Чрескожная печеночная Перфузия (PHP) с Мелфалан в качестве средства для лечения неоперабельный Метастазы приуроченных к печени

Summary

В этой рукописи мы опишем чрескожное изолированных печени перфузии с одновременным гемофильтрацией в качестве лечения неоперабельных метастазов в печень. Эта процедура проводится под общим наркозом в angiosuite опытной командой, состоящей из интервенционного радиолога, клинический перфузиолог и анестезиолога.

Abstract

Неоперабельным метастазы в печень колоректального рака можно лечить с помощью системной химиотерапии, с целью ограничить болезнь, увеличивает продолжительность жизни или превратить неоперабельный метастаз в резектабельными из них. У некоторых пациентов, однако, страдают от побочных эффектов или прогрессии при системной терапии. Для пациентов с метастазами увеальной меланомой нет стандартных системных вариантов терапии. Для пациентов без внепеченочных заболевания, изолированных перфузии печени (МГП) может позволить местный контроль заболевания с ограниченными системными побочными эффектами. Ранее это было выполнено во время открытой операции с удовлетворительные результаты, но заболеваемость и смертность, связанные с открытой процедурой, запрещается широкое применение. Таким образом, была разработана чрескожная печеночной перфузии (PHP) с одновременным гемофильтрацией. К тому же снижается заболеваемость и смертность, эта процедура может быть повторена, можно надеяться, приведет к более высокой скорости реакции и улучшение выживаемости (путем локального контроля болезни). Во время PHP, кошкиheters помещаются в правильной печеночной артерии, влить химиотерапевтического агента, так и в нижней полой вены, чтобы аспирата chemosaturated кровь возвращающегося через печеночных вен. Кавальной вены катетер представляет собой двойную баллонный катетер, который запрещает утечки в системный кровоток. Кровь возвращения из печеночной вены отсасывается через катетер фенестраций, а затем перфузию через экстра-телесной системы фильтрации. После фильтрации кровь возвращается пациенту с помощью третьего катетера в правой внутренней яремной вены. Во время PHP высокая доза мелфалана вливается в печень, которая является токсичным и приведет к угрожающих жизни осложнений при системном введении. Из-за значительной нестабильности гемодинамики в результате комбинации НПВ окклюзии вены и гемофильтрации, гемодинамический мониторинг и гемодинамической поддержки имеет первостепенное значение в ходе этой сложной процедуры.

Introduction

Резекция злокачественных опухолей печени является первым выбором лечения для первичных и вторичных злокачественных опухолей печени. Тем не менее, большая часть пациентов не являются кандидатами на операцию из-за длительного заболевания или местонахождение метастазов. Для пациентов с неоперабельными метастазами колоректального рака, системная терапия часто является предпочтительным методом лечения. Печеночные метастазы из увеальной меланомой часто малы и диффузно распространяются по всему печени. Ни одна стандартная системная терапия не доступна для этой группы пациентов. Местная терапия может быть альтернативой системного лечения, в случае метастазы ограничиваются печенью.

Из-за специфической сосудистой анатомии печени, этот орган может быть выделен из большого круга кровообращения. Это позволяет перфузию печени с высокой дозы химиотерапии (МГП, изолированные печеночной перфузии). Кроме того, злокачественные опухоли печени имеют доминирующую или монопольной кровоснабжение от hepatiС артерию, в то время как 70-80% на поставку неопухолевой паренхимы печени происходит из воротной вены. ^{1, 2} Этот метод был разработан более двадцати лет назад, чтобы лечить пациентов с неоперабельными метастазами из различных первичных происхождения. ^{3, 4} Особенно, увеальной пациентов с меланомой с метастазами в печени могут быть кандидатами для МГП , так как метастазы часто малы и распространяются по всей печени, и в настоящее время не существует стандартной системной терапии не существует. ^{5, 6}

Принцип МГП временно изолировать печень от системной циркуляции и заливать орган с высокой дозой химиотерапии, что приводит к высокой вероятности контакта лекарственного средства с ограниченными системными побочными эффектами. ⁷ Эта высокая доза химиотерапии будет токсичным и привести к осложнениям при систематическом введении. Большинство исследований МГП были выполнены с мелфалан, и исследовали лечение печеночной metastasi. s от больных колоректальным раком, а также пациентов с увеальной меланомой метастазов ^8,9 Несколько исследований МГП во время открытой хирургии позволяют предположить , что это лечение может быть эффективным: 50-59% частоты ответа опухоли (частичный и полный ответ) для лечения колоректальный рак и скорость реакции на 68% опухолей у пациентов с метастатической увеальной меланомы было зарегистрировано. ^8,10,11,12 Несмотря на эти результаты лечения, эта процедура не получила широкого признания, из-за сложности процедуры, продолжительность больницы пребывание и связанной с ним заболеваемости и смертности.

Чрескожная печеночная перфузия (PHP) предлагает минимально инвазивного альтернативу МГП и была впервые продемонстрирована в модели свиньи в 1993 году с использованием доксорубицина ¹³ и первым в человеческом испытании проводили Ravikumar и др. в 1994 году ¹⁴ из – за отсутствия доказательств эффективности, техника была в значительной степени отказались до начала 2000 -х годов , когда его веса повторную оценку в Национальном институте рака (NCI) в Соединенных Штатах. ¹⁵ определение РНР, катетер помещают чрескожная в соответствующий печеночной артерии через бедренную артерию , чтобы влить химиотерапевтического агента. Второй катетер помещается в нижней полой вены через бедренную вену аспирата печени chemosaturated отток (см схему PHP на рисунке 1). Изоляция аспирации катетер помещается в вену НПВ является двойной баллонный катетер, запрещающий утечки в системный кровоток. Отсасывали chemosaturated кровь фильтруется двойным фильтром углем и возвращается пациенту с помощью третьего катетера, помещенного в внутренней яремной вены. Пациента госпитализируют в больницу с продолжительностью пребывания ~ 3 дней. Процедура PHP выполняется в помещении ангиографии под общим наркозом с помощью хорошо подготовленных мультидисциплинарной командой, состоящей из выделенного интервенционный радиолог, анестезиолог и экстракорпоральной perfusioNIST. Хирургический онколог и медицинский онколог также являются членами этой междисциплинарной команды, и особенно сосредоточиться на информирование пациента, отбор пациентов и послеоперационный уход.

Рисунок 1. Схематическое изображение схемы PHP. Эта цифра отображает настройку схемы PHP. Это показывает изолированный печеночный цепь перфузии с экстра-телесной обводной линии. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Эта минимальная инвазивная процедура связана с меньшим количеством оперативной заболеваемости и может повторяться несколько раз (по крайней мере, до 4-х раз). К тому же, это займет примерно от 3 до 4 часов и восстановление пациента быстро. Преимуществом PHP является тот факт, что все размеры метастазов можно лечить, и микро метастазы будучи treated, а также. Кроме того, расположение метастазов, близких к сосудистых структур и желчных протоков, не является противопоказанием для PHP. Первоначальные исследования были проведены с ^го фильтра поколения 1, с 77% ( в среднем) эффективность на добычу полезных ископаемых фильтр. ¹⁶ В последнее время результаты испытания фазы III были опубликованы Hughes и др. Показывает значительное улучшение функции печени выживаемость без прогрессирования в увеальную пациентов с меланомой с метастазами в печени , получавших PHP по сравнению с лучшей альтернативной медицинской помощи. ¹⁷

С апреля 2012 года фильтр поколение 2 – ^й доступен. В доклинических исследованиях фильтр 2 – ^го поколения извлекает 98% мелфалана. Несколько исследований и серии случаев , расследующие PHP для нескольких показаний были опубликованы, но помимо недавнего издательское фазы III суда, выживание не широко были проанализированы. ^16,18,19,20 В настоящем исследовании мы обратили внимание на интервенционной раПроцедура diology, а также управление анестетик и дополнительный телесной циркуляции, который используется во время этой процедуры для того, чтобы облегчить использование этого лечения в других медицинских центрах.

Protocol

Примечание: После того, как пациент отвечает всем критериям включения и тщательно оценивали с помощью медицинского онколога, хирурга и анестезиолога, пациент был включен в исследование. Все пациенты дали письменное информированное согласие. Оба клинические исследования были одобрен?…

Representative Results

Знание о PHP основана на I фазе малого и испытаний II и серии случаев и недавний больше фазы III суда; обзор опубликованных результатов приведена в таблице 1. В одном документе обсуждается процедура анестезиологии, гемодинамические и метаболические аспекты лечен?…

Discussion

У больных с неоперабельными метастазами в печени можно лечить с помощью системной терапии. Однако, для пациентов с метастатической увеальной меланомой, стандартная системная терапия не доступна и иммунотерапия или таргетной терапии до сих пор не удалось показать улучшение выжива?…

Materials

Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA	602001 and 602002	Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter)	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1a
10F Venous Return Catheter	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1b
Circuit components	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system	Smiths Medical		Item no. 2
22G arterial line	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland		Item no. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA		Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Nederland		Item no. 5
5F sheath			Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter	Terumo, Tokyo, Japan	MC-PP27131	Item no. 7
18F sheath			Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA	Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System	Item no. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland		Item no. 10
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Denmark		Item no. 11
Centrifugal pump	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection)			Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA		Item no. 14
Detachable coil, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA		Item no. 16