Pancréatectomy laparoscopic radical gauche pour cancer du pancréas: Stratégie chirurgicale et technique Vidéo
Summary
Le pancréatectomy gauche oncologiquement sûr exige la résection radicale (R0), la résection fascia de Gerota (perirenale), et la dissection adéquate de ganglion lymphatique. Cette étude décrit les détails techniques de la pancréatectomy gauche radicale laparoscopique (LRLP), utilisé dans le premier essai randomisé multicentrère international comparant minimalement invasive avec le pancréatectomy gauche ouvert pour le cancer du pancréas, l’essai DIPLOMA.
Abstract
Les marges radicales de résection, la résection du fascia (perirenal) de Gerota, et la dissection adéquate de ganglion lymphatique sont cruciales pour une résection oncologique adéquate du cancer pancréatique gauche-dément. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites ces dernières années, mais peu ont été spécifiquement conçues pour des approches mini-invasives. Cette étude décrit et démontre une technique normalisée et reproductible pour une résection oncologique adéquate du cancer pancréatique : pancréatectomy gauche radicale laparoscopique (LRLP).
Une femme de 61 ans s’est présentée avec une conclusion accessoire d’une masse de 3 cm dans le suspect gauche de pancréas pour malignité. L’imagerie n’a pas révélé les métastases lointaines, la participation vasculaire centrale, ou l’obésité morbide, d’où le patient était approprié pour LRLP. Cette étude décrit les principales étapes de LRLP pour le cancer du pancréas. Tout d’abord, le sac inférieur est ouvert en transectant le ligament gastrocolique. La flexion splénique du côlon est mobilisée et la bordure inférieure du pancréas, y compris le fascia de Gerota, est disséquée jusqu’à la bordure inférieure de la rate. Le pancréas est creusé dans un tunnel et accroché, y compris le fascia de Gerota avec une boucle de navire. Au cou pancréatique, un tunnel est créé entre le pancréas et la veine du portail, également une boucle de navire est passée. Le pancréas est ensuite transecté à l’aide de la technique de compression notée avec un endostapler. La veine splénique et l’artère sont transectées avant de terminer la résection. Le spécimen entier est extrait dans un sac de récupération par une petite incision de Pfannenstiel.
La durée de la chirurgie était de 210 min avec une perte de sang de 250 ml. La pathologie a indiqué une R0-resection (1m)) d’un adénocarcinome bien à modérément différencié provenant d’un néoplasme mucinous papillaire intraductal. Un total de 15 ganglions lymphatiques tumeur-négatifs ont été réséqués. Il s’agit d’une description détaillée de LRLP pour le cancer du pancréas gaucher comme il est actuellement utilisé dans le cadre de l’international, multicentrique randomisé DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC) trial.
Introduction
La résection chirurgicale combinée à la chimiothérapie systémique est le traitement le plus efficace pour le cancer pancréatique résécable. Plusieurs méta-analyses ont montré des résultats comparables pour pancréatectomy distal minimalement invasif et ouvert pour la maladie bénigne et prémaligne1,2,3,4,5,6. Récemment, le premier essai randomisé multicentenaire a démontré un temps plus court à la récupération fonctionnelle utilisant la pancréatectomy distal laparoscopic (LDP) comparé à la pancréatectomy distal ouverte (ODP)7. Bien que les techniques mini-invasives se soient avérées sûres et réalisables pour la pancréatectomy gauche lorsqu’elles sont exécutées par des chirurgiens expérimentés8,9,10,11,12,13, la non-infériorité de la chirurgie mini-invasive par rapport à l’approche chirurgicale ouverte pour le traitement du cancer du pancréas est encoredébattue 14,15,16,17. Une enquête paneuropéenne a montré que 31% des chirurgiens pancréatiques considéraient ODP supérieur à la pancréatectomie distale mini-invasive (MIDP) en termes de marges oncologiques et de lymphadenectomy dans le cancer du pancréas18. Tant au niveau européen qu’au niveau mondial, 19 à 20 % des chirurgiens participants considéraient la malignité contre-indication pour une approche mini-invasive18,,19.
Étant donné l’absence actuelle d’essais contrôlés randomisés sur l’efficacité du PRI, les seules données disponibles pour comparer les procédures se limitent aux études rétrospectives et prospectives de cohorte. Dans une revue systématique récente et une méta-analyse sur l’innocuité oncologique dans le MIDP par rapport au PDO pour le cancer du pancréas, aucune différence entre les deux groupes concernant les résultats oncologiques (OU – 0,49, p – 0,12) et la survie globale (OS – 3 ans, RH – 1,03, p – 0,66; OS 5 ans, RH 0,91, p – 0,59) ont été vus20. Un autre examen systématique a montré des résultats comparables pour MIDP par rapport à ODP dans la survie globale et un taux de résection légèrement plus élevé de marge-négatif (R0), mais au prix d’une dissection plus faible de ganglion lymphatique dans MIDP21.
La technique modulaire radicale antegrade pancreatosplenectomy (RAMPS), telle que décrite par Strasberg en 2003, vise à effectuer une meilleure résection radicale de l’adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) dans le corps ou la queue du pancréas, y compris la résection du fascia15de Gerota . La technique laparoscopic de pancréatectomy gauche radicale (LRLP), telle que décrite par Abu Hilal et al.16, vise à obtenir les mêmes résultats mais pendant la chirurgie mini-invasive en combinant une lymphadenectomy formelle avec la technique de no-touch. Par la présente, une résection oncologique radicale peut être obtenue avec un risque minimisé de dissémination tumorale et d’ensemencement15,22. La normalisation de cette technique permet la reproductibilité et l’adoption dans différents centres de soins de santé. Cet article décrit LRLP, parce que cette technique est actuellement utilisée dans l’essai international multicentrite randomisé DIPLOMA16,23.
Protocol
Representative Results
Discussion
Avantages de la technique
LRLP est une procédure normalisée, reproductible et sécuritaire si elle est effectuée par des chirurgiens expérimentés. En outre, cette procédure mini-invasive offre une faible perte de sang intraopératoire, une mobilisation précoce et de courts séjours à l’hôpital comme le confirme l’essai LEOPARD7. La chirurgie pour le cancer du pancréas doit viser une résection radicale, lymphadenectomy adéquat, et une dissection sans toucher pour…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Cette technique a été décrite à l’origine par Abu Hilal et coll.16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O’Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution’s transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
