Robotic laterala pancreaticojejunostomy (RLPJ) kan användas hos patienter med smärtsam, morfin beroende, kronisk pankreatit och en vidgad huvudsakliga bukspottskörteln kanalen. Vi beskriver en standardiserad och reproducerbar teknik för RLPJ, som omfattar transektion av gastroduodenala artären.
Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) har visat goda postoperativa resultat hos patienter med smärtsam, morfin beroende, kronisk pankreatit (CP). Den senaste tidens ökning av Robotic och laparoskopisk bukspottkörtel kirurgi har funnit fördelar såsom minskad tid till funktionell återhämtning. Få studier har rapporterat om genomförbarheten, teknik och resultat av Robotic LPJ, särskilt inklusive transektion av gastroduodenala artär. Den nuvarande studien beskriver de viktigaste stegen för Robotic LPJ i en patient med smärtsam kronisk pankreatit med en dilaterad huvudsakliga bukspottskörteln kanalen. Patienten genomgick Robotic LPJ. Den LPJ anastomos utförs med hjälp av en rinnande sutur teknik i en längsgående sida till sida sätt. Rutinmässigt, den gastroduodenala artären är transected att dränera hela längden av de viktigaste bukspottskörteln kanalen. Patienten är i fransk position; 7 trobilar är placerade (4 Robotic, 2 laparoskopiska assistenter, 1 lever-upprullningsdon). Efter dockning av robotsystemet, den omental Bursa öppnas, och rätt gastroepiploic artär och ven är och ligaturer på sin bas vid den nedre gränsen i bukspottkörteln. Intraoperativ ultraljud utförs för att avgöra bollbana av den vidgade huvudsakliga bukspottskörteln kanalen som öppnas för hela sin längd efter gastroduodenala artären har sutur och ligaturer både kraniellt och caudally från de viktigaste bukspottskörteln Kanal. En Roux lem skapas, och en latero-lateral PJ är formad med hjälp av flera 3-0 taggsuturer. En Häftad jejuno-jejunostomy skapas på tillräckligt avstånd från bukspottskörteln anastomosis, med hjälp av en 50 cm sutur. Den beskrivna tekniken för Robotic LPJ är en komplicerad men genomförbar operation för patienter med behandling refraktär CP och en vidgad huvudsakliga bukspottskörteln kanalen. På grund av dess komplexitet, implementering i hög volym centra med lång erfarenhet av CP kirurgi kan förbättra resultaten.
Kirurgi är mycket effektivt hos utvalda patienter med smärtsam kronisk pankreatit1,2,3. Kirurgisk intervention för kronisk pankreatit (CP) bär höga postoperativa risker4. Ändå, i utvalda patienter kan det vara den enda tillgängliga behandlingen, särskilt för smärtsamma CP som är icke-lyhörd för medicinsk behandling5,6. Smärta och försämrad livskvalitet är de vanligaste indikationerna för kirurgi hos patienter som drabbats av CP3,7. Förlängningen av pankreaskörtel engagemang och placeringen av sjukdomen är de viktigaste preoperativa parametrar som krävs för att bedöma den bästa kirurgiska strategin. Både resektionella och dekompressiva tekniker har visat sig vara framgångsrika för behandling av detta tillstånd8. Decompressive tekniker är att föredra eftersom de tillåter att bevara bukspottskörteln parenkymet, därav de minskar risken för postoperativ endokrina och exokrina insufficiens9. Longitudinella pancreatojejunostomy var knytnäve beskrivs i 1958 av Puestow och Gilesby10 och är numera en av de vanligaste kirurgiska tekniker för att behandla CP11.
Debatten om den bästa kirurgiska tekniken och kirurgisk metod, dvs öppen eller minimalt invasiv, är olöst. I de få rapporterade serien i litteraturen, laparoskopisk LPJ visar fördelar när det gäller postoperativ smärta och längd sjukhusvistelse9. Dessutom förstärker robotkirurgi den minimalt invasiva metoden med förbättrad optik (tredimensionell syn) och utökade frihetsgrader i de artikulerade instrumenten. Detta möjliggör mycket precisa rörelser under suturering för bukspottkörtel blödning och återuppbyggnadsfasen av operationen5,7,9,12,13.
