Monochorionic Diamniotic 트윈 태 현실 시뮬레이터를 사용 하 여의 Fetoscopic 레이저 Photocoagulation에서 모델 외과 교육: 기술 습득

Summary

현실적인 모델에 anastomoses로 간주 지금이 절차와 관련 된 가파른 학습 곡선을 극복 경험이 적은 외과 보조 할 수 있다 태 반 monochorionic의 fetoscopic 레이저 응고에 필요한 특정 기술을 연습 트윈 트윈 수혈 증후군에 대 한 치료의 표준.

Abstract

Monochorionic 태 반에 arterio 정 맥 anastomoses (바)의 fetoscopic 레이저 응고 쌍둥이-쌍둥이 수혈 신드롬 (TTTS)에 대 한 치료의 표준 하지만 기술적으로 도전적인 이며 중요 한 합병증으로 이어질 수 있습니다. 취득 및 유지에 필요한 수술 기술을 일관 연습, 중요 한 담당 사건은, 및 시간 필요 합니다. 현실적인 수술 시뮬레이터에 잠재적으로이 가파른 학습 곡선을 단축할 수 있다 교육과 절차 관련 기술을 동시에 습득 여러 proceduralists 수 있습니다. 여기 우리 현실 시뮬레이터 장비와 TTTS, fetoscopic 처리, 등의 수술 치료에 필요한 특정 단계 사용자 친숙 앞쪽 및 후부 태 반, 인식의 접근을 허용 하도록 설명 anastomoses, 그리고 혈관의 효율적인 응고입니다. 특히 외과 의사 모델에 연습 하 고 임상 사례에 적용할 수 있는 placental 레이저 응고에서 중요 한 기술을 설명 합니다. 이러한 모델 자료의 가용성에 따라 쉽게 적응 시킬 수 있다 고 표준 fetoscopy 장비가 필요. 이러한 훈련 시스템 전통적인 수술 견습을 보완 하 고이 임상 서비스를 제공 하는 태아 의학 단위에 대 한 유용한 에이즈를 수 있습니다.

Introduction

종종 새로운, 최소로 침략 적인 수술 방법의 인수 사용 하 여 개인 라이브 환자에 전문 외과 의사를 관찰에서 배운다 고 결국 아래 기술 수행 전통적인 수술 견습 모델 감독¹을 닫습니다. 이 영광을 모델 종종 멘토에서 개별 연수생 지식의 통로 제한 하 고 교육 자금 등 환자의 경우 부하²자원의 가용성에 크게 의존. Fetoscopic 수술 위험이 높은 최소 침 습 수술, preterm 개인에는 어머니와 태아 모두 위험 임신 중 수행의 예입니다. 어떤 수술과 마찬가지로 더 높은 합병증 비율 학습 곡선의 초기 가파른 사면에 발생 한다. 따라서, 수술 환자 결과³최적화 하는 경우의 중요 한 볼륨을 충족 시키기 위하여 가장 고위 또는 숙련 된 외과 의사에 의해 수행 일반적으로 됩니다.

좋은 fetoscopy 기술 구조 결함^4,,56의 정정에 관하여도 최소 침 습 수 노력 하 고 태아 치료의 미래에 대 한 중요 하다. Fetoscopic 수술은 기술적으로 도전적인 고 환자 안전 연습 및 실제 극장 환경에서 새로운 기술을 개발와 관련 된 고유한 위험이 있다. 심지어 외과 필요한 시간과 전문성, 문제가 발생할 때, 해결 능력을 얻으려고 여러 환자에 일관 된 연습을 설립 하 고 예측 하 고 새롭고 복잡 한 절차에서 함정을 피하기 위해 본능. 일반적으로 초보자 proceduralists⁷와 관련 된 차선의 결과 대 한 더 적은 관용이 있다. Fetoscopic 수술의 초기 구현 중 환자 안전에 타협 하지 해야 동안는 기술과 전문성은 모든 proceduralists, 특히에 인수 하는 효율성을 향상 시키기 위해 필요는 또한 작은 임상 단위 fetoscopy 연습 시작입니다. 전통적인도 제를 보완 하는 대체 시스템의 제한 된 교육 자금 및 작은 환자가 고도로 전문화 된 절차를 지배 하는 기본 과제를 충족 하기 위해 필요 합니다. 절차적 학습 곡선을 단축 될 수 있다, 및 높은 충실도 컴퓨터 또는 전용 전통적인 멘토링 또는 먼 proctorship 및 절차 중심 단계적 학습^{8, 싱가포르로 동물 모델에 대 한 교육에 의해 감소 하는 합병증 9,,1011}. Fetoscope 조작 팸, 혈관 적도 실제 수술을 수행 하기 전에 레이저 응고의 자궁내 방향 요원 합병증^12,13을 줄일 가능성이 있다. 이 훈련 수 있습니다 현실적인 조직 모델에 마스터 기본 기술 그들은 새 연산자에 대 한 학습 곡선이 단축.

장신 자매결연 전세계 1000의 임신 당 3-5에 영향을 미치는 일정 한 주파수로 발생 하 고 monochorionic diamniotic (MCDA) placentation와 장신 쌍둥이의 75%는 현재의 약 10-15%를 복잡 하 게 TTTS 상당한 위험에 MCDA 임신, 또는 10000 출생¹⁴당 1-3. 발생률은 체 외 수정 (IVF)는 12-fold 증가 2의 주파수와 함께 증가할 것으로 예상 monozygosity^{15,,1617,,1819}에. TTTS 깊은 intraplacental 바 통해 단방향 간 태아 혈액 흐름에서 발생합니다. 치료, 60-100% 사망률 및 태아^20,,2122살아남기 위한 중요 한 병 적 수행.

선택적 fetoscopic 레이저 응고 (SFLP)만 치료 개입 fetoscopic 식별을 통해 두 쌍둥이의 구조와 잘못 된 바의 제거에 목적 이며 TTTS 단계 II-IV에에서 치료의 표준으로 간주 됩니다 (~ 모든 경우의 93%)에 < 임상으로 임신 26 주 임신 연구 경우 그것은 또한에 적용할 선택한 단계를 결정 하는 진행 중인 나 질병^23,,2425. SFLP 운반의 전반적인 perinatal 생존 ~ 고급 임신 및 높은 출생의 더 높은 가능성이 70% 배달^26,27 에 무게와 우수한 것으로 간주 다른 중재를 직접 정류 하는으로 병 리 TTTS^28,,2930의 기본 개입 자체가 합병증 없이 하 고 레이저 치료 TTTS 되풀이와 연결 (0-16%), perinatal 사망률 (~ 35%), 그리고 장기 신경학 상 핸디캡²³의 5-20%의 확률. 정확한 능력의 획득, 가파른 학습 곡선, fetoscopic 연습의 국제 표준 준수를 통해 전문성을 구축 하 고 수술 손 재주를 유지이 복잡 한 질병^{13에서에서 최고의 결과 제공 하기 위해 필수적입니다. ,31,,3233}. 이것은 수시로 재정 및 인적 자원 및³⁴를 얻으려고 상당한 시간이 걸릴 수 있습니다 경우의 중요 한 볼륨에 의존. 설립된 태아 치료 센터는 현재 서유럽 및 북미 지역에 집중 되어 있지만 예측된 인구 붐 (그리고 따라서 새로운 임신) 아시아와 아프리카^35,36에 주로 영향을 미칠 것 이다. 따라서, 이러한 낮은 리소스 인구에 태아 변칙 의무가 자궁내 치료의 발생률 증가 기대 수 있습니다. Fetoscopic 수술 등 전문된 서비스의 보급 지역 우선 순위³⁷으로 해결 되어야 하는 문제 이다. 이 지역에 새로운 태아 치료 센터 안정적으로 그들의 지역 사회의 요구에 맞게 SFLP 서비스를 제공 해야 합니다 하지만^38, 설립 된 것으로 동일한 결과 달성 하기 위해 새로운 센터를 위한 중요 한 투자 및 시간 필요 ^{39 , 40 , 41}.

자원 무거운 견습 모델에서 출발의 기술과 전문 지식을 지역 사회는 그것에 대 한 큰 수요가 많이 필요한 보급을 촉진 한다. 전통적인 외과 실습 이지만 여전히 관련 덜 많은 작은 임상 단위에 대 한 실제 시간 및 리소스 사용 하 고 한 번에 한 연수생 지식과 능력의 통과 제한. Proctorship에서 시뮬레이터 훈련은 더 넓은 규모에 적용 하 고 지식과 기술을 워크샵 및 일반 기술에 신뢰할 수 있는 조직 모델^13, 훈련을 통해 여러 사람을 한 전문가에서 전달의 통로 용이 하 게 ^{42 , 43}. 그것은, 그것의 진귀 때문에 TTTS 치료 누적 되어야 그것의 결과 개선 하기 위해 높은 볼륨 태아 센터에 제안 하고있다. 그러나, 치료에 환자에 대 한 액세스를 개선 하기 위해 새로운 태아 치료 센터를 설치 하는 필요 또한 있다. 그들의 수술 결과, 즉, 그림 1^{37에서에서 보듯이 Siriraj-거짓말 하지 마 proctorship 시스템을 유지 하기 위해 특정 지침을 준수 해야 합니다 태아 치료 센터, 국립 대학 병원에서 싱가포르 (거짓말 하지 마), 신흥} .

이 문서에서 우리는 새로운 proceduralists 기술 지도 전문가 프록터, 그리고 어떤 기술을 연습 하실 수 있습니다 아래에 사이 긴 간격 동안 수술 손 재주를 유지 하기 위해 훈련을 받을 수 있습니다 모델 기반 시스템 설명 환자입니다. 우리는 방콕에서 Siriraj 병원 및 태아 치료^6,,4445시작 싱가포르에서 거짓말 하지 마 우리의 경험에서 실용적인 포인트를 공유 합니다.

Protocol

기간 배달에서 인간 태 반의 컬렉션 Siriraj 병원 방콕에서의 Siriraj 기관 검토 위원회 (SIRB 704/2559) 싱가포르 (DSRB C/00/524) 거짓말 하지 마의 도메인 특정 검토 위원회에 의해 승인 했다. 모든 경우에, 환자는 수집 된 시료의 사용에 대 한 정보 별도 서 면된 동의 했다. 돼지 방광 싱가포르에서 지역의 정육점에서 수집 되었고 친절 기부에서 박사 잉 우 잉 (거짓말 하지 마)를 했다. 비 인간 영장류 (NHP) 반?…

Representative Results

Fetoscopy 시뮬레이터에 대 한 기본 요구 사항은 모델과 MCDA 태의 대표 모델 내에서 태 반의 초음파 시각화 수 있도록 투명 한 “스킨”입니다. 여기에 그림 시뮬레이터 Siriraj 병원 (방콕)에서 개발 되었다 그리고 중간 임신 monochorionic 태 반 (그림 1)의 실리콘 복제를 통합 하는 닫힌된 시스템. 이 모델의 일관 된 사용 한다 placental 방향 및 fetoscope 배치에서 초…

Discussion

Fetoscopy 시뮬레이터와 조직 모델 연습 기술 SFLP에 필요한 기술 능력의 대다수를 포위 한다. 이러한 모델에 대 한 교육의 장점 초음파 프로브 및 fetoscope, 전체 따라 혈관 적도의 체계적인 시험 연습 직선과 곡선 fetoscopes 처리 친숙 동시에 처리 하는 학습 높은 충실도 MCDA 태 반, 그리고를 사용 하 여 크고 높은 흐름에 비전의 갑작스런 손실 등 심각한 결과를 초래할 수 있습니다 파열을 피하기 위해 정?…

Materials

Fetoscopic Simulator	Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand	NA.	Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder	Olympus Singapore	Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder	Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe	GE Healthcare Singapore	GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)	Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630AA	Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630 KF	Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11506AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11508AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre	Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore	S/N D60-353	Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W)
Laser fibre	400-600µm laser fiber	Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613	Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser.
Large plastic container with ultrasound transparent skin;	NA	NA.	Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation.
Pig bladder and small mid-gestation placenta	NA	NA.	Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation