بانكريتيكوجيجونوستومي الجانبية الروبوتية للتهاب البنكرياس المزمن

Summary

يمكن استخدام البانكريتيكوجيجونوستومي الجانبية الروبوتية (RLPJ) في المرضي الذين يعانون من الم والمورفين الذي يعتمد عليه والتهاب البنكرياس المزمن وقناه البنكرياس الرئيسية المتوسعة. نقوم بوصف تقنيه موحده وقابله للتكرار ل RLPJ ، والتي تشمل المقطع العرضي لشريان المعدة الاثني عشر.

Abstract

وقد أظهرت البانكريتيكوجيجونوستومي الجانبية (LPJ) نتائج جيده بعد الجراحة في المرضي الذين يعانون من مؤلمه, المورفين تعتمد, التهاب البنكرياس المزمن (CP). وقد وجدت الزيادة الاخيره في جراحه البنكرياس الروبوتية المنظار فوائد مثل انخفاض الوقت للانتعاش الوظيفي. وقد أبلغت دراسات قليله عن جدوى وتقنيه ونتائج LPJ الروبوتية ، وخاصه بما في ذلك المقطع العرضي لشريان المعدة الاثني عشر. تصف هذه الدراسة الخطوات الرئيسية لل LPJ الروبوتية في المريض مع التهاب البنكرياس المزمن المؤلم مع قناه البنكرياس الرئيسية المتوسعة. خضع المريض LPJ الروبوتية. يتم تنفيذ الانسمام LPJ باستخدام تقنيه خياطه الجارية بطريقه طوليه جنبا إلى جنب. بشكل روتيني ، يتم مقطوع الشريان المعدي المريئي لاستنزاف طول كامل القناة البنكرياس الرئيسية. المريضة في موقعه فرنسية; يتم وضع 7 trocars (4 الروبوتية ، 2 مساعد بالمنظار ، 1 الكبد الجرارات). بعد التحام من نظام الروبوت ، يتم فتح الجراب الثربي ، والشريان المعدي الوعائي الأيمن والوريد هي ligated في قاعدتهم في الحد الأدنى من البنكرياس. يتم اجراء الموجات فوق الصوتية في العملية من أجل تحديد مسار قناه البنكرياس الرئيسية المتوسعة التي يتم فتحها لطولها بالبالكامل بعد ان تم خياطه الشريان المعدي المريئي علي حد سواء من الناحيتين الجمجمة والمستقيمة من البنكرياس الرئيسي القناه. يتم إنشاء طرف رو ، ويتم الطراز PJ الجانبية latero باستخدام عده 3-0 الخيوط الشائكة. يتم إنشاء فغر الغدة الدرقية التي يتم تدبيسها علي مسافة كافيه من انسموسيس البنكرياس ، بمساعده من خياطه 50 سم. التقنية الموصوفة لل LPJ الروبوتية هي عمليه معقده ولكنها مجديه للمرضي الذين يعانون من المعالجة الحرارية CP وقناه البنكرياس الرئيسية المتوسعة. ونظرا لتعقيداته ، فان التنفيذ في المراكز ذات الحجم الكبير مع خبره واسعه في جراحه CP قد يحسن النتائج.

Introduction

الجراحة فعاله للغاية في بعض المرضي الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن المؤلم^1،2،3. التدخل الجراحي للتهاب البنكرياس المزمن (CP) يحمل مخاطر بعد الجراحة العالية⁴. حتى الآن ، في المرضي المختارين قد يكون العلاج الوحيد المتاح ، وخاصه بالنسبة لل CP المؤلمة التي هي غير مستجيبة للعلاج الطبي^5،6. الم وضعف نوعيه الحياة هي المؤشرات الأكثر شيوعا لعمليه جراحيه في المرضي الذين يعانون من CP^3,7. توسيع نطاق مشاركه غده البنكرياس وموقع المرض هي المعلمات الرئيسية قبل الجراحة اللازمة لتقييم أفضل استراتيجية جراحيه. وقد ثبت ان كلا من التقنيات العملية والمتحللة ناجحه لعلاج هذا الشرط⁸. ويفضل تقنيات إلغاء الضغط لأنها تسمح للحفاظ علي البنكرياس parenchyma ، التالي فانها تقلل من خطر الغدد الصماء بعد الجراحة ونقص إفرازات⁹. وكان بانكريتوجيجونوستومي طوليه قبضه وصفها في 1958 من قبل Puestow و Gilesby¹⁰ وهي في الأيام الحالية واحده من التقنيات الجراحية الأكثر شيوعا لعلاج CP¹¹.

مناقشه أفضل التقنيات الجراحية والنهج الجراحي ، اي مفتوحة أو طفيفه التوغل ، غير محلوله. في المجموعات القليلة المبلغ عنها في الأدب, بالمنظار LPJ يظهر مزايا بشان الم بعد الجراحة وطول الاقامه في المستشفى⁹. بالاضافه إلى ذلك ، فان الجراحة الروبوتية تقوي المقاربة الطفيفة التوغل مع البصريات المعززة (الرؤية ثلاثية الابعاد) ودرجات الحرية الممتدة في الاداات المفصلية. وهذا يسمح لحركات دقيقه جدا خلال خياطه لنزيف البنكرياس ومرحله أعاده الاعمار من العملية^5,7,9,12,13.

هنا ، ونحن وصف التقنية الروبوتية لدينا من LPJ الذي ينطوي علي المقطع الشرياني من الشريان المعدي المريئي. يتم اختيار المرضي علي أساس الاعراض المرتبطة ب CP (الم المستمر في الغالب) ، وتوسع قناه البنكرياس الرئيسية (MPD) علي التصوير قبل الجراحة ما لا يقل عن 5 ملم. يتم الحصول علي فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) المحسن علي النقيض لتاكيد التشخيص ولاستبعاد اي مرض أورام ، وتضيقات القناات الصفراوية البعيدة ، ووجود التهاب البنكرياس الحاد النشط (السائل بيريبانكريتيك والتغيير في نسيج البنكرياس) ، ولقياس التوسع وتوسيع نطاق التوسع. بعد هذه الاعتبارات ، إذا كان المريض يعتبر مناسبا لل lpj الروبوتية ، جدوله تقييم التخدير قبل الجراحة^14،15.

قدم رجل يبلغ من العمر 45 عاما مع مقاومه للحرارة CP غير مستجيبة لأداره (الم) المحافظة لمده ثلاث سنوات علي أساس نوبات من استهلاك الكحول الثقيلة. توقف المريض عن التدخين (60 سنه) والشرب قبل الجراحة ، وخضع للعلاج بالمنظار (تم وضع دعامة من 10 الأب ، 7 سم في MPD). وكان مستوي البيليروبين السابق للمستوي والباز في النطاق الطبيعي. لم يكن هناك الغدد الصماء البنكرياس وعدم كفاية إفرازات. وأظهرت الاشعه فوق الصوتية CT المتوسعة MPD في الجسم والذيل من البنكرياس (الشكل 1).

