos apareceu correlacionar negativamente com as taxas de recuperação da perda auditiva ^18. A plasticidade cortical induzida pelo início da surdez súbita pode ser considerada como má adaptação para a capacidade auditiva do ouvido afetado. Portanto, a prevenção dessa reorganização cortical mal-adaptativo associado à surdez súbita pode representar uma nova estratégia de tratamento.

Este artigo propõe uma abordagem neuro-reabilitação que impede 'aprendi a não utilização "alterações corticais, a fim de prevenir ou reduzir a reorganização cortical maladaptive. Por exemplo, em casos de disfunções motoras, aprendeu a não-utilização deum limbis um fenômeno em que o movimento é inicialmente suprimidos, devido a reações adversas eo fracasso de qualquer atividade tentada com o membro afetado, o que, eventualmente, resulta na supressão do comportamento e da correspondente actividade neural ^19,20. Não-uso aprendido não parece ser limitado a disfunção motora, mas poderão incidir também sobre deficiências sensoriais ^21. Pacientes de SS utilizam principalmente e preste atenção à orelha intacta para ouvir. Este comportamento de audição parece aumentar a actividade neural correspondente à orelha intacta e, ao mesmo tempo, reduzir as conexões neurais entre a cóclea afectada e córtex auditivo ^22. A fim de evitar esta mudança cortical maladaptive induzida por «não utilização», que parece ser benéfico para pacientes de SS para executar "terapia de som induzido por restrição (CIST) ^'23, o que motiva os participantes a ouvir música intensivamente através do ouvido afetado e prestar atenção auditivo para o ouvido afetado(Figura 1). Em comparação com a farmacoterapia convencional, o CIST supostamente é uma abordagem de tratamento seguro, fácil, barata e eficaz para SSHL.

Protocol

Declaração de Ética: Os procedimentos foram aprovados pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Muenster, o Comitê de Ética do Hospital Universitário Osaka, e pelo Comitê de Rosai Hospital Osaka Ética. 1. Preparação do Equipamento Obter molde do ouvido, leitor de música portátil, do tipo fechado auscultadores, equalizador, amplificador de auscultadores e como mostrado na Figura 2. Prepare bibliotecas de diferentes tipos de música (pop, rock, etc. clássica) no leitor de música portátil. Obter CDs de diferentes tipos de música. Transferir músicas de CDs para o computador usando um aplicativo de edição de som (por exemplo, o Adobe Audition 3.0 ou similar). Coloque um CD de áudio na unidade de CD-ROM do computador. Escolha Arquivo> extrair o áudio do CD. Escolha a opção de velocidade máxima de todas as velocidades de extração que a unidade selecionada suporta. Confirme thna música abrange uma ampla faixa de freqüência (ou seja, 125-8,000 Hz ou mais amplo) usando um aplicativo de edição de som (por exemplo, o Adobe Audition 3.0 ou similar). Selecionar tudo de uma forma de onda, escolhendo Editar> Selecionar Todo o Wave. Escolha Janela> Análise de freqüência. Ver frequência ao longo do eixo horizontal e amplitude sobre o eixo vertical no painel de análise de frequências. Transferir arquivos de música do computador para um leitor de música portátil através de um cabo de conexão. Conecte leitor de música portátil e computador usando o cabo USB. Salvar arquivos de música na pasta [MUSIC] do leitor de música portátil como arquivos .mp3 a uma taxa de 192 kbps. 2. Os participantes Medir os níveis de limiar de audição de condução de ar (e o osso) em ambas as orelhas utilizando um tamanho de passo de 5 dB em conformidade com o procedimento Hughson-Westlake modificado 24, por meio de um tom puro audiometer. Defina o controle de um audiômetro a 1.000 Hz de frequência e definir a orelha intacta para ser testado para o fone de ouvido. Defina o nível de intensidade de 50 dB. Pressione o botão de apresentação de som por 1 segundo para dar aos pacientes o tom de 1.000 Hz. Esperar por sua resposta (por exemplo, via botão de imprensa ou angariação de mão). Se os pacientes respondem ao tom, apresentar um tom mais suave de 10 dB do modo descrito no passo 2.1.3. Se os pacientes não respondem, vá para o passo 2.1.6. Repita o passo 2.1.4 até que os pacientes não podem responder por mais tempo. Apresente a 5 dB tom mais alto e esperar que os pacientes para responder. Repita o passo 2.1.6, se os pacientes não respondem. Note-se a nível de intensidade mais suave que os pacientes respondem ao. Repetir passos 2.1.4-2.1.8 até que o mesmo nível de intensidade é de notar duas ou três vezes. Este é o limiar de audição estabelecido em 1000 Hz. Repita os passos 2.1.2-2.1.9 para frequências de teste2.000, 4.000 e 8.000 Hz. Testar novamente o limiar auditivo para 1000 Hz e confirmar que o primeiro e segundo valores de referência a 1.000 Hz acordo, dentro de 5 dB. Repita os passos 2.1.2-2.1.9 para frequências de teste 500, 250 e 125 Hz. Defina a orelha afetada a ser testado para o fone de ouvido e repita os passos 2.1.2-2.1.12. Apresentar um ruído de banda estreita uma máscara apropriada para o ouvido não testado através do fone de ouvido usando o método plateau 25 se a diferença entre limiares auditivos esquerdo e direito é igual ou superior a 25 dB nas frequências mais baixas (125, 250, e 500 Hz), ou seja igual ou superior 40 dB iguais ou superiores a 1.000 Hz. Medir limiares auditivos de condução óssea com ruído mascarante de forma semelhante como nos passos 2.1.1-2.1.13. Para medir a audiência de condução óssea, use o vibrador de condução óssea em vez de fones de ouvido. Aplicar um ruído de banda estreita 25 uma máscara apropriada para o ouvido não testado, a fim de evitar a interferência. Traçar limiar auditivo em umforma audiograma n. Um audiograma exemplar de um paciente SSS é mostrado na Figura 3. Verifique os critérios para a participação em CIST. Verifique se o número de dias desde o início da surdez súbita é inferior a 5 com base no auto-relato. Confirme que a diferença de nível de audição entre as orelhas média entre 500, 1000, e 2000 Hz é inferior a 50 dB com base no audiograma tonal realizada ao ar obtida na etapa 2.1. Nota: No caso do audiograma mostrado na Figura 3, a diferença de nível de audição é (40 + 40 + 45) / 3 – (5 + 0 + 5) / 3 = 38,3 dB. Confirme que os pacientes podem confortável para ouvir a música com sua orelha afetada. Confirme que os pacientes sofrem de perda auditiva unilateral aguda (com base na auto-relato) e condição idiopática de perda auditiva neurossensorial unilateral aguda de pelo menos 30 dB, em três ou mais freqüências adjacentes em um audiograma tonal 1 obtida na etapa 2.1. Por exemplo, no caso do audiograma mostrado na Figura 3, os níveis de audiência e acima de 250 Hz na orelha direita indicam a perda de audição neurossensorial de pelo menos 30 dB. Confirme se os pacientes não têm nenhuma história prévia de SSHL com base no auto-relato e histórico médico. Também confirmam que não têm quaisquer complicações neurológicas ou psiquiátricas baseadas em auto-relatos e histórico médico. Considere diagnósticos diferenciais e excluir os pacientes que receberam outros diagnósticos como doença de Ménière 26, traumatismo craniano, doença auto-imune da orelha interna 8,9, síndrome de Cogan 27,28, doenças genéticas 29, drogas ototóxicas 30, distúrbios retrococleares relacionadas com schwannoma vestibular 31 , neuropatia auditiva 32, 33 ou acidente vascular cerebral. 3. A partir CIST Nota: A hospitalização é recomendado para o psegurança dos atients. Uma vez que os pacientes são selados de sons ambientais, devido ao entupimento e ouvir música inerente ao procedimento CIST, é esperado o risco de acidentes na sua vida quotidiana a aumentar. Ligue o canal externo do ouvido afetado dos pacientes em uso de um molde auricular. Firmemente embalar o molde auricular no canal externo para garantir que nenhum espaço existe no conduto auditivo externo. Se os pacientes sentem dor ou se a vedação é incompleta, remover o molde do ouvido prontamente e, em seguida, recoloque-o. Pergunte aos pacientes para escolher um tipo agradável de música a partir das bibliotecas. Nota: Eles também têm permissão para ouvir a sua própria música se este último abrange uma faixa de freqüência suficientemente larga (125-8,000 Hz ou mais amplo). Pergunte aos pacientes a usar um tipo de fone de ouvido fechado. Apresentar a música seleccionada apenas para o ouvido afectado, como mostrado na Figura 1. Utilize um equalizador, para aumentar ou diminuir o nível de som de cada frequência de acordo com uma "regra de meia-ganho", que afirma que o nível de ganho é equiparado a metade do montante de ouvir diferença de nível entre as orelhas em cada frequência. Por exemplo, se as diferenças de nível de audiência entre as orelhas são X 125 X 250 X 500 X 1000, 2000 X, 4000 X, e X 8.000 a 125, 250. 500, 1.000, 2.000, 4.000, e 8.000 Hz, respectivamente, definir o equalizador a 1.000 Hz para "X 1000/2 – (X 125 X + 250 + 500 + X X X 1000 + 2000 + 4000 + X X 8000) / 14". Nota: No caso do audiograma mostrado na Figura 3, a configuração em 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000, e 8.000 Hz é -5, -3, 0, 2, 2, 5 equalizador, e 0 dB, respectivamente. Pergunte aos pacientes para realizar ajustes finos das definições de nível e equalização de som por si de tal modo que a música soa como natural e confortável possível. Se o equalizador interna do leitor de música não é suficientemente eficaz, utilizar um equalizador de hardware, como mostrado na Figura 2. Pergunte aos pacientes se eles percebem a música com o ouvido afetado, a fim de confirmar que a audição cruzada 34 não ocorre. Excluir os pacientes que ouvem música com o ouvido afetado conectado devido a audição cruz. 4. Procedimento após iniciar CIST Instrua os pacientes que eles estão autorizados a receber a terapia padrão para SSHL tais como corticosteróides, além do protocolo CIST. Ter os pacientes ouvir música durante 6 horas por dia, com o ouvido afetado usando o fone de ouvido do tipo fechado (Figura 1). Instrua os pacientes que o tempo que passam ouvindo música pode ser segmentados. Além disso, permitir que os pacientes para executar outras tarefas (incluindo a leitura de um livro e navegar na internet) durante o tempo gasto listening a música. Instrua os pacientes a usar o molde do ouvido durante todo o dia, até deixarem o hospital. Medir os níveis de limiar de condução do ar do ouvido afectado a cada dois dias, do mesmo modo como no passo 2.1. Ajustar o volume e equalizador configurações conforme mencionado nas etapas 3.5 e 3.6. Quando os pacientes recebem alta hospitalar e quando eles retornam em ambulatório, medir os níveis de limiar auditivo, da mesma forma como no passo 2.1. 5. Cessação do CIST Retire o molde auricular se os pacientes relatam desconforto em relação à orelha intacta ligado (tal como o zumbido ou dor). Medir os níveis de limiar de audição no ouvido intacto do mesmo modo como no passo 2.1. Pare o procedimento CIST se os níveis de audiência na média de 500, 1.000, 2.000 Hz obtido na etapa 4.4 e / ou 5.2 se deteriorar mais de 5 dB em comparação com os obtidos no passo 2.1. Por exemplo, no caso do audiograma mostrado na Figura 3 </strong>, os níveis de audiência média entre 500, 1.000, 2.000 Hz são (40 + 40 + 45) / 3 = 41,7 dB na orelha afetada e (5 + 0 + 5) / 3 = 3,3 dB na orelha intacta.

