Modello di Training chirurgico: Acquisizione di competenze in photocoagulation del Laser Fetoscopic di Monochorionic Diamniotic Twin Placenta utilizzando simulatori realistici

Summary

Pratica delle competenze specifiche necessarie per coagulazione laser fetoscopic di monochorionic placentare anastomosi su modelli realistici possono aiutare i chirurghi meno esperti nel superare la ripida curva di apprendimento connessa con questa procedura che è ora considerata come lo standard di cura per la sindrome di trasfusione del gemello-gemello.

Abstract

Fetoscopic laser coagulazione delle anastomosi artero-venosa (AVA) in una placenta monochorionic è lo standard di cura per la sindrome di trasfusione del gemello-gemello (TTTS), ma è tecnicamente impegnativo e può condurre alle complicazioni significative. L’acquisizione e il mantenimento delle competenze chirurgiche necessarie richiedono prassi costante, un numero di casi critico e tempo. Formazione su simulatori realistici chirurgiche può potenzialmente ridurre questa ripida curva di apprendimento e consente diverse proceduralists di acquisire abilità specifiche per procedura simultaneamente. Qui descriviamo simulatori realistici progettati per consentire la familiarità dell’utente con le attrezzature e i passaggi specifici necessari per il trattamento chirurgico di TTTS, inclusa gestione fetoscopic, approcci alla placenta anteriore e posteriore, riconoscimento di anastomosi ed efficiente coagulazione dei vasi. Descriviamo le competenze che sono particolarmente importanti nella conduzione di coagulazione laser placentare che il chirurgo può praticare sul modello e applicare in un caso clinico. Questi modelli possono essere adattati facilmente a seconda della disponibilità di materiali e richiedono apparecchiature fetoscopia standard. Tali sistemi di formazione sono complementari all’apprendistato chirurgico tradizionale e possono essere utili ausili per unità di medicina fetale che forniscono questo servizio clinico.

Introduction

L’acquisizione di una nuova, mini-invasiva tecnica chirurgica spesso impiega il modello di apprendistato chirurgico tradizionale in cui un individuo impara osservando un chirurgo esperto di operare su un paziente dal vivo e infine esegue la tecnica sotto chiudere vigilanza¹. Questo modello “classica” spesso limita il passaggio di conoscenza da mentore al tirocinante individuale e dipende in grande misura la disponibilità di risorse quali fondi di formazione e di caso-carico paziente². Ambulatorio fetoscopic è un esempio di un ad alto rischio chirurgia mini-invasiva, eseguita su un individuo pretermine durante la gravidanza in cui ci sono rischi per la madre e il feto. Come con qualsiasi procedura chirurgica, più alti tassi di complicazione derivano presso il ripido pendio iniziale della curva di apprendimento. Così, gli ambulatori sono solitamente eseguiti dal chirurgo più senior o qualificato al fine di soddisfare il volume critico di casi per ottimizzare gli esiti dei pazienti³.

Buone abilità di fetoscopia sono importanti per il futuro della terapia fetale, che si sforza di essere minimamente invasiva, anche per quanto riguarda la correzione di difetti strutturali^4,5,6. Ambulatorio fetoscopic è tecnicamente impegnativo e non ci sono rischi inerenti alla sicurezza del paziente associata di praticare e sviluppare nuove competenze in ambito real-life teatro. Anche stabilito chirurghi richiedono tempo e pratica coerenza su più pazienti di acquisire competenze, abilità nella risoluzione dei problemi quando sorgono difficoltà e l’istinto di prevedere ed evitare insidie in una procedura nuova e complessa. C’è meno tolleranza per i risultati non ottimali solitamente associata alle prime armi proceduralists⁷. Mentre è importante non compromettere la sicurezza del paziente durante l’implementazione iniziale di ambulatorio fetoscopic, c’è anche la necessità di migliorare l’efficienza con cui le abilità e le competenze sono acquisiti da tutti i proceduralists, particolarmente in più piccole cliniche unità appena iniziando a praticare la fetoscopia. Un sistema alternativo e complementare all’apprendistato tradizionale è necessario per affrontare le sfide del fondi di formazione limitata e un piccolo paziente base su cui a padroneggiare queste procedure altamente specializzate. Apprendimento procedurale curve possono essere accorciate e le complicazioni ridotte di formazione su macchine ad alta fedeltà o modelli animali cadaverici, con tutoraggio tradizionale dedicato o distanti proctorship e procedura-messa a fuoco graduale apprendimento^{8, 9,10,11}. Familiarizzazione con la manipolazione di fetoscope, orientamento intrauterina del Equatore vascolare e coagulazione laser prima di eseguire l’intervento effettivo ha il potenziale per ridurre le complicazioni attive^12,13. Questa formazione può accorciare la curva di apprendimento per i nuovi operatori come essi acquisire competenze di base su un modello realistico del tessuto.

Gemellaggio monozygotic si verifica con frequenza uniforme in tutto il mondo che colpisce 3-5 per 1.000 gravidanze, e il 75% dei gemelli monozygotic con placentazione (MCDA) diamniotic monochorionic sono al rischio significativo per TTTS, che attualmente complica circa il 10-15% dei MCDA gravidanze, o 1-3 per ogni 10.000 nascite¹⁴. L’incidenza è destinata ad aumentare con la frequenza di fecondazione in vitro (IVF) in cui c’è un 2 a 12 volte aumento in monozygosity^{15,16,17,18,19}. TTTS deriva dal flusso sanguigno Inter-fetale unidirezionale via profonda intraplacental AVA. Non trattata, che questo porta un 60-100% di mortalità e morbosità significativa per la sopravvivenza di feti^20,21,22.

Coagulazione laser fetoscopic selettivo (SFLP) è l’intervento curativo solo puntato il salvataggio di entrambi i gemelli via fetoscopic identificazione e ablazione di AVA che causano problemi ed è considerata lo standard di cura nelle fasi TTTS II-IV (~ 93% di tutti i casi) in gravidanze a < 26 settimane di gestazione, con clinici studi in corso per determinare se deve essere applicato anche alla fase selezionato malattia^23,24,25. SFLP trasporta una sopravvivenza generale perinatale di ~ 70% con una maggiore probabilità di gestazione più avanzata e più alta nascita pesi a consegna^26,27 ed è considerato superiore ad altri interventi come la rettifica direttamente il patologia di TTTS^28,29,30di fondo. L’intervento stesso non è senza complicazioni, e laser-trattati TTTS è associato con la ricorrenza (0-16%), mortalità perinatale (~ 35%) e 5-20% di probabilità di a lungo termine handicap neurologici²³. Acquisizione delle competenze corrette, costruzione di competenze sopra una ripida curva di apprendimento, conformità agli standard internazionali di fetoscopic pratica e mantenendo la destrezza chirurgica sono essenziali a fornire i migliori risultati in questa complessa malattia^{13 ,31,32,33}. Questo è spesso dipendente da risorse finanziarie e umane e un volume critico di casi che possono richiedere molto tempo per acquisire³⁴. Centri di terapia fetale stabilita sono attualmente concentrati in Europa occidentale e Nord America, ma il boom della popolazione prevista (e così nuove gravidanze) interesserà soprattutto Asia e Africa^35,36. Pertanto, si può prevedere un aumento nell’incidenza delle anomalie fetali suscettibili di trattamento intrauterino in queste popolazioni di basso-risorsa. La diffusione di servizi specializzati come ambulatorio fetoscopic è una sfida che deve essere affrontato come una priorità regionale³⁷. Nuovi centri di terapia fetale in queste regioni in modo affidabile devono fornire i servizi SFLP per soddisfare le esigenze delle loro comunità, ma è necessari tempo e notevoli investimenti per nuovi centri di ottenere risultati equivalenti come quelli consolidati^{38, 39 , 40 , 41}.

In partenza dal modello di risorse pesanti apprendistato faciliterà una diffusione molto bisogno di abilità e competenze alle comunità in cui c’è una grande richiesta per esso. L’apprendistato chirurgico tradizionale è ancora rilevante ma meno pratico per molte unità più piccole cliniche, come consumo di tempo e risorse e limita il passaggio di conoscenze e competenze per un tirocinante in un momento. Addestramento con simulatore sotto proctorship è più applicabile su scala più ampia e facilita il passaggio di conoscenze e competenze in passato da un esperto a più persone attraverso workshop e formazione regolare su tessuto affidabili modelli^{13, 42 , 43}. è stato suggerito che, a causa della sua rarità, trattamento di TTTS dovrebbe essere accumulato nei centri fetale ad alto volume per migliorare i suoi risultati. Eppure, c’è anche una necessità di stabilire nuovi centri di cura fetale per migliorare l’accesso del paziente al trattamento. Emergenti di centri di cura fetale, come il National University Hospital di Singapore (NUH), sarà necessario aderire a certe linee guida al fine di mantenere i loro risultati chirurgici, vale a dire, Siriraj-NUH proctorship sistema come visto in Figura 1³⁷ .

In questo articolo descriviamo un sistema basato su modello con cui proceduralists nuova può subire la formazione in tandem sotto la Guida di un esperto proctor, e di quali abilità può essere praticato per mantenere la destrezza chirurgica durante lunghi intervalli tra pazienti. Condivideremo i punti pratici dalle nostre esperienze presso l’ospedale di Siriraj a Bangkok e il NUH a Singapore nell’inizio della terapia fetale^6,44,45.

Protocol

La raccolta di placenta umana dalle consegne di termine è stata approvata il Comitato di revisione specifico dominio della NUH di Singapore (DSRB C/00/524) e Siriraj Institutional Review Board (SIRB 704/2559) dell’ospedale di Siriraj di Bangkok. In tutti i casi, i pazienti ha dato separato consenso informato scritto per l’utilizzo dei campioni raccolti. Le vesciche di maiale erano raccolte da un macellaio locale a Singapore e una generosa donazione da Dr. Ying Woo Ng (NUH). Le placente di primati non umani (NHP) sono st…

Representative Results

I requisiti fondamentali per un simulatore di fetoscopia sono una “pelle” trasparente che permette la visualizzazione di ultrasuono della placenta all’interno del modello e un modello rappresentativo della placenta MCDA. Il simulatore qui illustrato è stato sviluppato presso ospedale di Siriraj (Bangkok) ed è un sistema chiuso che incorpora una replica di silicio di una placenta monochorionic metà gestazione (Figura 1). L’uso costante di questo modello dov…

Discussion

Le competenze praticate su un simulatore di fetoscopia e sui modelli del tessuto comprendono la maggior parte delle abilità tecniche necessarie per SFLP. I vantaggi della formazione su questi modelli includono imparando a gestire contemporaneamente la sonda ecografica e fetoscope, familiarità con la gestione fetoscopes dritti e curvi, praticando l’esame sistematico dell’equatore vascolare lungo tutta la lunghezza della Inter-doppia membrana per identificare anastomosing i vasi su MCDA placenta ad alta fedeltà e impara…

Materials

Fetoscopic Simulator	Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand	NA.	Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder	Olympus Singapore	Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder	Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe	GE Healthcare Singapore	GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)	Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630AA	Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630 KF	Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11506AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11508AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre	Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore	S/N D60-353	Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W)
Laser fibre	400-600µm laser fiber	Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613	Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser.
Large plastic container with ultrasound transparent skin;	NA	NA.	Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation.
Pig bladder and small mid-gestation placenta	NA	NA.	Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation