Stimulation du nerf vague comme outil de Neurostimulation d’appoint dans la dépression résistante aux traitements

Summary

Stimulation de nerf de Vagus (VNS) s’est avérée être efficace comme traitement d’appoint pour la dépression traitement-résistante (DRT). VNS entraîne des effets antidépresseurs et antisuicidal et amélioration de la qualité de vie. Ce protocole offre une étape par étape guide pour la gestion et en ajustant un stimulateur de nerf pour un traitement efficace de TRD.

Abstract

Stimulation de nerf de Vagus (VNS) est une thérapie de neurostimulation approuvés. La méthode vise à traiter les patients souffrant de dépression résistantes aux traitements (DRT). VNS expose les effets antidépresseurs et stabilisateurs. Cette méthode est particulièrement utile comme traitement à long terme, dans lequel jusqu'à deux-tiers des patients répondent. Le stimulateur de nerf vague est positionné sur le nerf vague gauche pendant une intervention chirurgicale et est activé telemetrically par un tube relié à un dispositif informatisé de poche. Le médecin traitant peut effectuer différents réglages du stimulateur du nerf vague lors de visites en exercice (par exemple, en modifiant la fréquence de stimulation ou d’intensité de stimulation) pour obtenir des effets thérapeutiques maximum avec faible d’effets secondaires. Mise en place du dispositif prend habituellement plusieurs mois. Effets secondaires typiques incluent infection de la plaie, temporaire de la salivation, toux, paralysie des cordes vocales, une bradycardie ou même asystole. Le patient peut arrêter les VNS en plaçant un aimant sur le générateur. Le protocole actuel décrit la livraison de l’outil de stimulation spécifique et les méthodes permettant d’ajuster les réglage des paramètres pour obtenir les meilleurs taux de rémission chez les patients avec TRD.

Introduction

Maladie dépressive majeure (MDD) est un souvent récurrents ou une maladie psychiatrique chronique avec forte prévalence^1,2 et se caractérise par des altérations dans l’affect et l’humeur. D’une importance capitale est l’association de DDM avec des taux élevés de tendances suicidaires et mortalité^3,4,5,6. Stratégies de traitement pharmacologiques comprennent monoamine neurotransmetteur reuptake inhibition [p. ex., traitement avec des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et inhibiteurs de recaptage de la sérotonine-noradrénaline (IRSNA)], augmentation de lithium, ou augmentation d’antipsychotiques atypiques stratégies^7,8. En plus du traitement pharmacologique, approches psychothérapeutiques et stratégies non invasives supplémentaires sont utilisés pour traiter des MDD^8,9,10. Des stratégies alternatives telles que la thérapie par la lumière, exercice, l’acupuncture et l’yoga ont aussi été utilisées avec succès dans le traitement du TDM^8,9,11,12; bien que ce ne sont pas des méthodes agréées. Cependant, jusqu'à 30 à 50 % de tous les patients atteints de TDM n’obtiennent pas de rémission avec les options de traitement disponibles actuellement¹³. Ce sous-type de MDD est appelé dépression traitement-résistante (TRD)^14,15,16. TRD est définie comme l’échec de deux essais successifs du traitement antidépresseur, administré à une dose appropriée et pour une durée suffisante^17,18,19.

Le taux élevé de TRD, constitue un défi dans la gestion globale des patients atteints de TDM¹³; ainsi, les thérapies innovantes add-on pour TRD sont urgent. Outils de neurostimulation comme électroconvulsivothérapie (ECT), stimulation transcrânienne de courant continu (CDV), la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr), stimulation cérébrale profonde (SCP), thérapie magnétique saisie (MST), l’électrothérapie crânienne ( CES), et la stimulation de nerf de vagus (VNS) sont des outils cliniques disponibles et prometteurs dans l’arsenal psychiatrique pour les patients avec TRD²⁰. VNS est particulièrement utile en DRT et pièces antidépresseur et humeur effets de stabilisation. Pendant le traitement à long terme (> 12 mois), vers le haut à deux-tiers des patients ont répondu favorablement,^21,22,23. L’American Psychiatric Association recommande l’utilisation de VNS comme une option de traitement après traitement quatre échecs²².

Dans cette étude, nous exposons un protocole pour les cliniciens, décrivant comment utiliser et mettre en place l’instrument VNS pour le traitement continu de TRD. Remarques supplémentaires sur les composants matériels sont fournies pour aider les lecteurs à choisir le produit qui répond le mieux les besoins du patient.

Protocol

Le protocole suivant fournit un guide étape par étape pour utiliser VNS pour le traitement continu de TRD. Le protocole est principalement basé sur les expériences et les recommandations des auteurs de différents centres psychiatriques en Allemagne. Le protocole suit les directives du comité de déontologie de la recherche humaine de notre institution.

1. examen préopératoire

Remarque : Avant d’effectuer les étapes pré-opératoires, les patients doivent être évalués pour la conformité solide et volonté d’assister régulièrement (et probablement irrégulier) contrôle et le réglage des visites après l’implantation. En particulier, les aspects de conformité après implantation nécessitent un examen attentif.

1. Contre-indications
   1. Avant l’implantation, exclure les contre-indications pour la thérapie VNS comme suicidalité aiguë, toxicomanie et difficile à traiter et documentée la non-conformité ou la non-observance lors de précédents traitements psychique ou somatiques.
      Remarque : Les troubles bipolaires et des symptômes de dépression psychotiques ne sont pas des contre-indications pour la thérapie VNS.
2. Examen neurochirurgical
   1. Après indication psychiatrique positive et évaluation, consulter les proposants chirurgicale évaluation afin de déterminer les contre-indications d’un point de vue chirurgical, puis évaluer l’admissibilité à l’anesthésie générale.

2. opération chirurgicale

1. Implantation
   1. Administrer l’anesthésie générale endo-trachéale au patient selon les techniques habituelles. Utiliser le propofol (4 à 12 mg/kg/h iv) pour l’anesthésie générale. Ajouter un médicament antalgique (par exemple, remifentanyl à 1 µg/kg/min iv) et un relaxant musculaire (par exemple, rocuronium à 0,6 mg/kg iv).
   2. Positionner le patient en décubitus dorsal sur la table d’opération. Tourner la tête légèrement vers la droite. Préparer le côté gauche du cou pour l’implantation de plomb sus-claviculaire et une approche infraclaviculaire ou axillaires pour le générateur.
      1. Utiliser un agent spécifique pour la préparation de la peau pour éviter l’infection chirurgicale côté. Frotter la peau avec un iodophore aqueux comme la povidone-iode (PVP-I).
      2. Effectuer une incision axillaire en suivant une ligne de peau. Après hémostase, carrément disséquer la graisse sous-cutanée afin de libérer le fascia grands pectoraux et forment un espace pour le générateur.
   3. Faire une incision de la peau oblique de 4 cm environ à mi-chemin entre la mastoïde et la clavicule, avec la frontière médiale du muscle sternocléidomastoïdien au centre. Ensuite, divisez le muscle peaucier et disséquer le fascia cervical.
   4. Palper l’artère carotide pour identifier en toute sécurité le bon compartiment neuro-vasculaire. Après l’ouverture de la couche profonde du fascia cervical, soigneusement rétracter l’artère carotide et la veine jugulaire interne. Le nerf se trouvent entre et sous les vaisseaux.
      Remarque : À ce stade, nous avons généralement continuer la procédure avec microscopes de fonctionnement.
   5. Disséquer le nerf de vagus longitudinalement pour environ 4 à 5 cm, soigneusement épargnant toutes les branches et éviter d’endommager le vasa nervorum.
      1. Ramener le fil en place d’infra - à supra-claviculaire à l’aide de l’appareil de tunnelier, permettant l’implantation.
   6. Soigneusement enroulez la sangle d’ancrage inférieur du plomb VNS autour de l’aspect caudal du nerf vague, puis fixer les électrodes positives et négatives de contact du nerf. Insérez la broche du connecteur dans le générateur infraclavicularly.
   7. Après avoir testé (voir ci-dessous), fixer le conducteur avec les attaches, facilitant une « boucle de rechange ». Cela permet au patient de bouger la tête sans attacher la sonde. Suture de la génératrice au fascia pectoral muscle majeur.
      Remarque : Il est important de placer les électrodes inférieure aux branches cardiaques du nerf vague pour éviter les effets secondaires cardiaques.
2. Tests de plomb peropératoire
   Remarque : Il faut d’abord effectuer un test de peropératoire (plomb), ce qui devrait exclure les effets secondaires plus communs et les plus graves. Plus particulièrement, asystolie peut survenir lorsque les VNS est activé de manière.
   1. Essais in situ
      1. Raccorder la buse de programmation de la SNV tout en conservant la stérilité manière in situ. Effectuer des tests de plomb avec un minimum de 10 secondes de stimulation de 0,5 à 1,0 mA et 25 Hz. Si aucun effets secondaires cardiaques graves se produisent, procéder aux essais d’impédance.
3. Interprétation de tests impédance peropératoire
   1. Vérifier l’impédance pendant les essais in situ de l’appareil. Vérifier à plusieurs reprises.
      Remarque : Haute impédance (> 1 700 – 2 000 Ω) indiquent le mauvais contact entre les électrodes hélicoïdales et le nerf. Pendant cette phase, l’anesthésiste doit être préparé pour l’apparition d’une bradycardie ou même asystole. Impédance est testé pour un maximum de cinq secondes, avec un courant de sortie de mA 2,00-3,00 et devrait être inférieures à 100 Ω.
4. Les électrodes de fixation après l’implantation
   1. Utilisez un tunnelier pour positionner le fil stimulateur en le faisant passer de la poche sous-cutanée thoracique dans l’incision du col utérin.
   2. Tunnel du fil et enfin, fixer les boucles autour du nerf afin de réduire la probabilité de déloger l’électrode.
5. Les interventions chirurgicales de finition
   1. Créer une courbe de secours de souche afin de fournir des attelages lors des mouvements du cou.
   2. Fixer les électrodes en virant des sutures non résorbables aux titulaires tête de silicone à l’aponévrose cervicale profonde et près du muscle sternocléidomastoïdien.
   3. Fixer la batterie à l’électrode de plomb et ancrer avec des sutures non résorbables dans le fascia. Fermer les incisions par les techniques habituelles.

