췌장암복강경 급진좌 췌장절제술: 수술 전략 및 기술 비디오

Summary

종양학적으로 안전한 왼쪽 pancreatectomy는 급진적 인 절제술 (R0), 게로타 (perirenal) 근막 절제술 및 적절한 림프절 해부가 필요합니다. 이 연구는 복강경 급진적 인 좌완 판자 절제술 (LRLP)의 기술적 세부 사항을 설명합니다, 췌장암에 대한 열린 왼쪽 pancreatectomy와 최소 침습을 비교 하는 첫 번째 국제 멀티 센터 무작위 시험에서 사용, DIPLOMA 재판.

Abstract

급진적 인 절제술 마진, 게로타 (perirenal) 근막 절제술 및 적절한 림프절 해부는 좌측 췌장암의 적절한 종양학 절제술에 중요합니다. 몇몇 외과 기술은 최근 몇 년 동안 기술되었습니다, 그러나 몇몇은 최소침습 접근을 위해 특별히 디자인되었습니다. 이 연구는 췌장암의 적절한 종양학 절제술을 위해 표준화되고 재현 가능한 기술을 설명하고 보여줍니다: 복강경 급진좌 좌판 절제술 (LRLP).

61 세의 여성은 악성 종양에 대한 왼쪽 췌장 용의자에 3cm 질량의 부수적 인 발견을 제시했다. 화상 진찰은 먼 전이, 중앙 혈관 관련, 또는 병적 비만을 밝히지 않았고, 그러므로 환자는 LRLP를 위해 적당했습니다. 본 연구는 췌장암을 위한 LRLP의 주요 단계를 기술합니다. 첫째, 작은 낭은 위인대를 전이하여 열립니다. 결장의 비장 굴곡이 동원되고 게로타의 근막을 포함한 췌장의 열등한 경계가 비장의 열등한 경계까지 해부됩니다. 췌장은 혈관 루프가있는 게로타의 근막을 포함하여 터널링되고 매달려 있습니다. 췌장 목에서 췌장과 문맥 사이에 터널이 만들어지며 혈관 루프가 통과됩니다. 췌장은 그 때 내분스테이플러를 가진 급료한 압축 기술을 사용하여 변환됩니다. 비장 정맥과 동맥은 절제를 완료하기 전에 전이됩니다. 전체 표본은 작은 Pfannenstiel 절개를 통해 회수 백에서 추출됩니다.

수술 기간은 250 mL 혈액 손실로 210 분이었다. 병리학은 경막 내 유두 점액 신 생물에서 유래하는 잘 – 투 – 적당히 분화 선암의 R0 절제술 (>1 mm)를 밝혔다. 총 15 개의 종양 음성 림프절이 절제되었습니다. 이것은 현재 국제, 다중 센터 무작위 DIPLOMA (DAC에 대한 Distal Pancreatectomy 최소 침습 또는 오픈) 예심 내에서 사용되고 있는 것과 같이 좌측 췌장암을 위한 LRLP의 상세한 기술입니다.

Introduction

전신 화학 요법과 결합 된 외과 절제술은 절제 가능한 췌장암에 가장 효과적인 치료법입니다. 몇몇 메타 분석은 양성 및^,premalignant 질병^{1,2,2,3,,4,,5,6를}위한 최소침습및 개방한 말단 절제술을 위한 비교 결과를 보여주었습니다. 최근, 제1 다중센터 무작위 시험은 열린 말단 팬createctomy(ODP)^7에비해 복강경 원위 말단 절제술(LDP)을 이용한 기능적 회복시간이 짧아진 것으로 입증되었다. 최소 침습 기술은 숙련 된 외과 의사^{8,9,9,10,,11,,12,,13,}췌장암 치료를위한 개방 수술 접근법에 비해 최소 침습 수술의 비 열등감이 여전히^{14,15,,,16,,17에}의해 수행 될 때 왼쪽 pancreatectomy에 대한 안전하고 실현 가능한 것으로 나타났다. 범 유럽 조사에 따르면 췌장외과 의사의 31%가 췌장암에서 종양학적 마진과 림프절제술의 관점에서 최소 침습적 원위 절제술(MIDP)보다 ODP가 우수하다고 간주한 것으로 나타났습니다^18. 유럽과 글로벌 수준에서, 참여 군의관의 19-20%는 최소 침습적인 접근을 위한 금기인 악성으로^{간주했습니다 18,,19.}

MIDP의 효과에 무작위 통제 시험의 현재 부족을 감안할 때, 절차를 비교하는 유일한 가능한 데이터는 회고및 미래의 코호트 연구로 제한됩니다. 췌장암에 대한 ODP 대 MIDP의 종양학적 안전에 대한 최근의 체계적인 검토 및 메타 분석에서, 종양학적 결과(OR = 0.49, p = 0.12) 및 전체 생존(OS = 3년, HR = 1.03, p= 0.66)에 관한 두 그룹 간의 차이가 없음; OS = 5년, HR = 0.91, p = 0.59)를^{보았습니다.} 또 다른 체계적인 검토는 전반적인 생존에 있는 ODP 대 MIDP를 위한 비교 결과를 보여주었고 다소 놀랍게도 더 높은 마진 음성 (R0) 절제술 비율은 MIDP^21에있는 더 낮은 임파선 해부의 비용으로.

2003년에 Strasberg에 의해 기술된 것과 같이 급진적인 전배 모듈형 췌장 절제술 (RAMPS) 기술은, 게로타 근막 의 절편을 포함하여 췌장의 바디 또는 췌장의 꼬리에 있는 췌장 덕트 선암 (PDAC)의 더 나은, 급진적인 절제를 능력을 발휘하는 것을 작정입니다^15. 복강경 급진적 인 왼쪽 pancreatectomy (LRLP) 기술, 아부 힐랄 등^16에의해 설명 된 바와 같이, 같은 결과를 얻을 수 있지만, 노 터치 기술과 공식적인 림프절 절제술을 결합하여 최소 침습 수술 동안 을 목표로하고있다. 이에 의해, 급진적 종양학적 절제술은 종양 보급 및 파종^15,,22의최소화된 위험으로 수득될 수 있다. 이 기술의 표준화는 다른 헬스케어 센터에 있는 재현성 그리고 채택을 허용합니다. 이 기술은 현재 국제, 다중 센터 무작위 DIPLOMA 시험^16,,23에서사용되어 있기 때문에 이 논문은 LRLP에 대해 설명합니다.

Protocol

1. 환자 선택 최근 대조 강화 CT 스캔에 보이는 췌장 체또는 꼬리에 선행 절제 가능한 췌장암을 가진 환자를 선택 (최대 4 주 오래) neoadjuvant 치료를 다운 스테이징하지 않고. 전이성 질환 또는 비장 정맥 또는 동맥 이외의 혈관 침범을 가진 환자를제외(24). 훈련 도중, 바디 최대 색인 (BMI) > 35kg/m2,재발하는 급성 또는 만성 췌장염, 이전 중요한 상부 복부…

Representative Results

외과 외래 진료소에서 온화한 간 역기능으로 제출된 61 세 여자. CT 와 MRI 스캔 모두에서, 악성 종양에 대한 췌장 꼬리 용의자에서 3cm 질량의 부수적 인 발견은 왼쪽 부신의 잠재적 인 참여로 보였다 (그림 2참조). 수술 전 대비 강화 CT 스캔에서 먼 전이 또는 림프절 침범은 보이지 않았다. 따라서, 환자는 최소 침습적 접근법에 적합한 것으로 간주되었다. ?…

Discussion

기술의 장점
LRLP는 숙련 된 외과 의사에 의해 수행 되는 경우 표준화, 재현, 그리고 안전한 절차. 더욱이, 이 최소 침습 절차는 표범 예심^7에의해 확인된 바와 같이 낮은 수술 중 혈액 손실, 조기 동원 및 짧은 입원을 제공합니다. 췌장암 수술은 종양 세포의 파종 및 보급을 방지하기 위해 급진적 인 절제술, 적절한 림프절 절제술 및 노 터치 해부를 목표로해야합니다…

Materials

Arietta Ultrasound	Hitachi		Intraoperative laparoscopic ultrasonography
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Sling use clip applier, 5 mm
Blue reload for Echelon 60	Ethicon	GST60B	Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon	GST60T	Powered surgical stapler with gripping surface technology
Endo Catch II Pouch 15 mm	Covidien	173049	For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
Green reload for Echelon 60	Ethicon	GST60G	Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range
Hem-o-lok clips Xl	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
White reload for Echelon 60	Ethicon	GST60W	Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm