Substituição da valva aórtica de raiz completa por Xenotransplantes aórticos sem stent em pacientes com pequenas raízes aórticas

Summary

A substituição valvar aórtica total por xenoenxerto aórtico sem stent é uma opção viável em pacientes com raízes aórticas pequenas. Descrevemos uma técnica para o implante de raiz total de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal e anastomoses coronárias, e discutimos suas limitações e opções alternativas.

Abstract

Em pacientes com raízes aórticas pequenas que necessitam de uma substituição valvar aórtica com substitutos valvares biológicos, a implantação da válvula pericárdica com stent pode não atender às necessidades funcionais. A implantação de uma válvula pericárdica de stent demasiado pequena, que conduz a uma área de orifício eficaz indexada a uma área de superfície corporal inferior a 0,85 cm ² / m ² , é considerada como descompasso prótese-paciente (PPM). A PPM afeta negativamente a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e, portanto, a normalização da função ventricular esquerda eo alívio dos sintomas. A hipertrofia persistente do ventrículo esquerdo está associada a um risco aumentado de arritmias e morte súbita cardíaca. No caso do PPM previsível, há três opções: 1) aceitar o PPM resultante da implantação de uma válvula pericárdica com stent quando as comorbidades do paciente proíbem a técnica operativa mais tecnicamente exigente de implantar uma prótese maior;Raiz aórtica para acomodar um substituto de válvula stent maior, ou 3) implantar uma válvula biológica sem stent ou um homoinjerto. Em comparação com a substituição clássica da valva aórtica por válvulas pericárdicas com stent, o implante de raiz completa de xenoenxertos aórticos sem stent oferece a possibilidade de implantar uma válvula de 3-4 mm maior em um dado paciente, permitindo assim uma redução significativa nos gradientes transvalvulares. No entanto, um número de cirurgiões cardíacos são relutantes em transformar uma substituição clássica da válvula aórtica por válvulas pericárdicas de stent para o implante de raiz total tecnicamente mais desafiador de xenoenxertos aórticos sem stent. Dadas as potenciais vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent, adotamos a implantação de raiz total para evitar PPM em pacientes com raízes aórticas pequenas, necessitando de uma reposição valvar aórtica. Aqui, descrevemos em detalhe uma técnica para o implante de raízes completas de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal eD anastomoses coronárias. As limitações desta técnica e das opções alternativas são discutidas.

Introduction

A reposição valvar aórtica biológica é recomendada para pacientes com mais de 65 anos ¹ . Em pacientes com pequenas raízes aórticas, a implantação de um substituto de válvula biológica com stents com base no tamanho rotulado fornecido pelo fabricante pode não atender às necessidades funcionais. Nesta situação, Rahimtoola descreveu pela primeira vez o desmembramento prótese-paciente (PPM) da seguinte maneira: " pode-se considerar que a incompatibilidade está presente quando a área da válvula protética efetiva, após inserção no paciente, é menor do que a de uma válvula humana normal " ² . A área efectiva do orifício da prótese valvar deve estar relacionada com o tamanho do corpo do doente e, mais comumente, com a área de superfície corporal do doente. A conseqüência hemodinâmica de uma válvula protética muito pequena é um gradiente transvalvar anormalmente alto ³ . Foi demonstrado que a relação entre o gradiente transvalvular eo efeitoA área do orifício indexada à área de superfície corporal (EOAI) é curvilínea e os gradientes aumentam exponencialmente quando o EOA indexado é menor que 0,8 a 0,9 cm ² / m2. Com base nessa relação, um EOAI menor que 0,85 cm ² / m ² é geralmente considerado como o limiar para PPM na posição aórtica ⁴ . O impacto do PPM nos resultados clínicos precoces e tardios é controverso. No entanto, tem sido relatado que o PPM afeta negativamente a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e, portanto, a normalização da função ventricular esquerda eo alívio dos sintomas ⁴ . A hipertrofia persistente do ventrículo esquerdo está associada a um risco aumentado de arritmias e morte súbita cardíaca ⁵ .

Portanto, é aconselhável evitar PPM tanto quanto possível ⁴ . No caso de um PPM previsível para uma substituição da válvula aórtica planejada com um biolAs opções são: 1) aceitar o PPM resultante da implantação de uma válvula pericárdica com stent quando as comorbidades do paciente proíbem uma técnica operatória mais tecnicamente exigente para implantar uma prótese maior, 2) ampliar a raiz aórtica para acomodar Um substituto de válvula de stent ⁶ , ou 3) maior para implantar uma válvula biológica sem stent ⁷ ou homoenxerto ⁸ .

O aumento da raiz da aorta tem sido relatado para melhorar o sangramento perioperatório, necessitando de uma re-esternotomia e aumento da mortalidade precoce ⁹ . Os homoenxertos aórticos podem ter excelentes perfis hemodinâmicos e bons resultados a longo prazo quando implantados por cirurgiões experientes ⁸ . Contudo, a sua disponibilidade limitada e a taxa acelerada de calcificação tornam os homoenxertos aórticos menos substitutivos valiosos biológicos do que os seus homólogos, aórtica porcina sem stent xEnoinjertos ¹⁰ .

A escassez e os inconvenientes dos homoenxertos têm levado à concepção e ao desenvolvimento de alternativas biológicas substitutivas. Para este fim, foram introduzidos xenoenxertos aórticos sem stent na prática clínica ¹¹ . Por um lado, graças à eliminação do pesado anel de costura, os xenoenxertos aórticos sem stent podem reproduzir as vantagens hemodinâmicas dos homoenxertos. Por outro lado, como resultado da aplicação da tecnologia anti-calcificação, a durabilidade dos xenoenxertos aórticos sem stent foi otimizada para igualar e até mesmo superar a longevidade dos homoenxertos ¹¹ . As vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent são totalmente atingidas pela implantação de raiz total ¹² . Em contraste com as técnicas de inclusão subcoronária e raiz, o implante de raiz completa coloca o xenoenxerto aórtico sem stent no topo do anel aórtico, e não dentro dele. Esse fato eA racionalidade para optar pela técnica de implantação de raiz total, que concede a implementação do maior diâmetro funcional interno do substituto de válvula sem stent. Além disso, a preservação dos seios de Valsalva em bloco com os folhetos valvulares favorece movimentos fisiológicos de abertura e fechamento e, portanto, maior expectativa de vida dos folhetos. Esta vantagem contribui ainda mais para a melhoria dos resultados a longo prazo ¹² .

No entanto, as preocupações com o aumento do potencial de sangramento e para a possível distorção das osteos coronárias anastomoses evitar um número de cirurgiões cardíacos de deslocamento de uma válvula clássica aórtica substituição com uma válvula stented biológica para o mais tecnicamente exigente procedimento representado por full-root substituição Xenoenxertos aórticos sem stent.

Dadas as potenciais vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent, adotamos o método full-rooT para evitar PPM em pacientes com raízes aórticas pequenas, necessitando de substituição valvar aórtica ( Tabela 1 ). Nestes pacientes, o objetivo é atingir uma EOAI projetada maior que 0,85 cm ² / m ² para a válvula aórtica recém-implantada. Esta intenção baseia-se nos relatos de Pibarot e colaboradores mostrando gradientes transvalvares inaceitavelmente elevados para os substitutos valvares com uma EOAI projectada inferior a 0,85 cm ² / m ² , com o subsequente alívio incompleto dos sintomas eo risco persistente de resultados adversos ^{3 , 4} . Após a identificação inicial de pacientes adultos com diâmetro do anel aórtico menor que 20 mm em seu ecocardiograma pré-operatório, os pacientes são selecionados para ter uma área de superfície corporal superior a 1,6 m ² . Neste subgrupo de pacientes, a implantação de uma válvula aórtica pericárdica com stent de 19 mm (EOA: 1,28 cm ² </Sup>) resultaria numa EOAI projectada inferior a 0,85 cm2 / m2. Neste protocolo, estes pacientes são candidatos para o implante de raiz total de xenoenxertos aórticos sem stent. A decisão final é feita intraoperatoriamente após a remoção da válvula aórtica. Se um calibrador de válvula de 19 mm para a válvula aórtica pericárdica de stent passa muito fortemente através do anel aórtico e o paciente é hemodinamicamente estável e pode tolerar uma operação mais longa, é realizada a implantação de raiz completa de um xenoenxerto aórtico sem stent.

Para os xenoenxertos de aorta sem stent, usamos alternativamente dois substituíveis de válvula comercialmente disponíveis (para detalhes, veja a Tabela de Materiais ). Ambas as válvulas são adquiridas a partir da raiz aórtica porcina suportando a válvula aórtica. Eles são preparados usando um processo de fixação de baixa pressão (0-2 mmHg), com tratamento anti-calcificação ( por exemplo, XenoLogiX) para uma válvula e ácido alfa-amino-oleico (AOA) anti-caPara o outro. Naqueles pacientes para os quais o calibrador de 19 mm para as válvulas do pericárdio stent passa muito fortemente através do anel aórtico, o calibrador de 23 mm para o xenoenxerto aórtico sem stent encaixando bem no anel aórtico indica que o tamanho do xenoenxerto aórtico sem stent de 23 mm é Ser escolhido. Este protocolo descreve detalhadamente a técnica de implante de raiz completa de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal e anastomoses coronarianas. As limitações desta técnica e das opções alternativas são discutidas.

Protocol

O protocolo segue as diretrizes institucionais do comitê de ética em pesquisa humana. 1. Pré-selecção do Paciente Utilizando o ecocardiograma pré-operatório, identificar pacientes com diâmetro estimado do anel aórtico menor que 20 mm. Esteja ciente de que em válvulas e anéis de aorta altamente calcificados, a ecocardiografia pré-operatória pode às vezes ser enganosa. Selecionar destes pacientes um subgrupo com uma área de superfície corporal superior a 1,…

Representative Results

Análise estatística Os valores de área efectiva do orifício indexada à área de superfície corporal (EOAI, cm2 / m2) para xenoenxertos aórticos sem stent implantados com tamanho de 23 mm são expressos como médias ± DP e comparados com o EOAI calculado de válvulas pericárdicas com stent 4 mm menor ( Ie, 19 mm) utilizando o teste não-paramétrico de Mann Whitney. Na Tabela 2, as variáveis ​​contínuas sã…

Discussion

Este estudo relata uma descrição detalhada da técnica cirúrgica de substituição da valva aórtica de raiz completa com xenoenxertos aórticos sem stent em pacientes com raízes aórticas pequenas. A morbidade e mortalidade precoce são muito baixas e se comparam favoravelmente com outros relatos ⁷ . Os óstios coronarianos fortemente calcificados constituem uma limitação anatômica desta técnica. Outro inconveniente desta técnica é representado por pacientes com uma condição ge…

Materials

Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr.	Medtronic	93448
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Name	Company	Catalog Number	Comments
Valve subsitutes:
Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm	Edwards	2500P-23	anti-calcification XenoLogiX treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Edwards	1170
Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm	Medtronic	FR995-23	alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Medtronic	7900
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Name	Company	Catalog Number	Comments
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Name	Company	Catalog Number	Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Name	Company	Catalog Number	Comments
Data analysis:
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7