Protocol

ويتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية المتعلقة بالأخلاقيات التي وضعتها أمستردام. 1. وضع المنطوق ووضع تروكار وضع المريض في موقف الفرنسية مع جهاز التدفئة ، ووضع علي فراش الحبوب قصيرة مع الذراع الأيمن مدسوس في وخفضت قليلا ، والذراع الأيسر اختطف إلى 90 درجه. بعد التاكد من جميع إجراءات السلامة (هود ، والقفازات المعقمة وفرك معقمه) ، وخلق معرض عقيمه. لديك أول جراح في وحده الروبوت والجراح علي جانب الطاولة بين أرجل المريض. تنفيذ الاجراء باستخدام تقنيه 7 منافذ. إنشاء الرئوية عن طريق وضع ابره Veress في هيبوبوكوريوم اليسار ، ثم وضع سبعه trocars كما هو مبين في الشكل 2 (4 الروبوتية ، 2 مساعدين بالمنظار ، و 1 trocars للكبد ثعبان الجرار).ملاحظه: يظهر تسلسل الاداات (جدول المواد) خلال كل خطوه من خطوات المنطوق في الجدول 1. وضع الروبوت علي الجانب الأيمن بجانب المريض وقفص الاتهام الاسلحه إلى trocars وضعت سابقا. سحب الرباط فالسيفورم بطني باستخدام خياطه عن طريق الجلد باستخدام ابره مستقيمة. 2. التقنية الجراحية تعبئة المعدة افتح العظم الأكبر 2 سم بعيدا عن الاوعيه المعدية باستخدام جهاز الختم من قبل الجراح من جانب الطاولة. استخدام ثعبان الجرار لسحب المعدة والكبد الأيسر البطني والجمجمة. فضح السطح الامامي للبنكريال عن طريق تشريح التصاقات بين البنكرياس والمعدة والاثني عشر. تحديد الوريد المعدي الوريدي الأيمن والشريان في الحد السفلي من البنكرياس و جوال ميداني هذه باستخدام اما جهاز الختم ، والقصاصات أو الدبابيس-دباسة باستخدام خرطوشه الاوعيه الدموية. الموجات فوق الصوتية من البنكرياسملاحظه: الآن ، يمكن ان يتعرض البنكرياس بأكمله. قم باجراء صوت فائق في المنطوق لتحديد موقع MPD.ملاحظه: يتم دمج الموجات فوق الصوتية في وحده التحكم الروبوتية والحوض الذي تسيطر عليه نقطه الاستيلاء المقصود لامساك الروبوتية منوفذه. فتح MPD ، ربط الشريان المعدي المريئي تحديد مسار MPD وفتح البنكرياس مع الروبوتية أحادي القطب الخطاف. ادراج 5 − 7 Fr ، 10 سم الدعامة في القناة التي تمنع الضرر الذي يصيب السطح الظهري لل MPD اثناء التشريح. بدء شق قناه البنكرياس في عنق البنكرياس أو الجسم. ثم اتبع القناة نحو ذيل البنكرياس. وضع اللمسات النهائية من خلال الانتقال من جسم البنكرياس إلى راس البنكرياس الذي يتضمن عبور الشريان المعدي المريئي. فضح وربط شريان المعدة الاثني عشر علي كلا الجانبين ، فقط تحت وفوق قناه البنكرياس مع غرز وبعد ذلك transected. تحديد الطرف روملاحظه: سحب ما يصل الأمعاء الصغيرة للتعرف علي الطرف رو. تعكس القولون عرضيه الجمجمة لتحديد الرباط من Treitz وفتح المسولعلي في الطائرة نخر إلى اليسار (المريض) من السفن الوسطي القولونية. تقريبا 30 سم من الرباط treitz ، وتقسيم صائم باستخدام الدباسة-الدبابيس. وضع علامة علي نهاية القريبة باستخدام خياطه طويلة التي يتم الاحتفاظ بها. تمرير الطرف رو من خلال العيب ووضعها علي مقربه من MPD. وضع نهاية تدبيس/الجذع من الأمعاء نحو hilum الطحال. وضع علامة علي الموقع الجانبي المقبل jejuno-jejunفغر بواسطة خياطه واحده بعد قياس مسافة 50 سم بين البنكرياس انسموسيس وموقع جيجونو-جيجوفغر الجانبية. بانكريتيكوجيجونوستومي انسموسيسملاحظه: يتم فتح الطرف رو مع الكهربائية أحادي القطب. أولا ، أكمل الجزء الذيليه من الانسمام (‘ الحدود السفلية ‘) مع صف واحد قيد التشغيل حتى يتم الوصول إلى نهاية الإنسي ، ثم أكمل الجدار الامامي أو الجمجمة بنفس الطريقة مع خياطه جديده قيد التشغيل.ملاحظه: كل طبقات مصنوعة باستخدام خياطه الشائكة 3-0 (9 ” 23 سم ، V-20 ، 1/2 دائره 26 مم ابره). افحص البانكريتوجيجونوستومي الجانبية للكشف عن التسريبات.ملاحظه: غرزه واحده مع خياطه 5-0 حيده (5 ” 13 سم ، RB ، 1/2 دائره 17-26 مم ابره) ، يمكن وضعها علي اي عيوب الجدار يشتبه. إذا كان أحد الغرز الشائكة واحده لا يكفي ، واستخدام الثانية التي يمكن ربطها إلى الخياطة الاولي. فغر المهبل المعونة الجانبية جنبا إلى جنب ، ايبيرايستاليتيك جيجونو-جيجوفغر انستفيوسيس عن طريق قياس 60 سم بين البنكرياس مفاغره وموقع هذا الانسمام. محاذاة كل من حلقات الأمعاء الصغيرة وأداء الأمعاء مع الكهربائية أحادي القطب في كل حلقه. ثم قم بإنشاء الانسمام باستخدام دباسة. إغلاق الافتتاح المتبقية باستخدام خياطه الشائكة 3-0 (9 ” 23 سم ، V-20 ، 1/2 22-26 mm ابره) طبقه واحده. وضع الصرف وضع استنزاف أنبوبي واحد بجانب موقع lpj من خلال فتح مبزل الحق في الخط الابطيه الاماميه وإصلاحه مع غرزه واحده إلى جدار البطن الخارجي.

Representative Results

وترد النتائج التمثيلية في الجدول 2. وكان الوقت المنطوق 388 دقيقه مع 200 mL المقدرة فقدان الدم اثناء الجراحة. وكانت الدورة بعد الجراحة غير معقده ، التالي لم يتم الكشف عن ناسور البنكرياس بعد الجراحة (POPF) ؛ علي 3 بعد الجراحة ، ومستوي استنزاف السائل الاميليز قياس منخفضه وتمت أزاله استنزاف في ذلك اليوم. وخرج المريض في اليوم التالي. وأكد تقييم علم الامراض التشخيص قبل الجراحة من CP دون خباثة. الشكل 1: ظهور مجري البنكرياس الرئيسي علي الاشعه المقطعية. قطر قناه البنكرياس الرئيسية: 8.4 مم. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم. الشكل 2: وضع تروكار. R1: وضعت في خط إبطي الامامي الأيمن; R2: وضعت في خط منتصف الترقوة اليمني. R3: وضعت علي ، أو حق فقط من ، خط الوسط ؛ R4: وضعت في خط منتصف الترقوة الأيسر. L1: وضعت علي مسافة 8 سم أتحرك من R2 و R3; L2: وضعت علي مسافة 8 سم أتحرك من R3 و R4 ؛ السهم: أعاده جرار المعدة ، وضعت في خط إبطي الامامي الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخه أكبر من هذا الرقم. الاداات المستخدمة الروبوتيه المنظار (جراح وحده التحكم) (جراح من جانب الطاولة) خطوات المنطوق المهيمنه غير مهيمن 3 الذراعالثالث L R 2.1. تعبئة المعدة هوك الحذر الدائم الملقط الثنائي القطب ملقط ملاقط أو ملقط cadiere ختم الجهاز ، شفط ، مقص منحني ، كليب–applier 2.2. البنكرياس الأمريكي هوك الحذر الدائم الملقط الثنائي القطب ملقط ملاقط أو ملقط cadiere شفط ، الجهاز الصدى اندو 2.3 البنكرياس المفتوح هوك الحذر الدائم الملقط الثنائي القطب ملقط ملاقط أو ملقط cadiere ختم الجهاز ، شفط ، مقص منحني ، كليب–applier 2.4. الطرف رو ملقط ملاقط أو ملقط cadiere الملقط الثنائي القطب – ختم الجهاز ، دباسة شفط 2.5. LPJ سائق ابره كبيره ملقط cadiere ملقط الإمساك القبضات التي تم تصنيفها ، الشفط ، مشبك التفاح ، مقص منحني 2.6. JJ تحديد المواقع الموقع اناستاوموسيس ملقط الإمساك ملقط cadiere الملقط الثنائي القطب القبضات التي تم تصنيفها الجراحة المعوية لدباسة هوك الحذر الدائم ملقط cadiere الملقط الثنائي القطب القبضات التي تم تصنيفها التدبيس ملقط الإمساك ملقط cadiere الملقط الثنائي القطب دباسه القبضات التي تم تصنيفها إغلاق الأمعاء سائق ابره كبيره ملقط cadiere ملقط الإمساك القبضات التي تم تصنيفها ، الشفط ، مشبك التفاح ، مقص منحني تحديد المواقع الموقع اناستاوموسيس ملقط الإمساك ملقط cadiere الملقط الثنائي القطب القبضات التي تم تصنيفها ملقط الإمساك التثبيت رو-حلقه لمساريق سائق ابره كبيره ملقط cadiere ملقط الإمساك Fenestrated ، الإمساك ، شفط سائق ابره كبيره كليب–ابليير ، مقص منحني التكوين للاسلحه الصك بحيثالذراع 3 هو علي المنفذ الأكثر الجانبية التي تسيطر عليها الروبوتية (وحده التحكم) الجراح. الجدول 1: تسلسل الاداات اثناء كل خطوه من خطوات المنطوق. متغير نتائج إشعاعي الوقت المنطوق (دقيقه) 388 تشريح (دقيقه) 161 أعاده الاعمار (دقيقه) 113 فقدان الدم المقدر في الجراحة (mL) 200 جراحه Clavien/Dindo الصف المضاعفات 0 أزاله التصريف ، يوم ما بعد الجراحة 3 الاقامه في المستشفى بعد الجراحة ، أيام 4 التشخيص المرضي التهاب البنكرياس المزمن دون ورم خبيث ويتالف الوقت المنطوق من الخطوات 1-3 − 2.7.1 ، ويتكون التشريح من الخطوات 2-1-2-4 ، ويتالف التعمير من الخطوات 2-5 − 2.6.3. الجدول 2: النتائج التمثيلية للجراحة.

Discussion

يمكن استخدام LPJ الروبوتية في المرضي المختارين مع التهاب البنكرياس المزمن المؤلم والمتوسعة MPD. الروبوتية LPJ يجمع بين مزايا النهج الحد الأدنى الغازية وحريه التعبير عن المعصمين كما هو معروف من الجراحة المفتوحة. عموما ، يقدم نهج الحد الأدنى الغازية الانتعاش بعد العملية الجراحية المحسنة ، وانخفاض الم بعد الجراحة ، وأقصر مده الاقامه في المستشفى^{9،16،17،18}. النهج الروبوتية له فوائد علي النهج بالمنظار القياسية. أولا, تعزيز الرؤية بسبب التصوير ثلاثي الابعاد, عاليه الوضوح يسمح لتصور أفضل من الهياكل التشريحية للجراح خلال كل من تشريح وأعاده بناء المرحلة^5,13,19. ثانيا ، السائقين ابره معززه مع المفصلي التلوي تسمح لخياطه سهله للسيطرة علي النزيف في حين فتح MPD. ثالثا ، لا يقتصر افتتاح MPD باتجاه الاداات بالمنظار ، لان القطب الأحادي قد تملص من الصياغة.

وكما لاحظ خان وآخرون⁸، فان الموجات فوق الصوتية في العمليات هي أداه مفيده للتعرف علي mpd. أضافه دوبلر اللون ، قد تكون الموجات فوق الصوتية أيضا مفيده جدا في تحديد مسار الشريان المعدي المريئي. قياس طول حلقه رو باستخدام خياطه طويلة أمر مهم. تحديد طول حلقه الأمعاء باستخدام طريقه العرض الروبوتية يمكن ان تكون صعبه بشكل خاص. قد يكون هذا مناسبا في حاله ناسور البنكرياس مع خطر ارتجاع محتوي الأمعاء في حاله وجود حلقه رو قصيرة.

الاجراء الروبوتي هو اجراء أطول وأكثر تكلفه وأكثر تحديا من النهج المفتوح¹³. وعلاوة علي ذلك ، فان استخدام هذه التكنولوجيا يتطلب الجراحين ذوي الخبرة العالية سواء في الجراحة المفتوحة والتنظيرية ، وخاصه لان التغذية المرتدة غير الملموسة ينقصها²⁰. و RLPJ هو تحديا ويشمل العديد من الخطوات الهامه خلال تشريح ومراحل أعاده الاعمار.

و LPJ الروبوتية مع المقطع المزدوج من شريان المعدة الاثني عشر هو عمليه معقده ولكنها مجديه للمرضي الذين يعانون من CP مؤلمه والمتوسعة MPD لا تستجيب للعلاجات المحافظة. بسبب المضاعفات المحتملة لهذا الاجراء والمخاوف علي عتبه حجم القضية السنوية لجراحه البنكرياس طفيفه التوغل ، ونحن نعتقد انه ينبغي ان يؤديها فقط في مراكز عاليه الحجم من قبل الجراحين مع خبره واسعه في كل من جراحه البنكرياس المفتوحة والطفيفة التوغل²¹.

نظرا لمؤشرات محدوده للجراحة ، حاليا ، وتستند جميع السلسلة المنشورة علي عدد قليل من المرضي ، وتتراوح بين 6 إلى 17 الشوائب^{7،16،17،18}. وينبغي ان الدراسات الأخرى التحقيق في النتائج علي المدى الطويل للمرضي الذين يخضعون LPJ الروبوتية لتاكيد النهج الروبوتية باعتبارها مفيده وأمنه.

Materials

Systems
Arietta Ultrasound	Hitachi	L43K / arietta v70	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ‘patient side-cart’
Instruments
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.