Här beskriver vi vår robotteknik av LPJ som innebär transektion av gastroduodenala artär. Patienter väljs på grundval av symtom relaterade till CP (mestadels kontinuerlig smärta), och dilatation av huvudsakliga bukspottskörteln kanal (MPD) på preoperativ avbildning av minst 5 mm. En kontrast-förstärkt datortomografi (CT) Scan erhålls för att bekräfta diagnosen och att utesluta någon neoplastisk sjukdom, distala biliär kanal strikturer, närvaron av aktiv akut pankreatit (peripancreatic vätska och förändring i bukspottskörteln parenkymet konsistens), och för att mäta dilatation och förlängningen av MPD dilatation. Efter dessa överväganden, om patienten bedöms lämplig för Robotic LPJ, schemalägga en preoperativ anestesiologi utvärdering14,15.
En 45-årig man presenteras med refraktär CP icke-lyhörd för konservativ (smärta) förvaltning i tre år på grundval av episoder av tung alkoholkonsumtion. Patienten upphörde att röka (60-Pack år) och dricka före operationen, och genomgick endoskopisk behandling (en 10 fr, 7 cm stent var placerad i MPD). Preoperativ bilirubin-och lipas nivå var i det normala intervallet. Det fanns ingen bukspottskörteln endokrina och exokrina insufficiens. Den preoperativa datortomografi visade en dilaterad MPD i kroppen och svansen i bukspottkörteln (figur 1).
Robotic LPJ kan användas hos utvalda patienter med smärtsam kronisk pankreatit och en dilaterad MPD. Robotic LPJ kombinerar fördelarna med det minimalt invasiva tillvägagångssättet och friheten för artikulera handleder som är kända från öppen kirurgi. Generellt, en minimalt invasiv metod erbjuder förbättrad postoperativ återhämtning, en lägre postoperativ smärta, och en kortare längd på sjukhusvistelse9,16,17,18. Robot metoden har fördelar jämfört med det vanliga laparoskopiska tillvägagångssättet. För det första, förbättrad syn på grund av den tredimensionella, High Definition Imaging möjliggör bättre visualisering av anatomiska strukturer för kirurgen under både dissektion och återuppbyggnaden fas5,13,19. För det andra, nålen förare förstärkt med kraftlöst artikulation möjliggör enkel suturering att kontrollera blödning medan öppnandet av mpd. För det tredje är öppnandet av mpd inte begränsas av riktningen av laparoskopiska instrument, eftersom den monopolär diathermia har kraftlöst artikulation.
Som observerats av Khan et al.8, den Intraoperativa ultraljud är ett användbart verktyg för att identifiera mpd. Lägga till färg Doppler, ultraljud kan också vara mycket användbart för att identifiera banan i gastroduodenala artären. Att mäta längden på Roux-slingan med en lång sutur är viktigt. Att bestämma längden på en tarm slinga med hjälp av Robotic-vyn kan vara särskilt utmanande. Detta kan vara relevant i händelse av en bukspottskörteln fistel med risk för reflux av tarminnehåll i händelse av en kort Roux loop.
Robot proceduren är en längre, mer kostsam och mer utmanande procedur än den öppna metoden13. Dessutom kräver användningen av denna teknik hög erfarna kirurger både i öppen och laparoskopisk kirurgi, särskilt eftersom taktil feedback saknas20. RLPJ är utmanande och omfattar många kritiska steg under dissektion och återuppbyggnads faser.
Den Robotic LPJ med dubbel transektion av gastroduodenala artär är en komplex men genomförbar operation för patienter med smärtsam CP och en vidgad MPD svarar inte konservativa behandlingar. På grund av den möjliga komplikationen av detta förfarande och farhågor om tröskeln för årliga fall volym för minimalinvasiv bukspottkörtel kirurgi, vi tror att det bör utföras endast i hög volym centra av kirurger med lång erfarenhet av både öppna och minimalt invasiva bukspottkörtel kirurgi21.
På grund av de begränsade indikationer för kirurgi, för närvarande, alla publicerade serien är baserade på ett lågt antal patienter, varierande från 6 till 17 inneslutningar7,16,17,18. Ytterligare studier bör undersöka de långsiktiga resultaten för patienter som genomgår Robotic LPJ att hävda den robotliknande strategi som fördelaktigt och säkert.
The authors have nothing to disclose.
Vi skulle vilja erkänna Melissa Hogg, MD som stödde och utbildade oss i Robotic pankreaskirurgi.
Systems | |||
Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ‘patient side-cart’ |
Instruments | |||
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |