O método de potencial evocado visual de verificação isolada (icVEP) é implementado aqui para avaliar a via magnocelular ON que é inicialmente danificada em glaucoma. O estudo mostra procedimentos operacionais padrão usando o ICVEP para obter resultados confiáveis. É comprovadamente uma tecnologia de diagnóstico objetivo útil para a detecção precoce de glaucoma.
Recentemente, a técnica de potencial evocado visual de verificação isolada (icVEP) foi projetada e foi relatada para detectar danos glaucomatosos cada vez mais rápido. Cria baixa frequência espacial/alta frequência temporal e registra atividade cortical iniciada principalmente por afferents na via magnocelular ON. Esta via contém neurônios com volumes maiores e diâmetros axonais, e é preferencialmente danificada no glaucoma precoce, o que pode resultar em perda visual de campo. O estudo aqui apresentado utiliza procedimentos operacionais padrão (SOP) do ICVEP para obter resultados confiáveis. Pode detectar perda de função visual usando uma relação sinal-ruído (SNR) correspondente aos defeitos da camada de fibra nervosa da retina (RNFL) no glaucoma de ângulo aberto (OAG) em estágio inicial. Uma configuração de 10 Hz e condição de 15% de contraste positivo (brilhante) são selecionadas para diferenciar pacientes OAG e sujeitos de controle, com cada verificação contendo oito corridas. Cada corrida persiste por 2 s (para 20 ciclos totais). É construído um fluxograma, que consiste no tamanho da pupila e pressão intraocular durante um período de descanso de 30 minutos antes de cada exame. Além disso, a ordem de teste dos olhos é realizada para obter sinais eletroencefalográficos confiáveis. Os VEPs são registrados e analisados automaticamente por software, e os SNRs são derivados com base em uma estatística multivariada. Um SNR de ≤ 1 é considerado anormal. Uma curva característica de operação do receptor (ROC) é aplicada para analisar a precisão da classificação do grupo. Em seguida, o SOP é aplicado em um estudo transversal, mostrando que o ICVEP pode detectar anormalidade da função visual glaucomatosa no campo visual central na forma de SNR. Esse valor também se correlaciona com o afinamento da espessura da RNFL e produz alta precisão de classificação para o estágio inicial da OAG. Assim, serve como uma tecnologia de diagnóstico útil e objetiva para a detecção precoce do glaucoma.
O glaucoma de ângulo aberto (OAG) é uma doença crônica, irreversível e uma das principais causas de cegueira. Estudos anteriores mostraram que os testes de campo visual, que são o padrão ouro atual para detecção de perda visual glaucomatosa, são baseados na perimetria automatizada convencional padrão (SAP) não pode detectar perda funcional glaucomatosa precoce até que 20%-40% das células gânglios da retina (RGCs) sejam danificadas1,,2. Além disso, a SAP também tem demonstrado ter apenas confiabilidade moderada de teste-reteste, pois é um teste psicofísico subjetivo e uma tarefa demorada para os pacientes3.
Medidas funcionais objetivas de campo visual eletrofisiológico têm melhor confiabilidade de teste-reteste ao detectar glaucoma. Tais medidas incluem o potencial visual multifocal evocado (mfVEP) e o eletroretinograma padrão (pERG). No entanto, o pERG não pode fornecer informações topográficas, e o mfVEP é mais demorado que o SAP4,5,6,7,8. Felizmente, o potencial visual de verificação isolada evocado (icVEP) foi recentemente projetado como uma técnica adicional para detectar danos glaucomatosos mais cedo e mais rápido9.
Na retina, existem várias subpopulações de RGC, como células magncelulares (células M), células parvocelulares (células P) e células biestratificadas. Eles representam caminhos paralelos para que informações visuais sejam transmitidas ao cérebro (Figura 1)9,10. Para governar as percepções separadas de brilho e escuridão, a dicotomia das vias ON e OFF foi estabelecida11,12. As células Magnocelular ON (M-ON) são consideravelmente maiores que as células off magnocelulares (M-OFF), enquanto as células M são consideravelmente maiores que as células P em humanos13,14. A via m-célula transmite principalmente informações de baixa frequência espacial/alta frequência temporal15. Assim, as células envolvidas na via M-ON são sensíveis a baixos níveis de contraste de luminância e não sensíveis a informações cromáticas com axônios de diâmetro maior, que são preferencialmente danificadas no glaucoma precoce16,17. Portanto, o ICVEP produz baixo frequência espacial/alta frequência temporal estímulos brilhantes e registra atividade cortical iniciada principalmente por afferents (como os encontrados na via M-ON) para a detecção precoce de glaucoma18,,19,,20,,21,,22,23.
Diferentes configurações do ICVEP podem estimular diferentes vias de células M e criar diferentes sinais de EEG. Em condições de alta frequência temporal (15 Hz) contraste de luminância do ICVEP (16% de contraste positivo), um estudo envolvendo 15 pacientes de OAG e 14 observadores normais mostrou sensibilidade de 73,33% e especificidade de 100%22. No entanto, metade desses pacientes apresentava OAG avançado. Portanto, para o estágio inicial da OAG, a sensibilidade não pôde ser estimada devido ao pequeno tamanho amostral.
O estudo de Tsai mostrou sensibilidade de 78% (condições de 15% de contraste positivo e modulação temporal de 10 Hz) e especificidade de 100%, com precisão de 94% da curva ROC. Esses resultados melhoraram no estudo de Greenstein devido ao menor contraste e frequência espacial encontrada em pacientes com glaucoma anterior. No entanto, houve menos de 11 pacientes em estágio inicial de OAG entre 18 pacientes com glaucoma (17 ângulo aberto, 1 ângulo-fechamento) e 16 controles no estudo9.
No presente estudo, os pacientes da OAG eram apenas aqueles em estágio inicial e incluíam um tamanho amostral muito maior, o que sugere que o ICVEP é realmente útil para detectar OAG no estágio inicial “real”. Cerca de 70% dos olhos OAG em estágio inicial foram detectados pelo ICVEP, e o SNR dos pacientes foi muito diferente do dos indivíduos normais.
Um estudo recente mostrou que o tamanho da pupila pode afetar os resultados do ICVEP em indivíduos normais. os valores do ICVEP foram influenciados pela constrição e dilatação pupilares, bem como pelo desfoque óptico33. Isso sugere que, ao obter medições de ICVEP, a influência do tamanho da pupila e do desfoque óptico deve ser mantida em mente para interpretações precisas. No presente estudo, o tamanho do aluno foi medido, e foi assegurado que todos os valores caíssem na faixa normal. Além disso, todos os sinais de EEG podem ter sido afetados pelas emoções, o que rende principalmente erros falsos positivos. O presente estudo garantiu um IOP de ≤ 30mmHg no dia do exame para evitar mudanças de humor causadas pela alta pressão. Todos os pacientes descansaram por ≥ 30 minutos antes de cada exame, e o reexame também foi realizado para evitar efeitos do humor.
O SNR foi definido como a razão da amplitude média do FFC para o raio do círculo de confiança de 95%. Um SNR de > 1 indicou uma resposta significativa no nível de 0,05, o que implicava atividade eletrofisiológica normal no nervo óptico. Um SNR de ≤ 1 indicou uma resposta semelhante ou mais fraca do que o ruído de fundo no nível de 0,05, implicando atividade eletrofisiológica anormal no nervo óptico. No entanto, um SNR de 0,93 foi ideal para a discriminação de pacientes com OAG em estágio inicial e sujeitos de controle no presente estudo utilizando uma curva ROC. Portanto, um critério SNR de 0,93 pode distinguir a gravidade do GON em pacientes OAG em estágio inicial para este estudo.
Mais de 50% das células M estavam na região macular; assim, se a fovea foi estimulada, provavelmente houve um forte sinal resultando em SNR > 1. Portanto, a fixação de matriz 2 x 2 no centro da tela sem sinais temporais sinusoidais foi capaz de facilitar a fixação cuidadosa, bem como evitar falsos erros negativos com má fixação34. Além disso, estudos recentes da SD-OCT comprovaram que os RGCs na região macular ficam danificados mesmo em estágios iniciais de glaucoma, pois a proteólise e a axotomia secundária após danos na cabeça do nervo óptico podem resultar em Apoptose RGC35,,36,,37,38.
A análise dos 16 pontos de teste centrais no presente estudo com base em desvios de padrões no HFA correspondeu aos 5°-10° das áreas de Bjerrum, onde quase metade das células M são distribuídas10,,11,,12,,13,14. Este estudo mostrou os números de pontos de teste anormais nos quais diferentes critérios de possibilidade foram negativamente correlacionados com o SNR (valor R negativo); porém, somente quando p < 0,5% foi a correlação significativa, sugerindo que o ICVEP foi capaz de detectar anormalidades funcionais e refletir a gravidade da perda de campo visual central na OAG em estágio inicial.
Foi relatado que as respostas à estimulação da via P-cell e M-ON são severamente interrompidas em estágios iniciais de glaucoma, mesmo sem envolvimento funcional do teste de campo visual central26. No entanto, uma limitação deste estudo é que o teste icVEP requer pacientes com um valor BCVA superior a 0,3, refração esférica entre -6 e +3 dicóculos e mídia ocular transparente. O estudo só mostra a utilidade do ICVEP nos primeiros olhos de OAG com melhor acuidade visual. Portanto, mais estudos são necessários para criar melhores estímulos e definir critérios mais precisos para olhos OAG com menor acuidade visual. Isso ajudará a determinar se o ICVEP pode servir como o teste funcional ideal para discriminar suspeitos de glaucoma, bem como estágios pré-perimétricos e iniciais da OAG. Além disso, outra limitação é que o estudo não contabiliza diferenças entre olhos dominantes e não dominantes. Diferenças entre essas vias e testes desses dois olhos podem afetar os sinais de EEG. Acima de tudo, o fluxograma será melhorado após a realização de novos estudos.
Em resumo, o ICVEP é capaz de detectar anormalidades glaucomasas da função visual em quase 70% dos pacientes com OAG em estágio inicial, com uma especificidade de cerca de 95%. As funções medidas correlacionam-se tanto com a gravidade da perda de campo visual central de 11° da perimetria automatizada padrão e diminui na espessura rnfl detectada por OUTUBRO. Portanto, o ICVEP pode servir como um teste funcional de campo visual eletrofisiológico útil e objetivo para o diagnóstico de OAG em estágio inicial.
The authors have nothing to disclose.
Não há fontes de financiamento para o trabalho.
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