全根主动脉瓣置换主动脉瓣狭窄主动脉异种移植患者小主动脉根
Summary
通过无支架主动脉异种移植的全根主动脉瓣置换术是小主动脉根部病人的可行选择。我们描述了一种全根植入无支架主动脉异种移植物的技术，重点是近端缝合线和冠状动脉吻合的管理，并讨论其局限性和替代选择。
Abstract
在需要主动脉瓣置换术的小型主动脉根部患者中，采用生物瓣膜置换术，支架置入的心包瓣膜的植入可能不能满足功能需要。植入太小的支架式心包瓣膜，导致指向小于0.85cm 2 / m 2的体表面积的有效孔面积被认为是假体 – 患者不匹配（PPM）。 PPM负面影响左心室肥大的退化，从而影响左心室功能的正常化和症状的缓解。持续的左心室肥大与心律失常和心源性猝死风险增加有关。在可预测的PPM的情况下，有三个选择：1）接受患者的合并症时植入支架置入的心包瓣膜造成的PPM，禁止植入较大假体的技术要求更高的手术技术，2）放大主动脉根部容纳更大的支架置换阀，或3）植入无支架生物瓣膜或同种移植物。与具有支架式心包瓣膜的经典主动脉瓣置换相比，全根植入无支架主动脉异种移植物提供了在给定患者中植入3-4mm更大的瓣膜的可能性，从而允许跨瓣膜梯度显着降低。然而，一些心脏外科医生不愿意将具有支架的心包瓣膜的经典主动脉瓣置换转换为更无技术上具有挑战性的全根植入无支架主动脉异种移植物。鉴于无支架主动脉异种移植物的潜在血液动力学优势，我们采用全根植入术，以避免需要主动脉瓣置换的小主动脉根部病人的PPM。在这里，我们详细描述了全根植入无支架主动脉异种移植物的技术，重点是近端缝合线的管理冠状动脉吻合术。讨论这种技术和替代选项的局限性。
Introduction
65岁以上的患者推荐使用生物主动脉瓣置换术1 。在小主动脉根部的患者中，植入根据制造商提供的标签尺寸的支架生物瓣膜替代物可能不符合功能需求。在这种情况下，Rahimtoola首先描述了假体和患者不匹配（PPM），如下所示：“ 插入患者后有效的假体瓣膜面积小于正常人体瓣膜 ” 2 时，可以认为不匹配存在 。瓣膜假体的有效孔口面积与患者的身体尺寸有关，并且更常见于患者的体表面积。太小的人工瓣膜的血流动力学结果是异常高的跨瓣叶梯度3 。已经表明，跨瓣度梯度与效应之间的关系指向体表面积（EOAI）的孔口面积为曲线，当指数的EOA小于0.8至0.9cm 2 / m 2时，梯度呈指数增长。在这种关系的基础上，小于0.85cm 2 / m 2的EOAI通常被认为是主动脉位置4中PPM的阈值。 PPM对早期和晚期临床结果的影响是有争议的。然而，据报道，PPM负面影响左心室肥大的退化，从而影响左心室功能的正常化和症状缓解4 。持续的左心室肥大与心律失常和心源性猝死的风险增加有关5 。
因此建议尽量避免PPM 4 。在使用生物体计划的主动脉瓣置换可预测的PPM的情况下选择是：1）接受患者的合并症时植入支架置入的心包瓣膜造成的PPM，禁止更技术要求较高的手术技术植入较大的假体，2）扩大主动脉根部以适应更大的支架置换阀6或3）植入无支架生物瓣膜7或同种移植物8 。
据报道主动脉根部肿大增加围手术期出血，需要重新切开胸腔，并增加早期死亡率9 。有经验的外科医生植入时，主动脉同种异体移植物可能具有优异的血液动力学特征和良好的长期疗效。然而，它们有限的可用性和加速的钙化率使得主动脉同种异体移植物不如其对应的生物瓣膜替代物，猪无支架主动脉移植物10 。
同种异体移植物的短缺和缺点促使替代生物瓣膜替代品的构想和发展。为此，将无支架的主动脉异种移植物引入临床实践11 。一方面，由于消除麻烦的缝合环，无支架主动脉异种移植物可以再现同种移植物的血液动力学优势。另一方面，由于应用抗钙化技术，无支架主动脉异种移植物的耐久性已被优化，以匹配甚至超过同种移植物的寿命11 。无支架主动脉异种移植物的血流动力学优势完全通过全根植入获得12 。与亚冠状和根夹入技术相比，全根植入将无支架主动脉异种移植物放置在主动脉环的顶部，而不在其内。这个事实和推翻了全根植入技术的理由，从而实现了无支架阀替代品的最大内功能直径。此外，与瓣膜传单一起保存的瓦萨尔瓦鼻窦有利于更多的生理开闭运动，从而延长传单的预期寿命。这一优势进一步有助于改善长期成果12 。
然而，对增加的出血潜力和冠状动脉口吻合的可能扭曲的担忧防止了许多心脏外科医生从具有支架的生物瓣膜的经典主动脉瓣置换转变为以全根替代为代表的技术要求更高的方法，无支架主动脉异种移植物。
鉴于无支架主动脉异种移植物的潜在血液动力学优势，我们采用了全身性t植入以避免PPO在需要主动脉瓣置换的小主动脉根部的患者（ 表1 ）。在这些患者中，目的是为新植入的主动脉瓣获得大于0.85cm 2 / m 2的预计EOAI。该意图是基于Pibarot及其同事的报告显示，具有小于0.85 cm 2 / m 2的预计EOAI的瓣膜替代品的不可接受的高跨度梯度，随后症状的不完全缓解以及不良结局的持续风险3，4 。在手术后超声心动图初步鉴定主动脉瓣环直径小于20 mm的成年患者后，进一步选择患者身体表面积大于1.6平方米。在这一亚组患者中，植入19 mm支架的心包主动脉瓣（EOA：1.28 cm 2 </sup>）将导致小于0.85cm 2 / m 2的预计EOAI。在该方案中，这些患者是全根植入无支架主动脉异种移植物的候选者。最终决定是在手术切除主动脉瓣后进行的。如果用于支架式心包主动脉瓣的19 mm阀门尺寸调节器通过主动脉瓣环过紧，患者血液动力学稳定并能耐受更长时间的手术，则可进行全根植入无支架主动脉异种移植。
对于无支架的主动脉异种移植物，我们可以互换使用两种市售的瓣膜替代物（详见材料表 ）。两个阀均采用主动脉瓣主动脉根部。它们使用低压（0-2 mmHg）固定过程制备，具有抗钙化（ 如 XenoLogiX）治疗一个瓣膜和α氨基油酸（AOA）抗ca对另一方进行化疗。在那些用于支架式心包瓣膜的19 mm尺寸调整器通过主动脉环过紧的患者中，主动脉瓣环中较好的无支架主动脉异种移植物的23 mm尺寸测量仪表示23 mm的无支架主动脉异种移植物尺寸为被选中。该方案详细描述了全根植入无支架主动脉异种移植物的技术，重点是近端缝合线和冠状动脉吻合的管理。讨论这种技术和替代选项的局限性。
Protocol
Representative Results
Discussion
本研究报告了具有小主动脉根部病人的无支架主动脉异种移植物全根主动脉瓣置换术的详细描述。早期发病率和死亡率非常低，与其他报告相比有优势7 。重度钙化冠状动脉口腔构成对这种技术的解剖限制。这种技术的另一个缺点是由总体状况差的患者表现出来，不能耐受较长的手术时间。在这些情况下，标准的支架置入的心包主动脉瓣置换术，有或没有主动脉根部扩大应?…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
这项工作得到了瑞士心血管基金会向RT提供的资助。
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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