3. après une chirurgie traitement et dosage

1. Décharge
   1. Déchargez le patient un jour après la chirurgie, suite à une radiographie afin d’assurer un positionnement régulier de l’appareil.
2. VNS dosage
   1. Commencer VNS régulier posologie 2 semaines après l’implantation, en utilisant les paramètres de stimulation recommandée (1,5 – 3,0 mA ; 500 µs pulse largeur ; de 20 à 30 Hz ; 30 s sur, 5 min off), qui doit être atteinte progressivement avec 0,25 à 0,5 mA augmente par semaine.
   2. Commencer le dosage (recommandé) à 0,25 intervalles mA selon les besoins et augmenter jusqu'à à 2,00-3,00 mA. La plupart des patients (> 90 %) il faudra dosage sans dépasser 2,00 mA.
3. Dosage en cas de persistance des symptômes dépressifs
   1. Régler l’heure de marche/arrêt à 30 s sur/5 min hors tension.
   2. Fin de dosage lorsqu’une réponse à VNS est obtenu, après un maximum de 9 à 12 mois.
4. Des solutions de rechange en cas de réponse partielle ou absence de réponse de dosage
   1. En cas de réponse partielle ou absence de réponse, comme une alternative à l’augmentation du courant de sortie (mA), changer la fréquence du signal (Hz) tuning (généralement en réduisant de 30 à 20 Hz) ou réduire le temps d’arrêt à 3 min.
5. Posologie en cas d’effets secondaires
   1. Si les effets secondaires se produisent (principalement la dysfonction laryngopharyngée comme enrouement, dyspnée et toux), qui ont tendance à être transitoire et directement associé à la stimulation du nerf laryngé inférieur (récurrent), réduire l’em maximale tuning (généralement non inférieur à 0,75 mA) et/ou changer le "timing" marche/arrêt.
      Remarque : Un aperçu supplémentaire du protocole est fourni dans le tableau 2.

Results

Les instruments de mesure de l’efficacité VNS incluent habituellement une diminution des symptômes dépressifs, mesurée par l’observateur au prorata des échelles ou des instruments d’évaluation autoévalué [p. ex., le Hamilton Depression Rating Scale, la notation de dépression de Montgomery-Åsberg Échelle, ou l’inventaire de dépression de Beck (BDI)]⁶.

Le premier procès qui systématiquement examinés VNS chez les patients avec des épisodes dépressifs majeurs a été réalisé par Rush Al.²⁴, qui a utilisé une stratégie d’augmentation mammaire avec une combinaison de 10 semaine traitement VNS aux côtés de médication normale des patients VNS . La valeur de base moyenne 28 point Hamilton Depression Rating Scale score était de 38,0. Quarante pour cent des patients ont répondu favorablement, tandis que 17 % remise sur²⁴. Sackheim Al.²⁵ a combiné la cohorte de l’étude initiale avec 30 autres patients qui ont été suivies pendant douze semaines. Les auteurs ont observé un taux de réponse de 30 % et un taux de remise de 15 %. Schlaepfer et ses collègues a examiné les effets antidépresseurs de VNS dans une étude multicentrique européenne ouverte et incontrôlée. Taux de réponse et de rémission étaient 37 % et 17 %, respectivement de²⁶. Notamment, dans les suivis à long terme, une augmentation des taux de réponse et de rémission pourrait être observée (Figure 1)^23,27,28. Dans une étude multicentrique, contrôlée par sham, aucune différence significative entre les groupes actifs et sham a été observée à²⁹. Cependant, les auteurs ont effectué seulement dix semaines de VNS active ou sham. Encore une fois, suivi des observations avec rémission plus élevée et le taux de réponse donnent à penser que les VNS traitement a un effet bénéfique au fil du temps^30,31. Le registre TRD a suivi l’évolution clinique et le résultat TRD patients traités avec et sans adjuvant VNS²². Dans l’étude observationnelle de dépression unipolaire ou bipolaire, les résultats de 500 patients avec VNS et 300 avec traitement comme d’habitude les patients (TAU) ont été comparés. Les sujets ont pu choisir entre les VNS et TAU au moment du dépistage. Les résultats de registre indiquent que le groupe de VNS adjuvant était mieux les résultats cliniques que le groupe TAU. L’année 5 cumulative, taux de réponse (67,6 % contre 40,9 %) et le taux de rémission (43,3 % comparativement à 25,7 %) étaient significativement plus élevées chez les VNS + TAU groupe que dans le TAU seule groupe (Figure 2 et Figure 3)²². En outre, les résultats dans la littérature suggèrent, tentatives de suicide une diminution, allègement des idées suicidaires et moins d’hospitalisations en raison de la dépression chez les patients avec VNS que dans ceux avec la même sévérité de la maladie, mais qui prennent des médicaments ^22,,³².

Dans ce qui suit, nous présentons trois cas cliniques pour mettre en évidence les avantages potentiels ainsi que les difficultés éventuelles de fournir aux patients thérapie VNS TRD.

Une femme de 53 ans avec une histoire de 20 ans de TRD a référé à notre bureau. Son traitement inclus inefficace des antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine, inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine-noradrénaline et appoint traitements antipsychotiques et anxiolytiques. Elle avait également reçu une série d’ECT. Bien qu’initialement remis de la suicidalité, elle est restée déprimée et gagnerait à ECT. ECT a été poursuivie, mais son humeur améliorée a été instable et n’a pas entraîné une diminution significative des antidépresseurs. Ses caractéristiques psychopathologiques inclus des sentiments d’inutilité, de faible estime de soi et un quotidien manque d’énergie et de motivation. Long cours du patient des épisodes dépressifs majeurs résistantes au traitement fait d’elle une candidate pour la thérapie VNS. Le patient a fait l’objet d’une implantation de dispositif thérapie VNS par un neurochirurgien au cours d’une procédure de 1,5 h. Le SNV a été vérifié pour la fonctionnalité lors de l’insertion. La stimulation a été réactivée lors d’une visite de bureau au sein de plusieurs semaines. À ce moment-là, le patient a en outre reçu sertraline (200 mg/jour). Au cours de la première visite de stimulation, le stimulateur de nerf vague a été ajusté à 1,00 mA, 25 Hz et 30 s sur/5 min hors tension. Au cours de la deuxième visite de bureau, le dosage a été porté à 1,50 mA et 0,25 plusieurs augmentations de mA ont été effectuées. Le patient n’a pas signalé d’effets secondaires. Dans les trois mois, le courant avait été titré jusqu'à une puissance de 1,5 mA, avec une fréquence de signal standard de 30 Hz, pulse width 500 µs et signal durée de 30 s sur/5 min hors. Toutefois, à ce moment-là, le patient a connu seulement des améliorations mineures dans l’humeur et la qualité de vie. Le BDI a montré une légère diminution de la dépression. Le courant de sortie a été fixé à 2,25 mA, et pendant les deux semaines suivantes, une amélioration a été observée. Puis, nous avons ajouté au lithium à la dose de 900 mg/jour pour ses médicaments et a diminué les VNS hors temps de 2 min. Pendant les trois prochains mois, le patient décrit une amélioration de son humeur et les niveaux d’énergie. Sa note de somme BDI a montré une remise (p. ex., le patient n’est plus satisfait aux critères pour la dépression majeure). Heureusement, elle n’a pas connu les effets indésirables ou des effets secondaires. Ses médicaments a été réduite à la sertraline (100 mg/jour). Peut-être la plus importante amélioration puisque le réglage de l’appareil a été la réduction des médicaments utiliser. Le patient est actuellement maintenu sous traitement antidépresseur sertraline et de lithium. Les paramètres de périphérique n’ont pas encore été changés. Après une adaptation réussie du stimulateur du nerf vague, le patient participe maintenant tous les six mois pour les visites de contrôle.

Un malade chroniquement déprimé de 58 ans a été adressé à notre bureau. Elle avait connu des épisodes dépressifs en cours depuis l’âge de 15 ans, nécessitant plusieurs cours d’ECT. Avec chaque rechute de dépression grave, elle a présenté d’une manière caractéristique, à savoir avec des périodes de non-réponse émotionnelle, problème de blocage, un visage impassible et yeux écarquillés. Lorsque enfoncé, elle ne soigneraient pas pour elle-même, ayant pour résultat la prise orale pauvre et perte de poids rapide. Aussi socialement, elle dégage du peuple et a refusé de prendre des médicaments. Elle a reçu plusieurs sessions d’urgence ECT et a montré une bonne réponse. Au cours de la dernière session de l’ECT, le patient a encore montré une amélioration marquée. Son score BDI a 46 avant ECT et 18 par la suite. Toutefois, elle a refusé de subir l’entretien ECT. Elle ont déclaré avoir subi de grave maux de tête et perte de mémoire après ECT. La réponse du patient longue et excellente à ECT en termes d’effets antidépresseurs fait d’elle un candidat pour VNS thérapie²². Le patient a subi une implantation de dispositif thérapie VNS. Le SNV a été vérifié pour la fonctionnalité lorsqu’il a été inséré. La stimulation a été réactivée pendant un office visiter plus tard ce mois-là. Au moment de l’ouverture de la SNV, le patient a reçu citalopram (30 mg/jour) et la mirtazapine (60 mg/jour). Lors de cette visite, le stimulateur de nerf vague a été ajusté à 1,00 mA. Dans les cinq mois, le courant avait été titré jusqu'à une puissance de 2 mA, fréquence du signal standard de 25 Hz, largeur d’impulsion de 250 µs et l’heure de signal de 30 s sur/5 min hors tension. Six mois après l’implantation du dispositif VNS, la patiente prenait plusieurs antidépresseurs, y compris le lithium et le citalopram. Le dispositif a été implanté il y a 13 ans. Depuis lors, les symptômes dépressifs du patient sont demeurés stables. Elle a signalé le bien-être subjectif et pas d’effets secondaires de VNS.

Un homme de 62 ans a été renvoyé à nos bureaux avec une histoire de 40 ans de TRD. En raison de la gravité de la maladie, il avait été un patient dans les hôpitaux psychiatriques et avait fait plusieurs tentatives de suicide grave. Ses symptômes dépressifs inclus humeur mélancolique, anhédonie, perte d’appétit avec une perte de poids consécutive, baisse d’énergie, désespoir, illusion nihiliste et intentions suicidaires. Comorbidités somatiques se composait de l’hypothyroïdie contrôlée et sous contrôle de l’épilepsie. La première saisie a eu lieu après un traumatisme crânien fermé alors qu’il était âgé de 49 ans. Le patient a eu sur les saisies de moyenne 3 par an (tonico-cloniques) entre sa 49e et 53e anniversaire. Au cours des années précédentes, la patiente avait reçu des traitements avec différentes combinaisons de 2 – 5 antidépresseurs (p. ex., citalopram, paroxétine, fluvoxamine, imipramine, amitriptyline et venlafaxine à libération prolongée) sans versement complet. Remise a échoué aussi avec essais d’augmentation mammaire antidépresseur avec lithium et aripiprazole, olanzapine. Il a également eu 19 cours d’ECT (bilatéral et unilatéral) au cours de la période de 1980 à 2005. L’effet ECT a été principalement de courte durée, comme aucun bénéfice durable ou à long terme de ECT a été observée. Il subit ensuite l’implantation avec un dispositif VNS pour TRD en 2010. Auparavant, ses médicaments prescrits (c.-à-d. la duloxétine, , quetiapine, lithium et topiramate) n’avaient pas changés. Le stimulateur de nerf vague a été vérifié pour les fonctionnalités au moment de l’insertion. La stimulation a été réactivée pendant un office visiter plus tard ce mois-là. Au cours de cette visite, le stimulateur de nerf vague a été ajusté à 1,75 mA. Lors de la deuxième visite en exercice, le dosage a été porté à 2,00 mA. Le patient a signalé aucun effet secondaire. Au sein de 14 semaines, le courant avait été titré jusqu'à 2,5 mA avec une fréquence de signal standard de 30 Hz, largeur d’impulsion de 500 µs et signal durée de 30 s sur/5 min hors tension. Toutefois, lors d’une visite en exercice, le patient a signalé une sensation inhabituelle globus et l’enrouement. Symptômes dépressifs s’est sensiblement améliorées. Le score BDI avant l’implantation était de 46, mais seulement 15 à post-implantation de 14 semaines. En raison de l’effet antidépresseur remarquable de VNS chez cette patiente, nous avons fait seulement des modifications mineures à l’installation en VNS. En outre, le patient n’a pas tout saisies après l’implantation de l’appareil VNS. Lors des visites suivantes de trois, qui a eu lieu sur une période de 2 semaines, nous adapté à la sortie de 2 mA et signal de fréquence à 40 Hz et adopté une extraordinaire hors temps de 8 min. Avec cette configuration, s’est produit des effets secondaires bénins, mais l’effet antidépresseur persiste. Conformément aux souhaits du patient, on n’a pas changé les paramètres du périphérique.

Ces trois patients, ainsi que nos autres patients recevant VNS, ont été préparés tels qu’exigés afin que les besoins individuels ont été abordées dans les six premiers mois après l’implantation de l’appareil. Après les 6 premiers mois, les rendez-vous de suivi devraient être programmées après 9, 12 et 24 mois, ou lorsqu’un ajustement de dosage ou dispositif d’entretien est nécessaire. Le programme d’installation doit être adaptée à la psychopathologie du patient, examen psychologique, état somatique (y compris l’histoire des effets secondaires), compatibilité, laboratoire, ECG et (si nécessaire) résultats d’imagerie.

Figure 1 : développement de la gravité de la dépression (p < 0,001) sous traitement VNS par rapport au départ (avant la stimulation VNS). La gravité de la dépression est codée : 0 ne = aucun dépression, 1 = dépression légère, 2 = dépression modérée et 3 = dépression sévère. Traitement varie entre 3 et 200 mois (moyenne mois 104,9). Ce chiffre a été modifié par Muller et coll. (2017)²³ avec permission. L’échantillon comprenait 18 (6 femmes, 12 hommes ; âge 54 moyen). Hamilton Depression Rating Scale notes brutes ont été traduits en une classification ordinale de sévérité de la dépression. Différences dans la sévérité de la dépression (pre- et post-traitement) ont été comparées en utilisant un échantillon apparié t-test. Coefficient de corrélation de produit-moment de Pearson a été calculé pour évaluer la relation entre les paramètres de stimulation VNS et de la gravité de la dépression. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : taux de réponse de première fois après 5 ans basé sur le barème de notation dépression Montgomery-Åsberg (MADRS). Ce chiffre a été modifié avec la permission de Aaronson et al.²². Un total de 765 patients (489 du groupe VNS) et 276 dans le groupe TAU a été inclus dans les analyses de l’efficacité. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : taux de rémission de première fois issu de la MADRS (≤9). Ce chiffre a été modifié avec la permission de²². Un total de 765 patients (489 du groupe VNS) et 276 dans le groupe TAU a été inclus dans les analyses de l’efficacité. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Événement indésirable, n (%)	Année 1 (N = 700)	Année 2 (N = 344)
Altération de la voix	485 (69,29)	179 (52.03)
Dyspnée	211 (30,14)	71 (20.64)
Douleur	199 (28,43)	41 (11.92)
Toux accrue	185 (26,43)	47 (13,66)
Douleur de l’incision	181 (25.86)	15 (4.36)
Paresthésie	159 (22.71)	39 (11,34)
Maux de tête	153 (21,86)	29 (8,43)
Douleur au cou	139 (19.86)	55 (15.99)
Pharyngite	122 (17,43)	25 (7.27)
Dépression	121 (17,29)	46 (13,37)
Dysphagie	115 (16,43)	32 (9 h 30)
Réaction du site d’incision	113 (16.14)	15 (4.36)
Nausée	107 (15,29)	12 (3,49)
Douleurs de l’appareil-site	98 (14.00)	11 (3.20)
Hypertonie musculaire	92 (13,14)	31 (9.01)
Réaction de l’appareil-site	82 (11,71)	27 (7,85)
Insomnie	75 (10,71)	22 (6,40)

Tableau 1 : Effets indésirables [n (%)] a rendu compte au cours de la première et deuxième année traitement VNS. Cette table a été modifiée avec la permission de Berry et al.³³.

Paramètre	Unités de	Gamme	La fourchette cible	La dose thérapeutique maximale	Remarque
Courant de sortie	Milliampères (mA)	0 – 3,50	1,0 à 2,0	2.5	Augmenter progressivement après premier essai posologique (plomb-test), 0,25 toutes les deux semaines (si toléré)
Fréquence du signal	Hertz (Hz)	1-30	20	20-30	Modulation comprise entre 20-30 Hz (pour le mode d’action anti-dépressive)
Largeur d’impulsion	Microsecondes (µs)	130-1000	250	500
Signal à temps	Seconde (s)	7 – 60	30	60	Diminution des cas d’effets secondaires
Signal hors du temps	Minutes (min)	0,2 – 180	5	180	Augmentation des cas d’effets secondaires

Tableau 2 : Dosage recommandation pour VNS. Stimulation du mode normal : stimulation 24h/jour et 7 jours/semaine. Dosage est optimisé pour un effet thérapeutique et/ou tolérabilité.

Discussion

VNS est un outil de neurostimulation pour la dépression chronique et TRD chez les patients âgés de 18 ans ou plus qui ne répondent pas aux autres traitements antidépresseurs. VNS a été approuvé pour utilisation dans l’Union européenne et les États-Unis²². VNS s’est avéré être efficace comme traitement d’appoint dans TRD²²; en outre, il a des effets antisuicidal et améliore la qualité de vie²².

Dans cet article, nous présentons un protocole et des informations supplémentaires pour aider les cliniciens à mettre correctement en œuvre VNS chez les patients avec TRD. Le psychiatre traitant est responsable pour le dosage optimal du stimulateur du nerf vague et de tous les aspects de la thérapie, dont l’innocuité, la tolérabilité et l’efficacité de VNS chez les patients avec TRD.

VNS nécessite un générateur d’impulsion implantables, qui est inséré chirurgicalement sous la peau de la poitrine, comme décrit dans le protocole. Le générateur d’impulsions de thérapie VNS pour traitement de la dépression est placé par voie sous-cutanée dans la paroi thoracique gauche. Soins des plaies standard sont recommandée pendant la première semaine après la procédure^34,35. La stimulation répétée du nerf envoie des impulsions du système nerveux périphérique, où l’électrode est placée au cerveau. L’électrode négative génère des potentiels d’action qui voyage afférences via des fibres sensitives, tandis qu’efferently itinérantes potentiels d’action sont pour la plupart bloqués par l’électrode positive. Les potentiels d’action débloqués peut causer des effets secondaires. Une distance d’environ huit millimètres entre les électrodes positives et négatives est recommandée³⁶.

On suggère ne pas d’utiliser le nerf vague droit en raison du risque de bradycardie sévère et des arythmies. En revanche, aucun tels effets secondaires n’ont été signalés lorsque le nerf vague gauche a été utilisé ; Toutefois, plusieurs patients ont eu des implants côté droit avec de bons résultats. Implantation chirurgicale est réalisée au moyen d’une chirurgie mineure (principalement neurochirurgicaux)^37,38. Complications aiguës les plus fréquentes de l’implantation de stimulateur du nerf vague sont temporaires de la salivation, toux, paralysie des cordes vocales et une faiblesse faciale inférieure. Bradycardie survient rarement et asystole arrive très rarement. Le risque d’infection du site de VNS peut être approché pour être comprise entre 1,1 et 3,9 %³⁶.

Concernant les effets indésirables psychiatriques, le taux du commutateur induite par une stimulation de manie ou d’hypomanie dans les essais de VNS était faible (c.-à-d., < 0,01 % sur un an), et ces symptômes diminués après avoir modifié les paramètres de stimulation²⁹. Les effets secondaires sont généralement entièrement réversible^37,39. Effets indésirables signalés au cours de la première et deuxième année sur la thérapie VNS sont résumées au tableau 1³³.

Au cours de la chirurgie, le stimulateur de nerf vague est allumé régulièrement à 0,5 mA pour vérifier si le périphérique fonctionne correctement et d’éviter les effets secondaires tels que l’asystole. Après que la fonctionnalité a été vérifiée, l’appareil est éteint à nouveau. Au moins deux semaines (selon les effets secondaires potentiels de tuning la VNS) après que le dispositif a été implanté, le stimulateur du nerf vague se rallume. Mode normal de stimulation est appliquée 24h par jour.

L’amplitude de la stimulation est optimisé en ce qui concerne l’effet thérapeutique et/ou la tolérabilité. Le dispositif est activé telemetrically par un coup de baguette connecté à un dispositif informatisé de poche durant psychiatriques en exercice visites. En général, la dose (c'est-à-dire, l’amplitude) est définie à un niveau que le patient peut tolérer (voir tableau 2). Réglage des paramètres du traitement, y compris la sortie de courant, fréquence du signal, largeur d’impulsion, signal ponctuellement et signal hors temps, est exécuté non invasive à l’aide de l’interface externe. Ce qui est important, le patient peut arrêter la stimulation VNS en plaçant un aimant sur le générateur. Une fois l’aimant est supprimé, le générateur redémarre en mode normal la stimulation. Le courant de sortie du mode normal peut être augmenté d’une marge thérapeutique plus vite tolérable. Des visites plus fréquentes (environ 1 à 2 visites par semaine) au début de la stimulation sont recommandés. Habituellement, la stimulation est augmentée de 0,25 mA / visite. Cependant, plusieurs 0,25 mA augmentations peuvent être faites à une seule visite pour atteindre la plage thérapeutique plus rapidement. Néanmoins, il est essentiel pour assurer la tolérance patiente avant d’effectuer des réglages supplémentaires. La marge thérapeutique est généralement entre 1,0 et 2,0 mA. Chez certains patients, il est nécessaire d’utiliser des courants de sortie plus élevés à recevoir une efficacité supplémentaire. L’effet de VNS repose sur des mécanismes distincts et est liée à l’anatomie du nerf vague.

Le nerf vague a des connexions anatomiques, y compris ceux aux solitaires de noyau du faisceau, locus coeruleus, noyaux du raphé, amygdale, hypothalamus et de cortex orbitofrontal⁴⁰. VNS peut augmenter l’activité métabolique dans les noyaux principaux producteurs de sérotonine et de noradrénaline, résultant en concentration de neurotransmetteur augmentée dans le CSF^41,42. Ainsi, le mode d’action de VNS fonctionne par analogie à la plupart des antidépresseurs.

Des études de neuro-imagerie ont montré que l’activité dans le thalamus et le cortex des patients déprimés est changée par la thérapie VNS. Changé d’activité dans le cortex préfrontal orbitale et ventromédian a également été enregistré^43,44. Plusieurs études d’imagerie ont suggéré que la thérapie VNS est associée à une baisse d’activité métabolique dans l’hémisphère droit et l’activité métabolique accrue dans l’hémisphère gauche, atténuant ainsi le déséquilibre hémisphérique chez les patients dépressifs^{40 ,45,46,47}. Afférences vagales expriment des récepteurs IL-1β qui transmettent des signaux inflammatoires à l’hypothalamus, conduisant à une libération d’hormones adréno-corticotrophine hypophyse. Cette voie stimule également la libération de glucocorticoïdes par les surrénales via une diminution dans les processus de l’inflammation périphérique. Dans la boucle réflexe vaso-vagale-inflammatoires, les afférences vagales activent efférents vagales, libérant de l’acétylcholine (ACh) à l’extrémité distale du nerf vague, inhibant la libération de cytokines pro-inflammatoires comme le TNFα⁴⁸. En résumé, les effets d’antidépresseur de court et moyen terme de VNS peuvent être associés à la disponibilité accrue de sérotonine et de noradrénaline, semblable au mécanisme de médication anti-dépressive⁴⁹. VNS à long terme a des effets différents que VNS à court terme. Les effets à long terme d’antidépresseur de VNS peuvent être liées à la réduction du déséquilibre interhémisphérique associé à la dépression (i.e., inhibition côté droit et côté gauche activation)⁴⁵. En outre, VNS peut réduire l’inflammation qui contribue à la dépression⁵⁰, bien que pas tous les mécanismes d’action des VNS sont complètement compris encore. Les effets sont pensés pour être progressive et agissant avec une latence ; par conséquent, VNS n’est généralement pas indiqué pour le soulagement des symptômes dépressifs aigus³².

Jusqu’à 60 % des patients atteints de TRD porter réduction dans leurs symptômes dépressifs^22,23,49,51,,⁵². Un suivi à long terme indique également moins de tentatives de suicide et de niveaux inférieurs des pensées et des idées suicidaires. Aussi documentés sont moins d’hospitalisations chez les patients traités avec VNS en plus de la pharmacothérapie, comparée aux patients ayant le même niveau de sévérité des symptômes dépression qui prenaient seulement des médicaments^{22,29, 53}.

Les effets de prévention antidépresseur et rechute s’observe même après un suivi à long terme de 5 ans^22,23. Récemment, dans un large échantillon de patients atteints de TRD, Aaronson et ses collègues ont montré significativement plus élevés taux de réponse cumulative de 5 ans et des taux de rémission significativement plus élevées chez les patients traités avec VNS comparée aux patients qui ont été seulement TAU²². Le groupe mieux ayant répondu au questionnaire comprenait des patients ayant des antécédents de bonnes réponses à ECT avant de recevoir les VNS²². Le nombre de sujets à traiter (NST) pour les VNS varie de 4 à 10. Étant donné le niveau élevé de résistance au traitement dans cette population de patients, le NST reste cliniquement significative³².

Par conséquent, les résultats à long terme de VNS sont distinctement prometteuses, suggérant que les VNS pourrait être particulièrement utile pour les patients souffrant de dépression chronique dont la résistance au traitement est un défi²⁰. Ainsi, après environ 3 à 6 mois de thérapie VNS, résultats de traitement peuvent s’attendre.

La définition commune de TRD est un échec thérapeutique d’au moins deux antidépresseurs^17,18,19. Cependant, la plupart des patients avec TRD qui sont traités avec VNS ont subi plus de deux essais de traitement d’antidépresseurs avant dispositif implantation²². Par exemple, dans l’étude longitudinale de Aaranson et coll. (2017)²², patients ayant été traités avec VNS n’a pas une moyenne de 8 traitements. Les résultats suggèrent que les VNS pourrait aussi être particulièrement utile dans les États beaucoup plus lourds de TRD. La thérapie VNS anti-dépressive repose principalement sur les modifications apportées à la valeur du courant et la fréquence du signal. Modification des paramètres d’on/off paramètres de temps généralement conduit à une réduction des effets secondaires.

Semblable à TRD, VNS a été évalué pour son utilisation possible pour d’autres maladies psychiatriques, comme la maladie d’Alzheimer, schizophrénie, trouble obsessionnel-compulsif, trouble panique, trouble dépressif majeur bipolaire, trouble de stress post-traumatique, résistant au traitement rapide-cycle le désordre bipolaire, la fibromyalgie et le syndrome de Prader-Willi⁵⁴. L’efficacité de VNS pour troubles affectifs a été clairement démontrée^20,22,23,54; Cependant, pour d’autres troubles psychiatriques, il n'ont pas encore été rapports d’aucun effet ou seulement des données préliminaires sur l’efficacité de⁵⁴. Par conséquent, aucune conclusion définitive quant à l’efficacité de VNS dans ces indications psychiatriques ne peut être faite actuellement. Toutefois, il peut y avoir potentiels pour de futures approches thérapeutiques⁵⁴. En outre, VNS n’est pas seulement dans l’arsenal thérapeutique psychiatrique, comme c’est une méthode courante de traitement pour l’épilepsie réfractaire au traitement⁵⁵. Chez les patients épileptiques, les paramètres de stimulation du stimulateur du nerf vague sont similaires aux paramètres dans les patients avec TRD.

Au départ, amélioration de l’humeur chez les patients épileptiques avec VNS a conduit à la conclusion que les VNS peut aussi être utile dans les troubles affectifs,³². VNS a également été évalué pour le traitement des acouphènes⁵⁶, de maladies inflammatoires de l’intestin⁵⁷, insuffisance cardiaque,⁵⁸,⁵⁹de la polyarthrite rhumatoïde et d’autres affections. Bien que les données préliminaires sont prometteurs, les évaluations futures sont nécessaires pour comprendre les mécanismes possibles et potentiel thérapeutique dans diverses affections et maladies.

Néanmoins, environ un tiers des patients atteints de TRD ne répondent pas adéquatement aux VNS²³. En outre, les effets secondaires de susmentionnée de VNS peut limiter son action thérapeutique³². Toutefois, en cas de réponse insuffisante ou d’effets secondaires intolérables, cliniciens peuvent modifier la configuration du stimulateur du nerf vague. Réglage fin du stimulateur du nerf vague offre diverses possibilités pour générer des réponses souhaitables à différentes conditions médicales. Les perspectives d’avenir pour améliorer l’efficacité de VNS et réduire les effets secondaires, tels que comprend l’augmentation de l’autonomie de la batterie, raccourcissant les temps de réponse, transcutanée et l’identification des facteurs pronostiques pour les précieuses réponses, devraient être encore objet d’une enquête.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
VNS Therapy AspireSR Modèle 106 Générateur	LivaNova Inc.	Numéro DI primaire : 05425025750061	Générateur d’impulsions implantable
VNS Baguette de programmation de thérapie Modèle 2000	LivaNova Inc.	Numéro DI primaire : Baguette de	programmation
05425025750177 VNS Thérapie Demipulse Modèle 103 Générateur	LivaNova Inc.	Numéro DI primaire : 05425025750030	générateur d’impulsions implantable
Cyberonics Tunneler modèle 402	LivaNova Inc.	Numéro DI primaire : 05425025750238	Tunneler
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack	LivaNova Inc.	Numéro DI primaire : 05425025750245	VNS Therapy Accessory Pack  ;
Modèle de thérapie VNS 302 Lead	LivaNova Inc.	Numéro DI primaire : 05425025750108	Sonde bipolaire implantable
Propofol		Numéro CAS Merck : 2078-54-8	[(CH3)2CH]2C6H3OH
Remifentanyl	Numéro	CAS Merck : 132539-07-2	C20H28N2O5 & middot ; HCl
Bromure de rocoronium		Numéro CAS Merck : 119302-91-9	C32H53BrN2O4