Endoscópica antegrada sinérgica con cosecha de venas puente para mejorar la calidad del injerto de vena safenosa desde la pierna inferior

Summary

Aquí se presenta un protocolo para la recolección de venas endoscópicas antegradadas de la parte inferior de la pierna, que se puede introducir de forma segura en el injerto de bypass de arteria coronaria de rutina. Los injertos de vena presentan una excelente calidad de injerto siguiendo este protocolo estandarizado con posicionamiento de las piernas, acceso mínimamente invasivo a la vena y recolección de venas endoscópicas antegradadas.

Abstract

La recolección endoscópica antegrada de autoinjertos para injertos de derivación puede ser una estrategia óptima que aborda la excelente calidad del injerto y reduce las complicaciones postoperatorias de la herida. Este protocolo estandarizado para la recolección de venas endoscópicas antegradadas (EVH) de la parte inferior de la pierna tiene el potencial de introducirse en el injerto de bypass de arteria coronaria de rutina (CABG). Los pacientes sometidos a cirugía CABG se colocan en una mesa quirúrgica con dos rodillos de espuma adicionales debajo de las piernas extendidas, lo que permite la reVH antegrada de la parte inferior de la pierna. Tras el acceso quirúrgico mínimamente invasivo a través de una técnica de cosecha de venas puente, se inserta un dessector óptico endoscópico en la herida. El recipiente principal y las ramas laterales se diseccionan bajo el control óptico continuo del estado de la calidad de las venas y del canal de trabajo. Después, se inserta un retractor óptico endoscópico con un dispositivo interno de electrocoagulación bipolar para una interrupción precisa, segura y protectora de tejidos de las ramas laterales. Después de la liberación de la vena, el recipiente se corta en los extremos proximales y distales bajo control óptico, se recupera de la herida, luego se canula y se lava con salina heparinizada. Finalmente, todas las ramas laterales del injerto de vena se recortan dos veces. La histología vascular se analiza en una selección aleatoria de muestras de venas. Después de aplicar este protocolo eVH estandarizado, se demostró que la curva de aprendizaje era empinada, y la calidad del injerto fue suficiente para el injerto de bypass de arteria coronaria en todos los casos. No hubo conversión a la cosecha quirúrgica y bajos riesgos de daño tisular y sangrado. El posicionamiento de las piernas y la sinérgica EVH con la cosecha de venas puente mejoraron el éxito procedimental y la calidad del injerto de vena. En nuestras manos, el EVH antegrado de la parte inferior de la pierna era factible, demostrando una disección directa del injerto, así como una calidad de injerto macroscópica y microscópica adecuada con integridad endotelial preservada. En conclusión, la técnica introducida es segura, muestra una excelente calidad del autoinjerto de vena e ilustra la viabilidad para escenarios DE CABG aislados electivos y urgentes y combinados de CABG.

Introduction

A lo largo de los años se han desarrollado técnicas atraumáticas de “bajo toque” y “sin contacto”, para la recolección de venas safenosas en la cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) o injerto de bypass periférico, produciendo injertos con excelente integridad endotelial y patency a largo plazo. Sin embargo, las complicaciones de la herida siguen siendo un problema importante cuando se utiliza la técnica abierta, especialmente en pacientes obesos, diabéticos e incisos venosas crónicas^1,2,3,4. Surge la pregunta de cómo los médicos pueden cosechar la vena safenosa con una calidad óptima del injerto y un menor riesgo de complicaciones de la herida. Se ha demostrado que las técnicas de recolección de venas endoscópicas (EVH) son rentables, y los parámetros de resultados clínicos son comparables con la técnica abierta. Sin embargo, las estrategias que protegen la integridad endotelial, la estructura histológica y la función fisiológica de los injertos de venas durante la EVH son muy apreciadas con el fin de preservar la calidad óptima del injerto^2. Estudios recientes han presentado una latencia superior del injerto después de la cosecha abierta en comparación con las técnicas endoscópicas⁵. También se ha demostrado que las técnicas de cosecha de venas puente pueden mejorar directamente la calidad de la vena⁶. Por lo tanto, se presume que la recolección de injerto de vena puede avanzar a través de la sinérgica EVH antegrado con la cosecha de venas puente mínimamente invasivas, posicionamiento específico de las piernas y aislamiento de venas en un canal de trabajo sin tensión.

Hasta la fecha, las técnicas convencionales de EVH para la cosecha de grandes venas safenosas han utilizado enfoques antegrados para la parte superior de la pierna y enfoques retrógrados para la parte inferior de la pierna. Sin embargo, hemos experimentado limitaciones de estas técnicas y mantenemos preocupaciones sobre la calidad del injerto. La gran vena safenosa de la rodilla y la parte superior de la pierna con frecuencia ha revelado numerosas ramas laterales y ocasionalmente ha mostrado un diámetro de vaso dilatado, lo que conduce a un deterioro de la calidad del recipiente y a la falta de coincidencia de conductos y vasos diana que pueden afectar negativamente a la paciencia del injerto a largo plazo después de CABG y la tasa de re-revascularización^7,8,9,10,11. En nuestra experiencia, el enfoque retrógrado de EVH para la parte inferior de la pierna ha dado lugar repetitivamente a éxtasis de sangre prolongada dentro del vaso (con presión arterial intravenosa aumentada debido a válvulas venosas cerradas), aumento de la tensión mecánica en el tejido, sangrado, formaciones de trombos, daño de injerto y alteración de la calidad del injerto. En consecuencia, este protocolo estandarizado fue desarrollado para el Antegrado Seguro EVH desde la parte inferior de la pierna, combinando la técnica de cosecha de venas de puente para un sitio de acceso mínimamente invasivo con EVH antegrado en un canal de trabajo sin tensión para una calidad adecuada del injerto de vena.

Protocol

El estudio se ajusta a la Declaración de Helsinki. El protocolo sigue las directrices de un comité de ética institucional independiente, y los biomateriales humanos se obtuvieron después del consentimiento por escrito informado (aprobación del comité de ética: A 2018-0037). 1. Posicionamiento de las piernas NOTA: Los criterios de inclusión del paciente incluyeron antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias con indicación electiva/urgente para la cir…

Representative Results

Se demostró una curva de aprendizaje pronunciada para un cirujano cardíaco experimentado que realiza eVH antegrado de la gran vena safenosa de la parte inferior de la pierna(Figura 4). No hubo conversiones en la cosecha quirúrgica. Sin embargo, hubo cuatro casos de lesión venosa al principio de la curva de aprendizaje. En tres de los cuatro casos, se produjeron lesiones graves en la parte distal de la vena debido a un canal de trabajo insuficientemente estrecho cuando el cirujano aisló …

Discussion

Cabe afirmar que preferimos la revascularización coronaria arterial completa en nuestro departamento. Existe una creciente evidencia de que el USO de CABG utilizando injertos bilaterales de arteria mamaria interna (IMA) puede mejorar significativamente la supervivencia a largo plazo de los pacientes^14,15,16,17. Sin embargo, hay razones válidas para una estrategia de “injertos de venas IMA ún…

Materials

disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany