난치성 안면 통증을위한 피하 삼차 신경장 자극
Summary
만성 또는 신경 병성 통증 치료는 의학적 치료 나 표준 치료가 실패 할 때 어려울 수 있습니다. 피하 신경장 자극은 신경 변조의 가장 침습적 인 형태이며 만성 요통에 사용됩니다. 우리는 만성 및 신경 병증 성 삼차 신경통 치료에이 기술을 적용했습니다.
Abstract
만성 또는 신경 병증 성 삼차 신경통은 치료가 어려울 수 있습니다. 보수 치료가 실패하면 신경 외과 적 치료가 적용되어야합니다. 만성 안면 통증에 대한 신경 변조 기술은 수행하기가 복잡한 심부 뇌 자극 및 운동 피질 자극을 포함합니다. 피하 신경장 자극은 만성 요통에 대해 인증되었으며 신경 변조의 가장 침습성이 적은 형태입니다. 우리는이 기술을 적용하여 만성 및 신경 병증 성 삼차 신경통을 개별 치료 개념으로 치료했습니다. 첫째, 시험 자극이 수행됩니다. 피하 리드는 국소 마취 하에서 고통스러운 삼차 신경 피부 진피에 놓입니다. 리드는 지속적인 자극을 적용하는 외부 신경 자극기에 연결됩니다. 환자는 자극의 효과를 평가하기 위해 12 일간의 외래 환자 시험을 받는다. 전극은 재판 후에 제거됩니다. 환자가 통증 및 / 또는 공격 빈도가 50 % 이상 감소하면 통증 감소가약물 치료 또는 삶의 질 향상, 영구 이식 예정입니다. 새로운 전극은 전신 마취 하에서 이식되고, 쇄골 내 내부 펄스 발생기에 피하에 터널링된다. 환자는 필요에 따라 자극을 켜고 끌 수 있고 자극의 크기를 늘리거나 줄일 수 있습니다.
이 기술은 운동 피질 자극이나 심부 뇌 자극과 같은 삼차 신경 통증에 대한 신경 변조의 다른보다 침략적 인 수단에 대한 최소 침습성 대안을 나타냅니다.
Introduction
삼차 신경통을 치료하기위한 신경 외과 치료 마비는 근본적인 병인만큼 크고 다양합니다. 삼차 신경의 뇌간 진입 영역에서 동맥 압축에 의한 고전적인 삼차 신경통 (TN)의 경우 미세 혈관 감압술 (MVD) 1 이 매우 효과적입니다. Gasserian Ganglion에서 경피적 파괴 기술 (radiofrequency thermocoagulation, glycerol injection 또는 balloon compression 2 ) 및 삼차 신경통에 대한 stereotactic 방사선 수술은 신경 혈관 충돌이없는 경우 또는 개방 미세 수술에 대한 금기 사항이있는 경우 적용 할 수 있습니다. 그러나 모든 기술은 통증의 재발률과 관련이 있습니다. 또한, 치료 자체는 신경 손상에 대한 위험을 야기하여 신경 병성 통증 또는 고통스런 외상 후 삼차 신경 병증을 유발할 수있다. 마지막으로, 중심 기원의 삼차 신경통(예 : 뇌졸중 후 통증)은 Gasserian Ganglion의 MVD 또는 파괴 기술에는 반응하지 않지만 심부 뇌 자극 (DBS)이나 운동 피질 자극 (MCS)과 같은 신경 변조로 치료해야합니다.
Neuromodulation은 돌이킬 수없는 조직 손상을 일으키지 않고 신경 활동을 변경하는 것으로 보이는 외과 기술에 사용되는 용어입니다. 신경 교란 치료는 가역적이며 적응 가능하며 일반적으로 말초 또는 중추 신경계의 부분에 전류를 간헐적으로 또는 지속적으로 적용하여 작동합니다. 간혹 경막 외 척수 자극 (SCS), 말초 신경 장 자극 (PNFS) 또는 척수 신경절 자극 (Dorsal root ganglion stimulation)과 같은 사지 및 만성 신경통의 치료에 사용할 수있는 여러 가지 인증 (CE 및 / 또는 FDA 승인) 치료법이 있습니다. (DRG) 4 . 그러나 현재 만성 신경 병증 성 얼굴 및 삼차 신경통에 CE 또는 FDA가 승인 한 치료법은 없습니다. </ p>
깊은 기원의 뇌 자극 (DBS)과 운동 피질 자극 (MCS)이 다양한 기원의 만성 안면 통증 환자에게 여러 사례 시리즈에 적용되었습니다. 그러나 두 기술 모두 높은 수준의 복잡성을 나타내며 특수 의사 전문 기술을 필요로합니다. 만성적 인 삼차 신경 및 안면 통증에 대해 간단하고 비용 효율적이며 효과적인 신경 변조가 필요하며 보수 치료가 실패하고 파괴적인 기술을 피하고자 할 때 필요합니다.
외과 적 접근 외에도 만성 통증 ( 예 : PENS : 경피적 전기 신경 자극, TENS : 경피적 전기 신경 자극, TMS : 경 두개 자기 자극)을 치료할 수있는 비 침습적 또는 일시적 형태의 신경 변조가 가능합니다.
피하 말초 신경장 자극 (sPNFS)은 신경 변조의 가장 침습적 인 형태입니다 6 . 하나 이상의 전극고통스러운 지역의 피하 조직에 다시 놓는다. 고통스러운 부분을 덮는 즐거운 감각 이상을 만들기 위해 지속적인 전기 자극이 적용됩니다. 정확한 작용 메커니즘은 알려져 있지 않습니다. 그러나, 모든 단점에도 불구하고, 억제 성 섬유에 의한 침해 수용의 조절을 가정하는 게이트 제어 이론 (gate control theory) 또는 그 변형과 같은 유사한 메커니즘이 가장 자주 적용된다. 또한 흥분성을 감소시키고 염증 단백질과 관련하여 미세 환경을 변화시키는 말초 신경 섬유의 국소 적 탈 분극화 블록이 논의된다.
대부분의 신경 변조 절차에서와 마찬가지로 펄스 발생기에 연결된 외부 전극을 가진 시험 시험은 완전히 삽입 가능한 펄스 발생기 (IPG)가 피하 조직에 배치되고 자극을위한 전원으로 전극에 연결되기 전에 효과를 평가하기 위해 수행됩니다 치료의 경우간통. 양성 시험 시험에 대한 일반적인 정의는 없지만 VAS (visual analog scale)에서 50 % 이상의 통증 감소가 가장 흔한 기준으로 간주됩니다. 또한 구강 진통제의 감소 또는 삶의 질 향상은 영구 시스템의 이식을 선호하는 요인이 될 수 있습니다.
말초 신경 장 자극은 만성 요통 8 에서의 사용을 위해 인증되었으며 국소화 된 만성 통증 증후군 ( 예 : herniorrhaphy pain)에 사용되었습니다. 그것은 또한 만성 편두통과 군집성 두통을 치료하기위한 후두 신경 자극 (ONS)으로 사용됩니다. 몇몇 비 무작위 연구는 다른 기원 (고전적 TN, 비정형 TN, 포진 후 삼차 신경 병증, MS 관련 삼차 신경 병증, 영구적 인 특발성 안면 통증)의 만성 및 신경 병증 성 난치병 통증에 대해 삼차 내 피부 통에서 sPNFS의 사용을 보여 주었다. </sup> , 11 , 12 .
피하 삼차 신경 자극 자극 (sTNFS)은 쉽고 빠르게 수행 할 수 있습니다. DBS 또는 MCS와 달리 sTNFS는 외래 환자 절차 (상환되는 경우)로 수행 될 수 있습니다. 두개 내 또는 경막 외 출혈의 위험은 없습니다. 발작은 일어나지 않습니다. 시범 자극은 환자가 병원 침대에 묶이기보다는 매일 일상을 수행하면서 자극 효과를 평가할 수 있도록 외래 설정에서 수행됩니다. 전극의 올바른 위치를 결정하기 위해 광범위한 수술 전 또는 수술 전 영상이 필요하지 않습니다. sTNFS는 신경 병증 성 통증이 있거나 중추부 통증이있는 환자에서 MCS 또는 DBS에 대해 생각하기 전에 경피 파괴적 절차를 적용하기 전에 통증 인식 및 처리를 조절하거나 덜 침습적 인 유형의 신경 교란으로 치료 옵션으로 간주 될 수 있습니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
피하 삼각 신경 필드 자극 (sTNFS)을 이용하여 다양한 병인의 삼차 신경의 만성 불응 성 통증에 대해 최소 침습적 신경 변조를 수행하는 수술 기법을 제시한다.
합병증을 줄이려면 전체 수술 분야의 철저한 소독이 필수적입니다. 불필요한 피부 천공은 시스템의 연속적인 손실로 인한 장치 감염의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 의사는 피부 표면에 0.5cm 이상 이식 될 때 피부를 ?…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
이 연구는 부분적으로 DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft)가 자금 지원 한 공동 연구 센터 (Collaborative Research Center) 1158 (신경 학적 경로의 구조적 기능과 재구성)에 도움이되었습니다.
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
References
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