Dettaglio tecnico per Robot Assistito Pancreaticoduodenectomy
Summary
Il seguente manoscritto descrive un approccio graduale alla pancreaticoduodenectomia assistita da robot eseguita presso il centro medico dell’Università di Pittsburgh.
Abstract
Dal suo primo rapporto nel 2003, la pancreaticoduodenectomia robotica (RPD) ha guadagnato popolarità tra i chirurghi pancreatici. I vantaggi intrinseci della piattaforma robotica, tra cui la visione tridimensionale, gli strumenti da polso e una migliore ergonomia, consentono al chirurgo di riassumere i principi della pancreatoduodenectomia che consente una dissezione oncologica sicura, l’emostasi, e la ricostruzione meticolosa. Nel corso dell’ultimo decennio sono stati compiuti progressi significativi nel delineare la sicurezza, la fattibilità e la curva di apprendimento del Whipple robotico. Quando eseguiti da chirurghi pancreatici ad alto volume sperimentati in RPD, recenti studi di efficacia comparativa mostrano potenziali vantaggi rispetto alla tecnica aperta, tra cui riduzioni nella degenza ospedaliera e morbilità. I dati nazionali mostrano anche una riduzione dei tassi di conversione rispetto alla sua controparte laparoscopica. Anche se sono ancora necessari dati oncologici a lungo termine, i surrogati oncologici a breve termine della resezione dei margini e del raccolto dei linfonodi suggeriscono che nessun compromesso nei risultati oncologici. Poiché i chirurghi pancreatici integrano sempre più la robotica nella loro pratica, la formazione e le credenziali basate sulla competenza saranno necessarie per l’applicazione sicura e la diffusione della RPD. Qui, forniamo i passi dettagliati di una pancreaticoduodenectomia robotica eseguita presso l’Università di Pittsburgh Medical Center.
Introduction
La Pancreaticoduodenectomia (PD) è un’operazione complessa che combina una resezione impegnativa e una ricostruzione meticolosa. Durante il suo inizio iniziale, l’approccio aperto tradizionale era imputato ad alti tassi di complicanza e un tasso di mortalità che si avvicinava al 25%. Negli ultimi tre decenni, i miglioramenti nella tecnica chirurgica e nell’assistenza perioperatoria hanno portato a corrispondenti miglioramenti nei risultati, con una riduzione della mortalità a meno del 5%, soprattutto nei centri ad alto volume1,2, 3. Nonostante ciò, la morbilità rimane sostanziale. Con i progressi nella tecnologia chirurgica, approcci chirurgici minimamente invasivi attraverso la laparoscopia o chirurgia assistita da robot sono emersi nel tentativo di frenare questa morbilità. Dal suo primo rapporto nel 2003, l’interesse per la pancreaticoduodenectomia robotica (RPD) è cresciuto dai chirurghi pancreatici4,5. I vantaggi intrinseci della piattaforma robotica, tra cui la visione tridimensionale (3D), gli strumenti da polso e una migliore ergonomia, consentono al chirurgo di ricapitolare i principi della PD aperta (OPD) in modo minimamente invasivo, tra cui dissezione, emostasi e meticolosa ricostruzione4,6,7,8,9,10. L’obiettivo di questo manoscritto è quello di fornire i passaggi dettagliati di un RPD eseguito presso l’University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.
Nel caso di studio presentato, una donna di 42 anni con una precedente storia di neoplasmo mucinoso papillare intraduttivo (IPMN), inizialmente presentato con pancreatite acuta. La tomografia computerizzata (TC) dell’addome ha rivelato una lesione della testa pancreatica di 3,3 cm con dilatazione associata del condotto pancreatico principale (Figura 1A,B), con un tipo misto IPMN. L’ecografia endoscopica (EUS) ha confermato l’esistenza di una cisti irregolare ed eterogina che misura 3,1 x 2,0 cm nella testa pancreatica con componenti solidi e cistici misti e la dilatazione principale del dotto PD (Figura 1C). La citologia EUS ha rivelato la presenza di cellule atipiche senza mutazioni molecolari ad alto rischio14,15. I lavori biochimici, compresi i marcatori tumorali del siero, erano normali, con CA19-9 12 U/mL. Sulla base dei criteri di Fukuoka, questo paziente è stato raccomandato di avere una PD ed è stato ritenuto un candidato adatto per l’approccio robotico16.
Protocol
Representative Results
Discussion
Con i progressi nella tecnologia chirurgica, gli interventi chirurgici laparoscopici e assistiti da robot vengono sempre più utilizzati nelle procedure gastrointestinali ed eatubiliari. La laparoscopia convenzionale è associata a benefici rispetto alla chirurgia aperta per molte procedure. Tuttavia, limitazioni intrinseche come la ridotta destrezza chirurgica, l’ergonomia non ottimale, la mancanza di strumenti da polso e la visualizzazione 2D, hanno limitato la sua diffusione a complesse operazioni gastrointestinali co…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Niente da riconoscere.
Materials
| 3-0 V-Loc sutures | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | Barbed Absorable Suture |
| 4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | Pancreatic Duct Stent |
| 5-0 PDS (polydiosxanone) | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | Synthetic Absorbable Suture |
| Cadíere forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | Surgical Robot Instrument |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | Surgical Robot | |
| Endo Clip 10 mm Applier | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | Laparoscopic Titanium Clip Applier |
| Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | Specimen Extraction Bag |
| EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | Specimen Extraction Bag |
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| GelPOINT Mini Advanced Access Platform | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | Laparoscopic Abdominal Access Platform |
| Large needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | Surgical Robot Instrument |
| Large SutureCut needle driver | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | Surgical Robot Instrument |
| LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | Laparoscopic Bioplar Device |
| Mediflex liver retractor | Mediflex (Islandia NY) | Laparoscopic Liver Retractor | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | Surgical Robot Instrument |
| Permanent cautery hook | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | Surgical Robot Instrument |
| ProGrasp forceps | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | Surgical Robot Instrument |
References
- Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
- Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
- Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
- Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
- Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, 777-784 (2003).
- Wang, S. -. E., Shyr, B. -. U., Chen, S. -. C., Shyr, Y. -. M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
- Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
- Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
- McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
- Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
- Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
- Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
- Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
- Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
- Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
- Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
- Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
- Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
- Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
- Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -. F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
- Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, 634-640 (2010).
- Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).
