Laparoscopische Radicaal Links Pancreatectomie voor alvleesklierkanker: Chirurgische strategie en techniek Video
Summary
Oncologisch veilige linker pancreatectomie vereist radicale resectie (R0), Gerota’s (perirenal) fascia resectie, en adequate lymfeklier dissectie. Deze studie beschrijft de technische details van laparoscopische radicale linker pancreatectomie (LRLP), gebruikt in de eerste internationale multicenter gerandomiseerde studie vergelijken minimaal invasief met open linker pancreatectomie voor alvleesklierkanker, de DIPLOMA-studie.
Abstract
Radicale resectie marges, resectie van Gerota’s (perirenal) fascia, en adequate lymfeklier dissectie zijn cruciaal voor een adequate oncologische resectie van linkszijdige alvleesklierkanker. Verschillende chirurgische technieken zijn beschreven in de afgelopen jaren, maar weinigen zijn speciaal ontworpen voor minimaal invasieve benaderingen. Deze studie beschrijft en toont een gestandaardiseerde en reproduceerbare techniek voor een adequate oncologische resectie van alvleesklierkanker: laparoscopische radicale linkse alvleesklierctomie (LRLP).
Een 61-jarige vrouw presenteerde met een incidentele vondst van een 3 cm massa in de linker alvleesklier verdachte voor maligniteit. Beeldvorming onthulde geen verre metastasen, centrale vasculaire betrokkenheid of morbide obesitas, vandaar dat de patiënt geschikt was voor LRLP. Deze studie beschrijft de belangrijkste stappen van LRLP voor alvleesklierkanker. Ten eerste wordt de mindere zak geopend door het transcolisch ligament te transecteren. De miltbuis van de dikke darm wordt gemobiliseerd en de inferieure grens van de alvleesklier met inbegrip van fascia Gerota’s wordt ontleed neer aan de inferieure grens van de milt. De alvleesklier is getunneld en opgehangen, inclusief Gerota’s fascia met een vat lus. Bij de alvleesklierhals wordt een tunnel gecreëerd tussen de alvleesklier en de poortader, eveneens wordt een vatlus doorgegeven. De alvleesklier wordt vervolgens doorgesneden met behulp van de gesorteerde compressie techniek met een endostapler. Zowel de miltader als de slagader worden doorgesneden voordat de resectie wordt voltooid. Het hele exemplaar wordt via een kleine Pfannenstiel-incisie in een ophaalzakje geëxtraheerd.
Duur van de operatie was 210 min met 250 mL bloedverlies. Pathologie toonde een R0-resectie (>1 mm) van een goed tot matig gedifferentieerd adenocarcinoom afkomstig van een intraductalpasilleuze mucineuze neoplasma. In totaal werden 15 tumornegatieve lymfeklieren gereseceerd. Dit is een gedetailleerde beschrijving van LRLP voor linkszijdige alvleesklierkanker zoals momenteel wordt gebruikt binnen de internationale, multicenter gerandomiseerde DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive of Open for PDAC) trial.
Introduction
Chirurgische resectie in combinatie met systemische chemotherapie is de meest effectieve behandeling voor resectable alvleesklierkanker. Verschillende meta-analyses hebben vergelijkbare resultaten opgeleverd voor minimaal invasieve en open distale pancreatectomie voor goedaardige en premalignantziekte1,2,3,4,5,6. Onlangs, de eerste multicenter gerandomiseerde studie toonde een kortere tijd tot functioneel herstel met behulp van laparoscopische distale pancreatectomie (LDP) in vergelijking met open distale pancreatectomie (ODP)7. Hoewel minimaal invasieve technieken veilig en haalbaar zijn gebleken voor linker pancreatectomie wanneer uitgevoerd door ervaren chirurgen8,9,10,11,12,13, wordt de niet-minderwaardigheid van minimaal invasieve chirurgie in vergelijking met de open chirurgische benadering voor de behandeling van alvleesklierkanker nog steeds besproken14,15,16,17. Een pan-Europese enquête toonde aan dat 31% van de alvleesklierchirurgen beschouwd ODP superieur aan minimaal invasieve distale pancreatectomie (MIDP) in termen van oncologische marges en lymfoedectomie bij alvleesklierkanker18. Zowel op Europees als mondiaal niveau beschouwde 19-20% van de deelnemende chirurgen maligniteit als een contra-indicatie voor een minimaal invasieve benadering18,19.
Gezien het huidige gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde proeven over de effectiviteit van MIDP, zijn de enige beschikbare gegevens om de procedures te vergelijken beperkt tot retrospectieve en prospectieve cohortstudies. In een recente systematische evaluatie en meta-analyse over oncologische veiligheid in MIDP versus ODP voor alvleesklierkanker, geen verschillen tussen de twee groepen met betrekking tot oncologische uitkomsten (OR = 0,49, p = 0,12) en totale overleving (OS = 3 jaar, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 jaar, HR = 0,91, p = 0,59) werden gezien20. Een andere systematische evaluatie toonde vergelijkbare resultaten voor MIDP versus ODP in de totale overleving en een enigszins verrassende hogere marge-negatieve (R0) resectie tarief, maar ten koste van een lagere lymfeklier dissectie in MIDP21.
De radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (RAMPS) techniek, zoals beschreven door Strasberg in 2003, heeft tot doel een betere, radicale resectie van pancreatische ductal adenocarcinoma (PDAC) uit te voeren in het lichaam of de staart van de alvleesklier met inbegrip van resectie van Gerota’s fascia15. De laparoscopische radicale linker pancreatectomie (LRLP) techniek, zoals beschreven door Abu Hilal et al.16, heeft tot doel om dezelfde resultaten te verkrijgen, maar tijdens minimaal invasieve chirurgie door het combineren van een formele lymfodenectomie met de no-touch techniek. Hierbij kan een radicale oncologische resectie worden verkregen met een geminimaliseerd risico op tumorverspreiding en zaaien15,22. De standaardisatie van deze techniek zorgt voor reproduceerbaarheid en adoptie in verschillende zorgcentra. Dit artikel beschrijft LRLP, omdat deze techniek momenteel wordt gebruikt in de internationale, multicenter gerandomiseerde DIPLOMA trial16,23.
Protocol
Representative Results
Discussion
Voordelen van de techniek
LRLP is een gestandaardiseerde, reproduceerbare en veilige procedure indien uitgevoerd door ervaren chirurgen. Bovendien biedt deze minimaal invasieve procedure een laag intraoperatieve bloedverlies, vroegtijdige mobilisatie en korte ziekenhuisverblijven, zoals bevestigd door de LEOPARD-studie7. Chirurgie voor alvleesklierkanker moet gericht zijn op een radicale resectie, adequate lymfodenectomie, en een no-touch dissectie om te voorkomen dat zaaien en…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Deze techniek werd oorspronkelijk beschreven door Abu Hilal et al.16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O’Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution’s transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
