Une Technique normalisée de réimplantation de la Valve aortique pour épargne Valve aortique Root remplacement
Summary
Vanne d’épargne remplacement de la racine aortique a l’avantage de préserver la valve aortique du patient lui-même. La complexité des techniques signalés à ce jour limite leur utilisation à un nombre limité de chirurgiens cardiaques. Ce protocole décrit étape par étape une technique reproductible par un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques.
Abstract
Malgré les avantages évidents de la préservation d’une valve aortique normale pendant le remplacement de la racine aortique, la complexité de valve sparing procédures empêche un certain nombre de chirurgiens cardiaques d’incorporer dans leur pratique. Ce protocole vise à décrire une technique simplifiée et conviviale d’une procédure de remplacement (VSRR) racine aortique valve-épargnant de réimplantation de la valve aortique. Bonne sélection des patients et les limites de la technique sont discutées.
De 54 patients consécutifs, valves aortiques apparaissants normales ont été réimplantés dans une prothèse de polyester disponible dans le commerce avec les sinus préformés par une technique simplifiée et standardisée. Mise en place de la première ligne de la ligne de suture proximale, choix de la taille de la prothèse et l’ajustement de la hauteur des commissures du patient à la hauteur fixe de la portion de sinus de la prothèse ont été légèrement modifiés depuis les techniques de référence avec le afin d’augmenter sa faisabilité pour une utilisation par d’autres chirurgiens cardiaques. La mortalité précoce et morbidité ainsi que survie à 5 ans, liberté de réopération valve aortique et la liberté de la régurgitation récurrente modérée ont été prélevés chez tous les patients.
La mortalité de 30 jours, re-sternotomie pour saignement, re-sternotomie médiastinite et l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ont été très faibles, 1,8 % pour chaque (1 de 54). Aucune implantation de pace-maker permanente patients requis. À 5 ans, la survie, liberté de réopération valve aortique et la liberté de la régurgitation récurrente modérée étaient 97,5 % 95,2 % et 91,6 %, respectivement.
Les résultats à mi-parcours de notre technique normalisée de réimplantation de la valve aortique pour épargne valve aortique racine de remplacement sont très bons et comparer avec des techniques plus complexes, signalés par des chirurgiens expérimentés. En suivant le protocole actuel de la technique de réimplantation standardisés, un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques peut exécuter cette procédure avec des résultats comparables de bons.
Introduction
Au cours des vingt dernières années, le traitement chirurgical de l’anévrisme de la racine aortique avec cuspides aortiques normales ou quasi normale a évolué grâce à une série d’interventions chirurgicales visant à la conservation de la valve aortique native1,,2, 3,4,5. Vanne d’épargne remplacement de la racine aortique s’effectue essentiellement par une technique de remodelage ou par réimplantation de la valve aortique à l’intérieur d’un greffon synthétique1,3,4,6 qui restaure l’anatomie physiologique de la racine aortique2. Malgré les avantages évidents de la préservation d’une valve aortique normale pendant le remplacement de la racine aortique, beaucoup de chirurgiens cardiaques remplacer la valve aortique par deux substituts de valve mécanique ou biologique. Selon la base de données de la Society of Thoracic Surgeons, seulement 14 % des patients qui ont subi le remplacement de la racine aortique aux États-Unis entre 2004 et 2010 a reçu une valve d’épargne procédure7.
Dans la technique de réimplantation originale, la valve aortique est suturée à l’intérieur d’un greffon synthétique horizontalement serties tubulaire8. Bien que cette technique stabilise l’anneau aortique, il élimine les sinus de Valsalva. Afin de recréer les sinus de Valsalva, cette technique a subi plusieurs modifications par son inventeur, mais aussi des autres auteurs9. Une variante de cette technique a été proposée par Rama et al., dans lequel les restes de la paroi aortique soutenant les commissures sont suturées dans les ouvertures longitudinales dans le tube polyéthylène téréphtalate greffe4.
La technique de retouche permet d’obtenir une reconstruction plus anatomique de la racine aortique mais laisse l’anneau aortique non pris en charge et exposés à dilatation future. Diverses techniques chirurgicales ont été conçus pour adapter la base annulaire aortique dans le remodelage de la racine aortique, notamment sub-commissurale annuloplastie aortique10et suture circonférentielle annuloplastie11annuloplastie interne ou externe en synthèse partielle ou complète l’anneau12.
Malgré les excellents résultats rapportés par les auteurs expérimentés, les modifications périodiques et de la complexité de ces procédures entraver leur reproductibilité par les autres chirurgiens cardiaques et ainsi éviter un certain nombre d’adapté aux patients de bénéficier de conserver leur valve aortique propre. Afin d’améliorer la reproductibilité de la technique de réimplantation, nous avons utilisé un greffon synthétique disponible dans le commerce avec une partie du sinus uncrimped, préformés et simplifié de la technique d’implantation. Le but du présent protocole est de décrire en détail cette technique standardisée et reproductible avec un accent particulier sur la gestion de la première ligne de la ligne de suture proximale et de l’emplacement des commissures à l’intérieur de la prothèse et le choix de la prothèse taille. Sont présentés les premiers résultats et les résultats à mi-parcours. Bonne sélection des patients pour et les limitations de cette procédure sont discutées.
Protocol
Representative Results
Discussion
Chez les patients présentant anévrisme de la racine aortique avec cuspides aortiques normales ou quasi normale, vanne d’épargne remplacement de la racine aortique est une alternative plus physiologique et donc attractive au remplacement de la prothèse composite de l’aorte et de la valve aortique avec valve mécanique ou d’un tissu. Dans ce protocole, nous décrivons une technique simplifiée de l’épargne valve aortique racine remplacement de réimplantation de la valve aortique. Contrairement à la majorité…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ce travail a été soutenu par une subvention (N ° 32117) de la Fondation Suisse cardiovasculaire RT.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary?. Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure?. Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of “T. David-V” valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
