Estimulação subcutânea do campo do nervo trigêmeo para dor facial refratária
Summary
O tratamento da dor facial crônica ou neuropática pode ser um desafio quando o tratamento médico ou padrão falha. A estimulação do campo nervoso subcutâneo é a forma menos invasiva de neuromodulação e é utilizada para dor crônica nas costas. Aplicamos essa tecnologia para tratar a dor facial trigeminal crônica e neuropática.
Abstract
A dor facial trigeminal crônica ou neuropática pode ser difícil de tratar. Procedimentos neurocirúrgicos devem ser aplicados quando o tratamento conservador falha. As técnicas de neuromodulação para dor facial crônica incluem estimulação cerebral profunda e estimulação do córtex motor, que são complexas de executar. A estimulação do campo nervoso subcutâneo é certificada para dor lombar crônica e é a forma menos invasiva de neuromodulação. Aplicamos esta técnica para tratar a dor trigeminal crônica e neuropática como um conceito de terapia individual. Em primeiro lugar, a estimulação experimental é realizada. Ligações subcutâneas são colocadas no dermátomo trigeminal doloroso sob anestesia local. Os eléctrodos estão ligados a um neuroestimulador externo que aplica uma estimulação constante. Pacientes submetidos a um ensaio de 12 dias ambulatorial para avaliar o efeito da estimulação. Os eléctrodos são removidos após o ensaio. Se o doente apresentar uma redução da dor de pelo menos 50% na intensidade e / ou na frequência de ataque,Medicação ou aumento da qualidade de vida, está prevista a implantação permanente. Novos eletrodos são implantados sob anestesia geral e são subcutaneamente tunelizados para um gerador de pulsos interno infraclavicular. Os pacientes são capazes de ativar e desativar a estimulação e aumentar ou diminuir a amplitude de estimulação conforme necessário.
Esta técnica representa uma alternativa mínima invasiva a outros meios mais invasivos de neuromodulação para dor trigêmea, como estimulação do córtex motor ou estimulação cerebral profunda.
Introduction
O arsenal neurocirúrgico para tratar a dor trigêmea é tão grande e diversificado quanto as etiologias subjacentes. Nos casos de neuralgia trigeminal clássica (TN) causada pela compressão arterial na zona de entrada da raiz do tronco encefálico da descompressão microvascular do nervo trigêmeo (DMV) 1 é altamente eficaz. As técnicas de destruição percutânea no gânglio de Gasserian (como termocoagulação por radiofreqüência, injeção de glicerol ou compressão de balão 2 ) e radiocirurgia estereotáxica para neuralgia do trigêmeo 3 podem ser aplicadas em casos sem conflito neurovascular ou sempre que existam contra-indicações para microcirurgia aberta. No entanto, todas as técnicas estão associadas a determinadas taxas de recorrência da dor. Além disso, o tratamento propriamente dito apresenta riscos de lesões nervosas resultando em dor neuropática ou mesmo neuropatia pós-traumática trigeminal dolorosa. AT, dor trigêmeo de origem central(Por exemplo, dor pós-acidente vascular cerebral) não responderá às técnicas MVD ou destrutivas no Gasserlion Gasserian, mas precisa ser tratada por neuromodulação, como estimulação cerebral profunda (DBS) ou estimulação do córtex motor (MCS).
Neuromodulação é um termo usado para técnicas cirúrgicas que parecem alterar a atividade neural sem causar danos irreversíveis nos tecidos. Os tratamentos neuromodulativos são reversíveis, adaptáveis e geralmente funcionam com aplicação intermitente ou contínua de correntes elétricas a partes do sistema nervoso periférico ou central. Existem vários tratamentos certificados (aprovados pela CE e / ou pela FDA) para tratar a dor crónica e / ou neuropática do tronco e as extremidades, tais como a estimulação epidural da medula espinhal (SCS), a estimulação do nervo periférico (PNFS) ou a estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG) 4 . No entanto, atualmente não há CE ou FDA aprovado tratamento disponível para neuropática crônica facial e dor trigêmeo </ P>
Estimulação cerebral profunda (DBS) e estimulação do córtex motor (MCS) foram aplicadas em múltiplas séries de casos para pacientes com dor facial crônica de diferentes origens 5 . No entanto, ambas as técnicas apresentam um alto nível de complexidade e exigem conhecimentos especiais do médico. Existe uma necessidade de neuromodulação simples, rentável e eficaz para a dor trigêmea e facial crónica quando o tratamento conservador falha e as técnicas destrutivas querem ser evitadas.
Além das abordagens cirúrgicas, existe uma variedade de formas não invasivas ou temporárias de neuromodulação para tratar a dor crônica ( por exemplo, PENS: neuroestimulação elétrica percutânea, TENS: neuroestimulação elétrica transcutânea, TMS: estimulação magnética transcraniana).
A estimulação subcutânea do nervo periférico (sPNFS) é a forma menos invasiva de neuromodulação 6 . Um ou mais eléctrodos aReposta no tecido subcutâneo na área dolorosa. A estimulação elétrica contínua é aplicada para criar uma agradável parestesia que cobre a área dolorosa. O mecanismo exato de ação não é conhecido. No entanto, apesar de todas as deficiências, os mecanismos semelhantes, como na teoria do controle de portão – ou variações do mesmo – que postula a modulação da entrada nociceptiva por fibras inibitórias são mais frequentemente aplicados. Além disso, discute-se um bloqueio de despolarização local das fibras nervosas periféricas com reduzida excitabilidade e alterações no micro ambiente em relação às proteínas inflamatórias 7 .
Como na maioria dos procedimentos de neuromodulação, um ensaio com eléctrodos externalizados ligados a um gerador de impulsos é realizado para avaliar a eficácia antes de um gerador de impulsos totalmente implantável (IPG) ser colocado no tecido subcutâneo e ligado aos eléctrodos como a fonte de energia para a estimulação em Caso de terapêuticaCesso. Não existe uma definição geral de um teste positivo, no entanto uma redução na dor de 50% ou mais na escala analógica visual (VAS) é mais frequentemente considerado como um critério de marca. Além disso, a redução da dor oral ou o aumento da qualidade de vida podem ser fatores favoráveis à implantação de um sistema permanente.
A estimulação do campo nervoso periférico é certificada para o uso na dor lombar crônica 8 e tem sido usada para síndromes localizadas de dor crônica ( ex . Dor pós-herniorrafia). Também é utilizado como estimulação occipital do nervo (ONS) para tratar a enxaqueca crônica e cefaléia em cluster 9 . Vários estudos não randomizados mostraram o uso de sPNFS nos dermátomos trigeminais para dor crônica e neuropática intratável de diferentes origens (TN clássica, TN atípica, neuropatia trigeminal pós-herpética, neuropatia trigeminal associada à SM, dor facial idiopática persistente) 10 </suP> , 11 , 12 .
A estimulação subcutânea do nervo trigêmeo (sTNFS) é fácil e rápida de realizar. Contrariamente ao DBS ou MCS, sTNFS pode ser realizado como um procedimento ambulatorial (se reembolsado). Não há risco de hemorragia intracraniana ou epidural. As convulsões não ocorrem. A estimulação de ensaio é realizada num ambiente ambulatório de modo que o paciente possa avaliar o efeito de estimulação enquanto executa a sua rotina diária em vez de estar ligado a uma cama de hospital. Não são necessárias imagens extensivas intra ou pré-operatórias para determinar a posição correta dos eletrodos. O sTNFS pode ser considerado como uma opção terapêutica para modular a percepção e o processamento da dor antes de aplicar um procedimento destrutivo percutâneo ou como um tipo menos invasivo de neuromodulação antes de pensar em MCS ou DBS em pacientes com dor neuropática ou central.
Protocol
Representative Results
Discussion
Com a estimulação subcutânea do nervo trigêmeo (sTNFS), apresentamos uma técnica cirúrgica para realização de neuromodulação minimamente invasiva para dor refractária crônica do nervo trigêmeo de diferentes etiologias.
Para reduzir as complicações a desinfecção completa de todo o campo cirúrgico é vital. Qualquer perfuração desnecessária da pele pode aumentar o risco de infecção do dispositivo com a perda consecutiva do sistema. Os médicos devem sempre prestar atenç…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este trabalho foi parcialmente apoiado pelo Centro de Pesquisa Colaborativa 1158 (SFB1158 Da nocicepção à dor crônica: propriedades estrutura-função das vias neurais e sua reorganização), financiado pela DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, 25-33 (2014).