Representative Results

Vinte e dois pacientes internados de SS que se encaixaram nos critérios descritos no protocolo e que estavam dispostos a receber CIST foram designados para o grupo-alvo, que sofreu CIST, além de corticoterapia padrão (grupo CIST + SCT) 23. O grupo controle foi composto por 31 pacientes internados SSHL que receberam apenas a terapia de corticosteróides padrão (grupo SCT). Todos os participantes foram devidamente informados sobre o estudo e deram consentimento por escrito de acordo com os procedimentos aprovados pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Muenster, o Comitê de Ética do Hospital Universitário de Osaka, e pelo Comitê de Osaka Rosai Ética do Hospital informado. Este estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinki. Os participantes em cada um dos dois grupos (SCT + Cist vs. SCT) tinham idades semelhantes e atrasos de tempo entre a ocorrência de surdez súbita e audiograma inicial. <p class="jove_content" fo:keep-together.within-page = "1"> Os limiares auditivos de todos os participantes foram medidos (i) antes do tratamento (1º exame), (ii) no momento da alta hospitalar (2º exame: intervalo de tempo entre a 1ª e 2 ª medições (média ± desvio padrão (SCT + CIST: 9,41 ± 3,14 dias, SCT: 10,42 ± 3,18 dias) e, novamente, (iii) alguns meses mais tarde (3 exame rd: média ± desvio padrão (SCT + CIST: 63,45 ± 28,56 dias , SCT: 84.64 ± 38,68 dias)), utilizando um audiômetro tom puro. Como mostrado na Figura 4, antes do tratamento (1 medição st), não foram observadas diferenças significativas nos limiares entre os grupos audição em todas as freqüências medidos (125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 e 8.000 Hz) no ouvido afetado . Após o tratamento (2º e 3 exames rd), a audição no ouvido afetado tinha melhorado em tudo frequacetatos, tanto a cist e SCT grupos (Figura 4) de SCT +. Os níveis limite de audição em todas as frequências foram calculadas para cada orelha separadamente e depois auditivos diferenças de nível entre as orelhas foram calculados (figura 5). As diferenças de nível de audição entre as orelhas comprometida e intactos foram atribuídos a SSS. As diferenças de nível de audição calculados entre as orelhas foram semelhantes entre os grupos antes do tratamento no exame st 1 (Figura 5). No entanto, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos na alta do hospital (exame nd 2: P <0,05 (Bonferroni-corrigida)) e, alguns meses mais tarde (3º exame: P <0,001 (Bonferroni-corrigida)). Em relação aos níveis de audição no ouvido intacto, a média dos limiares não diferiram significativamente entre os grupos em nenhuma das freqüências em qualquer um dos três exames. Este resultado indicou que o ligando thdo canal auditivo e não pareceu ter um efeito negativo sobre a orelha intacta. Nos 22 participantes que se submeteram CIST, efeitos colaterais aparentes não foram observados. Figura 1. Ilustração esquemática da terapia de som induzido por restrição (CIST). O canal do ouvido intacto está ligado a fim de motivar o uso do ouvido afetado. A música é monoauralmente apresentado ao ouvido afetado por meio de um fone de ouvido do tipo fechado; o outro canal correspondente à orelha intacta é mantido em silêncio (Esta figura foi adaptado a partir Okamoto et al. 23:. Desenho cortesia de Lothar Lagemann). Figura 2. Conexões e dispositivos para usar em CIST. Um leitor de música portátil, equalizador, amplificador de auscultadores, e de tipo fechado auscultadores são sequencialmente ligado. Equalizador e amplificador de auscultadores são usados ​​apenas quando o equalizador digital do leitor de música portátil não é suficientemente eficaz. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura. . Figura 3. Um audiograma exemplar de um paciente SSHL Esta figura representa os níveis de audiência (variação: de 125 a 8.000 Hz; passos uma oitava) no ouvido afetado (condução Air: círculos abertos; condução óssea: deixou colchetes) eo intacta orelha (Air condução: cruzes; condução óssea: suportes direito quadrados) de um paciente SSHL antes do tratamento. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura. e_content "fo: manter-together.within-page =" 1 "> . Figura 4. Tempo de curso de nível médio audição no ouvido afetado Esta figura mostra os audiogramas médios (variação: de 125 a 8.000 Hz; passos uma oitava) nas orelhas comprometida dos participantes que se submeteram à terapia de som restrição induzida além de receber padrão corticoterapia (CIST + SCT: quadrados abertos) ou em aqueles que só receberam corticosteróide padrão (SCT: quadrados preenchidos). O 1º, 2º, e 3º exames audiométricos foram realizados (i) antes do tratamento (ii), no momento da alta hospitalar, e (iii) alguns meses mais tarde, respectivamente. As barras de erro representam os intervalos de confiança de 95% (este valor tenha sido modificado a partir Okamoto et al 23.). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figure. Figura 5. A média de ouvir diferença de nível entre as orelhas Ouvindo diferença dos limiares entre orelhas comprometida e intactas foram na média entre todas as freqüências medidos no primeiro (à esquerda: antes do tratamento)., 2 (centro: no momento da alta hospitalar) e 3 (à direita: alguns meses mais tarde) exames audiométricos de tom puro. Os quadrados abertos e cheios denotar a terapia de som induzido por restrição + padrão grupo corticoterapia (CIST + SCT) ea corticoterapia sozinho grupo padrão (SCT), respectivamente. As barras de erro representam os intervalos de confiança de 95% (este valor foi modificado de Okamoto et al. 23). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussion

This article describes a behavioral treatment approach for SSHL. The CIST protocol merely requires the use of easily available devices. A comparison of the treatment effects of CIST + SCT with those of SCT alone revealed significantly better hearing improvements with the CIST + SCT treatment. No apparent side effects were associated with the CIST protocol. The cost of CIST is markedly lower than other newly suggested treatments (including a stellate ganglion block and hyperbaric oxygen therapy). The CIST protocol represents an effective, inexpensive, easy, and safe treatment for SSHL; however, several important points must be considered. One point is the prevention of acoustic trauma. Although the maximal volume settings of recent commercial portable music players are limited to remain below the harmful levels, the sound level needs to be observed when a large adjustment is made to the equalizer settings or when a headphone amplifier is used. The second point is ‘cross hearing’. The purpose of the CIST procedure is to enable SSHL patients to actively use their affected ear for listening. When patients develop severe hearing loss, they may still hear sounds with the intact ear despite plugging. The third point is ‘accidents’. In the case of traditional pharmacotherapy, the intact ear is not plugged, and thus SSHL patients can pick up environmental sounds via this intact ear. On the other hand, plugging and music listening inherent to the CIST protocol seal patients from environmental sounds, and thus the accident hazard is likely increased. Therefore, the CIST protocol should be conducted in a safe environment.

Unlike pharmacotherapy, the CIST protocol has no limitations concerning medications, allergies, or other diseases such as diabetes, hypertension, and hyperlipidemia. However, the limitation of this protocol is that it is intended for patients who are able to listen to sounds with their affected ear. As such, the CIST protocol is not suited for SSHL patients with severe hearing loss. This protocol is applied to acute stage SSHL (days since SSHL onset ≤ 5) because previous studies reported that a shorter time delay between the onset of SSHL and the start of treatment led to better hearing recovery². It remains elusive whether there is a time restriction for starting the CIST protocol. Moreover, the optimum duration of the CIST protocol and the total music listening time require further investigation.

This protocol utilizes the corticosteroid therapy in addition to CIST. At present, corticosteroids are the most commonly used treatment for SSHL, and therefore it is ethically not feasible to stop this treatment. However, recent triple-blinded SSHL treatment studies¹⁴ revealed that the recovery of non-treated patients was similar to that of patients who had received corticosteroids. Even though one cannot exclude the possibility that the combination of CIST + SCT led to the results obtained, it appears reasonable to assume that CIST alone will be beneficial, especially for patients with diseases that are worsened by corticosteroids such as infections, diabetes, and glaucoma.

In this protocol, patients are hospitalized in order to avoid accidents. However, SSHL patients often cannot be hospitalized because of work, family, and financial reasons. The utilization of a hearing aid may allow these outpatients to perform the CIST protocol. SSHL patients who wear a hearing aid in their affected ear are ‘functionally’ exposed to an enriched acoustic environment, are not in danger to be exposed to harmful sound levels, and are able to detect warning sound signals. However, the daily monitoring of hearing threshold levels and appropriate adjustments to the hearing aid settings would be necessary since hearing capability of SSHL patients can improve rapidly. Generally, the CIST protocol will not disturb other treatment approaches and may actually manifest a synergic effect when used in combination with other SSHL treatment strategies.

In the present study, a limited number of SSHL patients underwent the CIST protocol, and the participants were not randomized to the different treatment conditions. Thus, a randomized controlled study including a larger number of patients should be executed in the future. Moreover, the effectiveness of the CIST protocol should be investigated in patients with different types of hearing loss. Further, in the present study, all participants who performed the CIST protocol also received the corticosteroid therapy. Therefore, it remains unresolved whether the CIST protocol alone can improve the hearing ability of SSHL patients. It would be valuable to perform a randomized controlled study in which SSHL patients, for whom corticosteroids may cause severe side effects (such asinfectious diseases or diabetes mellitus), would either merely receive the CIST protocol or merely a standard corticosteroid therapy. Notably, in our previous report²³, the effects of the CIST protocol within the human auditory cortex were examined by means of magnetoencephalography³⁵. The results showed that the CIST protocol could have prevented maladaptive cortical reorganization in the human primary and non-primary auditory cortices. Of course, it is difficult to conduct neuroimaging studies in practices and hospitals; however, speech test, hearing in noise test³⁶, and tinnitus related examinations³⁷ may contribute to reveal the functional plasticity in the central auditory system induced by the CIST protocol. Eventually, even though the CIST protocol is in a very early stage in development, and although further investigations are needed, the CIST protocol as an effective, inexpensive, and safe treatment option can complement the corticosteroid therapy, which may induce severe and potentially lethal side effects.

Materials

Ear mold	RION Co.Ltd, Tokyo, Japan	EM-59
portable music player	Sony Corporation, Tokyo, Japan	NW-S775
headphone	SENNHEISER Electronic GmbH & Co. KG, Hannover, Germany	HD280pro
equalizer	Roland Corporation, Hamamatsu, Japan	GE-7
headphone amplifier	FiiO Electronics Technology Co. Ltd, Guangzhou, China	E11
sound editing application	Adobe Systems Inc., CA, USA	Audition 3.0