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Modelo de Treinamento Cirúrgico: Aquisição de Competências em Fotocoagulação Fetoscópica a Laser de Placenta Gêmea Diamniótica Monocoriônica Utilizando Simuladores Realistas

Published: March 21, 2018
doi:
10.3791/57328
, , , , , , , ,
1Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine,Siriraj Hospital, 2Department of Obstetrics and Gynaecology,National University Health Systems, 3Experimental Fetal Medicine Group, Department of Obstetrics and Gynaecology, Yong Loo Lin School of Medicine,National University of Singapore

Summary

Praticar as habilidades específicas necessárias para coagulação laser fetoscopic de placenta monocoriônica anastomoses em modelos realistas podem ajudar cirurgiões menos experientes em superar a curva de aprendizagem associada com este procedimento que é agora considerado como o tratamento para síndrome de transfusão gêmeo-gêmeo padrão.

Abstract

Coagulação do laser fetoscopic de anastomoses artério-venosas (AVA) em uma placenta monocoriônica é o padrão de atendimento para síndrome de transfusão gêmeo a gêmeo (TTTS), mas tecnicamente é um desafio e pode levar a complicações significativas. Adquirir e manter as habilidades cirúrgicas necessárias exigem prática consistente, uma carga de trabalho crítica e tempo. Treinamento em simuladores cirúrgicos realistas potencialmente pode encurtar esta curva de aprendizagem e permite que vários proceduralists adquirir habilidades específicas procedimento simultaneamente. Aqui descrevemos simuladores realistas, projetados para permitir que a familiaridade do usuário com o equipamento e as etapas específicas necessárias no tratamento cirúrgico da TTTS, incluindo manipulação de fetoscopic, aproxima-se a placenta anterior e posterior, reconhecimento de anastomoses e coagulação eficiente dos navios. Descrevemos as habilidades que são especialmente importantes na condução de coagulação laser da placenta que o cirurgião pode praticar o modelo e aplicar em um caso clínico. Estes modelos podem ser adaptados facilmente dependendo da disponibilidade de materiais e requerem equipamento padrão Fetoscopia. Tais sistemas de treinamento são complementares às aprendizagens cirúrgicas tradicionais e podem ser úteis auxiliares para unidades de medicina fetal que oferecem este serviço clínico.

Introduction

A aquisição de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, Nova muitas vezes emprega o modelo tradicional de aprendizagem cirúrgico em que um indivíduo aprende observando um cirurgião especialista em operar um paciente vivo e eventualmente executa a técnica sob Feche a supervisão1. Este modelo de time-honored muitas vezes limita a passagem de conhecimento de mentor para trainee individual e depende fortemente da disponibilidade de recursos, tais como fundos de formação e de carga caso paciente2. Cirurgia fetoscopic é um exemplo de uma cirurgia minimamente invasiva de alto risco, realizado em um indivíduo pré-termo durante a gravidez, em que há riscos para a mãe e o feto. Como com qualquer procedimento cirúrgico, taxas mais elevadas de complicações surgem na encosta íngreme inicial da curva de aprendizagem. Assim, cirurgias geralmente são realizadas pelo cirurgião mais sênior ou qualificado para atender o volume crítico de casos para otimizar os resultados dos pacientes3.

Boas habilidades Fetoscopia são importantes para o futuro da terapia fetal, que se esforça para ser minimamente invasiva, mesmo em relação a correção de defeitos estruturais4,5,6. Fetoscopic cirurgia é tecnicamente desafiador e existem riscos inerentes à segurança do paciente associado a praticar e desenvolver novas habilidades no ambiente do teatro da vida real. Mesmo estabelecido cirurgiões requerem tempo e prática consistente em vários pacientes para adquirir conhecimentos, habilidades na solução de problemas quando surgirem dificuldades e o instinto para prever e evitar as armadilhas em um procedimento novo e complexo. Há menos tolerância para resultados suboptimal normalmente associados com o novato proceduralists7. Enquanto é importante para não comprometer a segurança do paciente durante a implementação inicial da cirurgia fetoscopic, há também uma necessidade de melhorar a eficiência com que habilidades e conhecimentos são adquiridos por todos os proceduralists, particularmente em pequenas clínicas unidades apenas começando a praticar Fetoscopia. Um sistema alternativo complementar a aprendizagem tradicional é necessária para enfrentar os desafios dos fundos de formação limitada e um pequeno paciente base na qual deseja dominar esses procedimentos altamente especializados. Aprendizagem processual curvas podem ser encurtadas e complicações reduzidas por formação em máquinas de alta-fidelidade ou cadavéricos modelos animais, com orientação tradicional dedicado ou proctorship distante e centrada no processo de aprendizagem gradual8, 9,10,11. Familiarização com a manipulação de fetoscópio, orientação intra-uterina do Equador vascular e coagulação laser antes de realizar a cirurgia real tem o potencial de reduzir complicações pós-operatórias12,13. Esta formação pode encurtar a curva de aprendizado de novos operadores, como eles dominar habilidades básicas em um modelo realista de tecido.

