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Médecine

Entrenamiento quirúrgico modelo: Adquisición de habilidades en el photocoagulation del Laser Fetoscopic de Monochorionic Diamniotic Twin Placenta utilizando simuladores realistas

Published: March 21, 2018
doi:
10.3791/57328
, , , , , , , ,
1Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine,Siriraj Hospital, 2Department of Obstetrics and Gynaecology,National University Health Systems, 3Experimental Fetal Medicine Group, Department of Obstetrics and Gynaecology, Yong Loo Lin School of Medicine,National University of Singapore

Summary

Practicando las habilidades específicas necesarias para la coagulación del laser fetoscopic de monochorionic placentaria anastomosis en modelos realistas pueden ayudar a los cirujanos menos experimentados en la superación de la curva de aprendizaje asociada con este procedimiento que ahora es considerado como el estándar de tratamiento para el síndrome de transfusión gemelo-gemelo.

Abstract

Coagulación fetoscopic con láser de las anastomosis arterio-venosa (AVA) en una placenta monochorionic es el estándar del cuidado para el síndrome de transfusión gemelo-gemelo (TTTS), pero técnicamente es difícil y puede llevar a complicaciones significativas. Adquirir y mantener las habilidades quirúrgicas necesarias requieren práctica constante, un volumen crítico y tiempo. Capacitación en realistas simuladores quirúrgicos potencialmente puede acortar esta curva de aprendizaje y permite varios proceduralists adquirir habilidades específicas de procedimiento al mismo tiempo. Aquí describimos realistas simuladores diseñados para permitir la familiaridad del usuario con el equipo y los pasos específicos necesarios en el tratamiento quirúrgico de TTTS, incluyendo manejo fetoscopic, enfoques para la placenta anterior y posterior, reconocimiento de anastomosis y eficiente coagulación de los vasos. Se describen las habilidades que son especialmente importantes en la realización de coagulación láser placentaria que el cirujano puede practicar en el modelo y aplicar en un caso clínico. Estos modelos pueden adaptarse fácilmente dependiendo de la disponibilidad de los materiales y requieren equipo de fetoscopía estándar. Estos sistemas de entrenamiento son complementarios al aprendizaje quirúrgico tradicional y pueden ser útiles ayudas para unidades de medicina fetal que proporcionan este servicio clínico.

Introduction

La adquisición de una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, nueva a menudo emplea el modelo de aprendizaje quirúrgico tradicional en el cual un individuo aprende de la observación de un experto cirujano operar a un paciente vivo y finalmente realiza la técnica de bajo cerca de supervisión1. Este modelo tradicional a menudo limita el paso de conocimiento de mentor a aprendiz individual y depende de la disponibilidad de recursos tales como fondos de formación y paciente caso de carga2. Cirugía fetoscopic es un ejemplo de un alto riesgo cirugía mínimamente invasiva, realizada en un individuo prematuro durante el embarazo en el cual existen riesgos para la madre y el feto. Como con cualquier procedimiento quirúrgico, las tasas de complicación más altas se presentan en la pendiente inicial de la curva de aprendizaje. Por lo tanto, cirugías se realizan generalmente por el cirujano más senior o calificado para cumplir con el volumen crítico de casos para optimizar los resultados del paciente3.

Buenas habilidades fetoscopy son importantes para el futuro de la terapia fetal, que se esfuerza por ser mínimamente invasivo, incluso con respecto a la corrección de defectos estructurales4,5,6. Cirugía fetoscopic es técnicamente difícil y hay riesgos inherentes a la seguridad del paciente asociados a la práctica y el desarrollo de nuevas habilidades en el entorno del teatro de la vida real. Establecido incluso cirujanos requieren tiempo y práctica consistente en múltiples pacientes a adquirir conocimientos, habilidades en resolución de problemas cuando se presentan dificultades y el instinto para predecir y evitar errores en un procedimiento nuevo y complejo. Hay menos tolerancia para los resultados subóptimos asociado generalmente a novato proceduralists7. Si bien es importante no poner en peligro la seguridad del paciente durante la aplicación inicial de la cirugía fetoscopic, también es necesario aumentar la eficiencia con que habilidades y conocimientos se adquieren por proceduralists todos, particularmente en pequeñas clínicas unidades que empiezan a practicar fetoscopía. Se necesita un sistema alternativo y complementario al tradicional aprendizaje para afrontar los retos de los fondos de capacitación limitada y una pequeña base que dominar estos procedimientos altamente especializados de pacientes. Aprendizaje procedimental pueden acortar las curvas y las complicaciones reducidas por el entrenamiento en máquinas de alta fidelidad o modelos animales cadavéricos, con tutoría tradicional dedicado o proctorship distante y aprendizaje paso a paso basada en el procedimiento8, 9,10,11. Familiarización con la manipulación de fonendoscopio, orientación intrauterina del Ecuador vascular y coagulación con láser antes de realizar la cirugía real tiene el potencial para reducir las complicaciones postoperatorias12,13. Esta formación puede acortar la curva de aprendizaje para nuevos operadores como maestro habilidades básicas en un modelo realista del tejido.

Hermanamiento monozigótico se presenta con frecuencia uniforme en todo el mundo que afecta a 3-5 por 1.000 embarazos, y el 75% de gemelos monozigóticos con monochorionic diamniotic (MCDA) placentación están en significativo riesgo de TTTS, que actualmente complican alrededor del 10-15% de MCDA embarazos, o 1-3 por 10.000 nacimientos14. Se espera que la incidencia aumenta con la frecuencia de fertilización in vitro (FIV) en el que hay un 2 12-fold aumento en monozygosity15,16,17,18,19. TTTS surge del flujo unidireccional de sangre fetal entre via profunda intraplacental AVA. Sin tratamiento, que esto lleva un 60-100% de mortalidad y morbilidad significativa para sobrevivir fetos20,21,22.

Coagulación con láser fetoscopic selectiva (SFLP) es la intervención sólo curativa para el rescate de ambos gemelos a través de la identificación fetoscopic y ablación de AVA que ofende y es considerado como el estándar de cuidado en estadios II-IV de TTTS (~ 93% de los casos) en embarazos en < 26 semanas de gestación, con clínica estudios en curso para determinar si también debe aplicarse a las etapa I enfermedad23,24,25. SFLP lleva una supervivencia perinatal general de ~ 70% con una mayor probabilidad de gestación más avanzada y mayor nacimiento pesos en entrega26,27 y se considera superior a otras intervenciones como rectifica directamente la subyacente a la patología de TTTS28,29,30. La propia intervención no está exenta de complicaciones, y tratados con láser TTTS se asocia con recurrencia (0-16%), mortalidad perinatal (~ 35%) y un 5-20% de probabilidad de discapacidad neurológica a largo plazo23. Adquisición de las habilidades correctas, construcción de conocimientos sobre una curva de aprendizaje, cumplimiento de normas internacionales de práctica fetoscopic y mantener la destreza quirúrgica son esenciales para proporcionar los mejores resultados en esta compleja enfermedad13 ,31,32,33. Esto es a menudo dependiente en recursos financieros y humanos y un volumen crítico de casos que puede tomar un tiempo considerable para la adquisición de34. Centros de terapia fetal establecida actualmente se concentran en Europa occidental y América del norte, pero el auge de población prevista (y así nuevos embarazos) afectará sobre todo Asia y África35,36. Por lo tanto, puede esperarse un aumento en la incidencia de anomalías fetales susceptibles de tratamiento intrauterino en estas poblaciones de bajos recursos. La difusión de servicios especializados tales como cirugía fetoscopic es un desafío que debe abordarse como una prioridad regional37. Nuevos centros de terapia fetal en estas regiones deben confiablemente servicios SFLP para satisfacer las necesidades de sus comunidades, pero se requiere tiempo y una inversión importante para que nuevos centros alcanzar resultados equivalentes como establecidos38, 39 , 40 , 41.

Partiendo del modelo de aprendizaje de recursos pesado facilitará una difusión muy necesario de habilidades y conocimientos a las comunidades en que hay una gran demanda para él. El aprendizaje quirúrgico tradicional es todavía relevante pero menos práctico para muchas unidades más pequeñas clínicas, ya que es consumir tiempo y recursos y limita el paso de los conocimientos y habilidades a un alumno en un momento. Simulador entrenamiento bajo proctorship es más aplicable a una escala mayor y facilita el paso de los conocimientos y habilidades pasados de un experto a múltiples personas a través de talleres y capacitación regular en tejido fiable modelos13, 42 , 43. se ha sugerido que, debido a su rareza, tratamiento de TTTS debe ser acumulada en los centros fetales de alto volumen para mejorar sus resultados. Sin embargo, es necesario establecer nuevos centros de atención fetal para mejorar el acceso del paciente al tratamiento. Los emergentes centros de atención fetal, como el Hospital de la Universidad Nacional en Singapur (NUH), tendrá que seguir algunas directrices para mantener sus resultados quirúrgicos, es decir, Noé Siriraj proctorship sistema como se ve en la figura 137 .

En este artículo se describe un sistema basado en el modelo con el cual nuevo proceduralists pueden someterse a capacitación en tándem bajo la guía de un experto proctor y que habilidades pueden practicarse para mantener la destreza quirúrgica durante intervalos largos entre pacientes. Compartimos puntos de práctica de nuestras experiencias en el Hospital Siriraj en Bangkok y NUH en Singapur en la iniciación de terapia fetal6,44,45.

Protocol

La colección de placenta humana de entregas a plazo fue aprobada por la Junta de revisión específico de dominio de la Noé de Singapur (DSRB C/00/524) y el Siriraj Junta de revisión institucional (SIRB 704/2559) del Hospital Siriraj en Bangkok. En todos los casos, los pacientes dieron consentimiento informado independiente para el uso de las muestras recogidas. Las vejigas de cerdo fueron recogidas de un carnicero local en Singapur y una buena donación de Dr. Ying Woo Ng (NUH). Las placentas de primates no humanos (…

Representative Results

Los requisitos básicos para un simulador de fetoscopía son una “piel” transparente que permite la visualización ecográfica de la placenta dentro el modelo y un modelo representativo de la placenta MCDA. El simulador muestra aquí fue desarrollado en el Hospital de Siriraj (Bangkok) y es un sistema cerrado que incorpora una réplica de silicio de una placenta de gestación media monochorionic (figura 1). El uso constante de este modelo debe aumentar la con…

Discussion

Las habilidades que se practica en un simulador de la fetoscopía y en los modelos de tejidos abarcan a la mayoría de las habilidades técnicas requeridas para SFLP. Las ventajas de la formación en estos modelos incluyen aprender a manejar al mismo tiempo la sonda de ultrasonido y fonendoscopio, familiaridad con el manejo de las Fetoscopios rectos y curvos, practicar el examen sistemático del Ecuador vascular a lo largo de todo el longitud de la membrana inter-dos para identificar los vasos anastomosados en MCDA place…

Divulgations

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Los autores desean agradecer a las personas que han contribuido con la construcción de los modelos, proporcionando materiales y facilitar talleres de capacitación en Singapur y Bangkok: Dr. Ying Woo Ng Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Chen Ginny, Cecile Laureano, Huang Pei Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY cuanto materiales fueron apoyados por los departamentos de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de medicina del Hospital Siriraj de Bangkok y el Hospital de la Universidad Nacional, Singapur y por el Consejo Nacional de investigación médica (Singapur) conceder NMRC/CSA/043/2012.

Materials

Fetoscopic Simulator Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand NA. Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder Olympus Singapore Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder  Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe GE Healthcare Singapore GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)  Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630AA Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.  KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630 KF Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11506AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11508AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore S/N D60-353 Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) 
Laser fibre  400-600µm laser fiber Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. 
Large plastic container with ultrasound transparent skin; NA NA. Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. 
Pig bladder and small mid-gestation placenta  NA NA. Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation 
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Wataganara, T., Gosavi, A., Nawapun, K., Vijayakumar, P. D., Phithakwatchara, N., Choolani, M., Su, L. L., Biswas, A., Mattar, C. N. Z. Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators. J. Vis. Exp. (133), e57328, doi:10.3791/57328 (2018).
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