Geminação monozigótico ocorre com frequência uniforme em todo o mundo que afectam 3-5 por 1.000 gestações, e a 75% dos gêmeos monozigóticos com monocoriônicas diamnióticas (MCDA) placentação estão em risco significativo para aí, o que dificulta atualmente cerca de 10-15% de Gravidezes MCDA, ou 1-3 por 10.000 nascimentos14. A incidência é esperada para aumentar com a frequência de fertilização in vitro (FIV) em que há um 2 12-fold aumento no monozygosity de15,16,17,18,19. TTTS surge de fluxo unidirecional de sangue inter fetal através de profunda intraplacental AVA. Não tratada, que esta carrega um 60-100% de mortalidade e Morbidade significativa para a sobrevivência de fetos20,21,22.

Coagulação fetoscopic seletiva a laser (SFLP) é a intervenção apenas curativa, vista o resgate de ambos os gêmeos através de identificação de fetoscopic e ablação de AVA a agressor e é considerada o padrão de atendimento em estágios TTTS II-IV (~ 93% dos casos) em gestações em < 26 semanas de gestação, com clínicos estudos em andamento para determinar se isso também deve ser aplicado ao palco selecionado doença23,24,25. SFLP carrega uma sobrevivência global perinatal de ~ 70% com uma probabilidade mais elevada de gestação mais avançada e maior nascimento pesos na entrega26,27 e é considerado superior a outras intervenções retifica diretamente o subjacente a patologia de TTTS28,29,30. A intervenção em si não é sem complicações, e tratados com laser TTTS está associado a recorrência (0-16%), mortalidade perinatal (~ 35%) e 5-20% de chance de longo prazo de deficiência neurológica23. Aquisição das competências corretas, construindo conhecimentos sobre uma curva de aprendizagem, aderência aos padrões internacionais de prática fetoscopic e mantendo a destreza cirúrgica são essenciais para fornecer os melhores resultados nesta doença complexa13 ,31,32,33. Isto é muitas vezes dependente de recursos financeiros e humanos e um volume crítico de casos que podem levar um tempo significativo para adquirir a34. Centros de terapia fetal estabelecida atualmente estão concentrados na Europa Ocidental e América do Norte, mas o crescimento previsto da população (e, portanto, novas gravidezes) afetará principalmente a Ásia e África35,36. Portanto, um aumento na incidência de anomalias fetais passíveis de tratamento intra-uterino pode ser esperado nessas populações de baixa-recurso. A divulgação de serviços especializados, tais como a cirurgia de fetoscopic é um desafio que precisa ser tratada como uma prioridade regional37. Novos centros de terapia fetal nestas regiões confiável devem fornecer serviços SFLP para atender às necessidades de suas comunidades, mas o tempo e investimento significativo é necessário para novos centros alcançar resultados equivalentes como aqueles estabelecidos38, 39 , 40 , 41.

Partindo do modelo de aprendizagem recursos pesados facilitará uma divulgação muito necessária de habilidades e conhecimentos necessários para as comunidades em que há uma grande demanda por isso. O aprendizado cirúrgico tradicional é ainda é relevante, mas menos prático para muitas unidades clínicas menores, como é o tempo – e ocupa muitos recursos e limita a passagem de conhecimento e habilidades para um estagiário de cada vez. Treinamento de simulador sob proctorship é mais aplicável em maior escala e facilita a passagem de conhecimentos e habilidades que passou de um perito para múltiplas pessoas através de oficinas e formação regular em tecido confiável modelos13, 42 , 43. tem sido sugerido que, devido à sua raridade, tratamento TTTS deve ser acumulado em alto volume fetais centros para melhorar os seus resultados. No entanto, há também uma necessidade de estabelecer novos centros de atendimento fetal para melhorar o acesso de pacientes ao tratamento. Emergentes centros de atendimento fetal, como o Hospital da Universidade Nacional de Singapura (NUH), serão necessário seguir certas diretrizes para manter seus resultados cirúrgicos, ou seja, Siriraj-NUH proctorship sistema como visto na Figura 137 .

Neste artigo, descreveremos um sistema baseado em modelo com o qual proceduralists novos podem sofrer habilidades de treinamento em conjunto sob a orientação de um especialista em proctor, e pelos quais habilidades podem ser praticadas para manter a destreza cirúrgica durante longos intervalos entre pacientes. Vamos compartilhar de nossas experiências no Hospital Siriraj em Bangkok, o NUH em Singapura em Iniciar terapia fetal6,44,45pontos práticos.

Protocol

A coleção de placenta humana de entregas do termo foi aprovada pelo Conselho de revisão específica de domínio da NUH de Cingapura (DSRB C/00/524) e pela Siriraj institucional Review Board (704/2559 SIRB) do Hospital Siriraj em Bangkok. Em todos os casos, os pacientes deram separado de consentimento informado para o uso da amostra coletada. As bexigas de porco foram coletadas de um açougueiro local em Singapura e foram uma doação do Dr. Ying Woo Ng (NUH). As placentas de primatas não humanos (PNC) eram resíduos …

Representative Results

Os requisitos básicos para um simulador Fetoscopia são uma “pele” transparente que permite a visualização de ultra-som da placenta dentro do modelo e um modelo representativo da placenta MCDA. O simulador ilustrado aqui foi desenvolvido no Hospital Siriraj (Bangkok) e é um sistema fechado que incorpora uma réplica de silício de uma placenta mid gestação monocoriônica (Figura 1). O uso consistente deste modelo deve aumentar a confiança do cirurgião…

Discussion

As habilidades praticadas num simulador Fetoscopia e os modelos de tecido abrangem a maioria das habilidades técnicas necessárias para SFLP. As vantagens do treinamento sobre estes modelos incluem aprender a lidar simultaneamente com a sonda de ultra-som e fetoscópio, familiaridade com a manipulação do fetoscopes retos e curvos, praticando o exame sistemático do Equador vascular ao longo de toda a comprimento da membrana inter twin para identificar vasos anastomosados na placenta MCDA alta fidelidade e aprender as …

Divulgations

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Os autores gostaria de agradecer as pessoas que ajudaram com os modelos de construção, fornecimento de materiais e facilitando oficinas de capacitação em Singapura e Bangkok: Dr. Ying Woo Ng Prof Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano, Huang Pei Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Chan materiais foram apoiados pelos departamentos de obstetrícia e Ginecologia da faculdade de medicina Siriraj Hospital, Bangkok e o Hospital Universitário nacional, Singapura e pelo Conselho Nacional de pesquisa médica (Singapura) conceda NMRC/CSA/043/2012.

Materials

Fetoscopic Simulator Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand NA. Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder Olympus Singapore Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder  Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe GE Healthcare Singapore GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)  Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630AA Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.  KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630 KF Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11506AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11508AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore S/N D60-353 Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) 
Laser fibre  400-600µm laser fiber Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. 
Large plastic container with ultrasound transparent skin; NA NA. Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. 
Pig bladder and small mid-gestation placenta  NA NA. Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation 
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Keywords: Fetoscopic Laser PhotocoagulationTwin-twin Transfusion SyndromeFetal SurgerySurgical Training ModelFetoscopy SimulatorVisual DemonstrationUltrasound GuidancePlacenta OrientationVascular EquatorFetoscope DesignOperating SheathLaparoscope CameraUltrasound ProbeCurvilinear UltrasoundAqueous GelPlacenta Location0-degree FetoscopePosterior PlacentaAnterior Placenta
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Wataganara, T., Gosavi, A., Nawapun, K., Vijayakumar, P. D., Phithakwatchara, N., Choolani, M., Su, L. L., Biswas, A., Mattar, C. N. Z. Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators. J. Vis. Exp. (133), e57328, doi:10.3791/57328 (2018).
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