Monitoreo digital en el hogar de pacientes después de un trasplante de riñón: la plataforma MACCS
Summary
La plataforma MACCS es un concepto integral de telemedicina que apunta a mejores resultados después del trasplante de riñón al compartir información médica clave entre pacientes y médicos. Un equipo de telemedicina revisa los datos entrantes para detectar posibles complicaciones y mejorar la adherencia en los receptores de trasplante de riñón para lograr mejores resultados a largo plazo.
Abstract
La plataforma MACCS (Medical Assistant for Chronic Care Service) permite el intercambio seguro de información médica clave entre los pacientes después del trasplante de riñón y los médicos. Los pacientes proporcionan información como signos vitales, bienestar e ingesta de medicamentos a través de aplicaciones de teléfonos inteligentes. La información se transfiere directamente a una base de datos y un registro de salud electrónico en el centro de trasplante de riñón, que se utiliza para la atención e investigación de rutina del paciente. Los médicos pueden enviar un plan de medicamentos actualizado y datos de laboratorio directamente a la aplicación del paciente a través de esta plataforma segura. Otras características de la aplicación son mensajes médicos y videoconsultas. En consecuencia, el paciente está mejor informado y se facilita la autogestión. Además, el centro de trasplantes y el nefrólogo local del paciente intercambian automáticamente notas, informes médicos, valores de laboratorio y datos de medicamentos a través de la plataforma. Un equipo de telemedicina revisa todos los datos entrantes en un panel de control y toma medidas, si es necesario. Se están desarrollando herramientas para identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones. La plataforma intercambia datos a través de una interfaz segura estandarizada (Health Level 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). El intercambio de datos estandarizado basado en HL7 FHIR garantiza la interoperabilidad con otras soluciones de eHealth y permite una rápida escalabilidad a otras enfermedades crónicas. El concepto de protección de datos subyacente está en concordancia con el último Reglamento General Europeo de Protección de Datos. La inscripción comenzó en febrero de 2020, y 131 receptores de trasplante de riñón participan activamente a partir de julio de 2020. Dos grandes compañías alemanas de seguros de salud están financiando actualmente los servicios de telemedicina del proyecto. Se planea el despliegue para otras enfermedades renales crónicas y receptores de trasplantes de órganos sólidos. En conclusión, la plataforma está diseñada para permitir el monitoreo en el hogar y el intercambio automático de datos, empoderar a los pacientes, reducir las hospitalizaciones y mejorar la adherencia y los resultados después del trasplante de riñón.
Introduction
El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ERT), ya que prolonga la vida, mejora la calidad de vida (CdV) y ahorra dinero y recursos en comparación con la diálisis de mantenimiento1,2. La CdV se define como el bienestar general de los individuos, y la CdV relacionada con la salud (CVRS) es una evaluación de cómo el bienestar del individuo puede verse afectado con el tiempo por una enfermedad, discapacidad o trastorno3. Recientemente, la CdV, la CVRS y los resultados específicos informados por el paciente se consideraron dominios de resultados centrales para el trasplante de riñón, que se han vuelto de importancia crítica para los pacientes, los profesionales de la salud y las agencias reguladoras4,5. Los receptores de trasplante de riñón (KTR) deben cambiar su estilo de vida después del trasplante, adherirse a un programa de medicamentos complejo y realizar autoevaluaciones regulares6. La ingesta regular de terapia inmunosupresora es de suma importancia para garantizar niveles adecuados de medicamentos en sangre7. Las concentraciones sanguíneas extremadamente bajas pueden provocar una inmunosupresión insuficiente, lo que aumenta el riesgo de rechazo o el desarrollo de anticuerpos específicos del donante (DSA). Los rechazos agudos y el DSA son las principales causas de pérdida del injerto. Las concentraciones extremadamente altas de inmunosupresores en la sangre pueden provocar una sobreinmunosupresión que aumenta el riesgo de efectos secundarios relacionados con los medicamentos, infecciones y neoplasias malignas. Por lo tanto, es necesario un cumplimiento estricto y un control regular de los valores de laboratorio para ajustar la terapia inmunosupresora dentro de un rango terapéutico estrecho.
Otras complicaciones frecuentes de los medicamentos inmunosupresores incluyen diabetes e hipertensión, que pueden conducir a hospitalizaciones costosas y reducción de la CdV. Para lograr una mejor supervivencia del trasplante, es esencial una estrecha vigilancia y adherencia. Los estudios en la población general sugieren que solo ~ 50% de los pacientes en el mundo occidental están totalmente adheridos a su programa de medicamentos8. Se ha sugerido que aproximadamente el 20%-30% de las pérdidas de injerto en KTR están relacionadas con la no adherencia9,10. Hay muchas razones para la no adherencia, incluida la comunicación insuficiente, el malentendido y el olvido11. Los pilares clave para una mejor adherencia son una comunicación buena y clara y un plan de medicación escrito inequívoco10. Otros factores importantes para la adherencia son una explicación adaptada individualmente del concepto terapéutico y la comprensión de la medicación y la enfermedad. El empoderamiento del paciente, que permite a los pacientes cuidar mejor de su salud, es la base para una mejor adherencia y cambios de comportamiento12. Ser adherente a la medicación y a un plan de autoevaluación es crucial para el éxito a largo plazo después del trasplante de riñón13.
El centro de trasplante de riñón de Charité atiende a KTR del área metropolitana de Berlín y Brandeburgo. Muchos pacientes viajan varias horas para una consulta. Los largos tiempos de viaje son un problema importante en el cuidado de KTR14,especialmente para pacientes ancianos y frágiles, y también para aquellos que tienen que manejar una familia y están trabajando. Otros obstáculos son los costos de viaje, las molestias y la pérdida de horas de trabajo15. Por lo tanto, el centro de trasplante de riñón de Berlín y los nefrólogos locales (médicos en la práctica privada) comparten la atención después del trasplante de riñón, lo que plantea el problema de la información faltante o incompleta durante una consulta. Para minimizar la pérdida de información, se necesita un intercambio automático y seguro de datos clave16. Sin embargo, hasta la fecha, los datos se han almacenado en diferentes silos de datos sin interoperabilidad. Hoy en día, el intercambio de datos se basa en teléfonos, cartas, faxes o correos electrónicos con protección de datos limitada y depende en gran medida de las personas. Por lo tanto, la pérdida de información y los datos incompletos son problemas comunes, y el intercambio de datos automático y seguro de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) europeo (UE) sigue siendo una rara excepción.
Se han sugerido varias soluciones de eHealth para ayudar a los pacientes después del trasplante a utilizar mejor el potencial de la digitalización para la atención médica de este grupo de pacientesvulnerables 17. La detección precoz de complicaciones permite la intervención precoz por parte de un equipo de telemedicina, dando lugar a complicaciones menos graves, menos hospitalizaciones, o una menor duración de la estancia hospitalaria, como se muestra en otros proyectos de telemedicina18,19,20,21. Se observa una alta tasa de hospitalización en la población trasplantada22. Aproximadamente un tercio de KTR son hospitalizados anualmente con costos promedio de ~ 6,600 euros por hospitalización. Como consecuencia, las intervenciones tempranas impulsadas por la telemedicina ofrecen la oportunidad de reducir las hospitalizaciones y, por este medio, reducir los costos y mejorar la CdV. Un objetivo interesante es mejorar la adherencia, por ejemplo, con la ayuda de aplicaciones o conceptos de telemedicina. Debido a la disponibilidad permanente de aplicaciones para teléfonos inteligentes, dichas aplicaciones pueden incluirse en intervenciones que tienen como objetivo aumentar la adherencia. DeVito et al. demostraron en un ensayo controlado aleatorio (ECA) que una aplicación centrada en el usuario para receptores de trasplante de pulmón con autoevaluaciones regulares, función de recordatorio, monitoreo remoto de signos vitales y una herramienta automática de apoyo a la decisión podría mejorar la adherencia a la terapia. Pero no observaron diferencias significativas con respecto a la tasa de hospitalización a los 12 meses y la mortalidad23.
Schmid et al. realizaron un ECA con un concepto integral de telemedicina después del trasplante de riñón. Encontraron una tasa de adherencia significativamente más alta y una reducción dramática en las hospitalizaciones y los costos20,21. Estos resultados fueron confirmados por Lee et al., quienes reportaron tasas de readmisión significativamente más bajas dentro de los primeros 90 días después del trasplante de hígado que el estándar de atención con el uso de soporte adicional de telemedicina a través de tabletas inteligentes19. Sus características de telemedicina consistían en el uso de dispositivos Bluetooth para monitorear de forma remota los signos vitales, recordatorios de medicamentos, autoevaluaciones regulares, así como acceso a sesiones educativas, mensajes de texto y herramientas de videoconferencia. Se observó una mejor CdV, salud general y función física en los pacientes del grupo de telemedicina. La adherencia fue excelente (86%) con respecto a los signos vitales remotos, pero fue solo del 45% para mensajería o videoconferencia. Sin embargo, no todos los estudios pudieron demostrar efectos positivos de las aplicaciones o soluciones de eHealth17,19. Han et al. investigaron una aplicación con un recordatorio de medicamentos, documentación de ingesta y valores de laboratorio compartidos, que también proporcionaron información sobre la terapia inmunosupresora. No observaron ninguna diferencia significativa en la adherencia entre los grupos de intervención y control en KTR, muy probablemente debido a las altas tasas de abandono. En este ECA, solo el 47% usó la aplicación después de 1 mes24.
La plataforma MACCS segura e interoperable para KTR se desarrolló para abordar las limitaciones de la atención actual posterior al trasplante, a saber, la necesidad de un monitoreo cercano, autoevaluaciones regulares, disminución de la adherencia y pérdida de información entre los médicos. La plataforma permite a los pacientes compartir signos vitales, protocolos diarios de ingesta de medicamentos, glucosa en sangre, mensajes y bienestar con el centro de trasplantes a través de una aplicación (consulte la Tabla de materiales). El bienestar se captura mediante una simple pregunta (“¿cómo te sientes hoy?”) y una escala Likert de 5 puntos con diferentes emojis (emoticonos) que reflejan el estado de ánimo actual del paciente. En el centro de trasplantes, todos los datos se almacenan directamente en la historia clínica electrónica (HCE) denominada TBase25. El EHR se adapta a las necesidades de los pacientes trasplantados, se utiliza para la atención regular posterior al trasplante e integra automáticamente todos los datos relevantes del hospital, las visitas ambulatorias y los datos específicos del trasplante, como los datos del donante, los tiempos de isquemia y los desajustes de antígenos leucocitarios humanos. Se implementó un panel de telemedicina en el EHR para una fácil revisión de los datos entrantes por parte del equipo de telemedicina.
El EHR se conecta a través de una interfaz segura HL7 FHIR con un servidor FHIR (plataforma) fuera del firewall del centro de trasplante, que transfiere datos seudonimizados del EHR de trasplante (TBase) a la aplicación del paciente. Esto permite que el centro de trasplantes envíe mensajes seguros, datos de laboratorio y planes de medicamentos directamente al teléfono inteligente del paciente. Otro socio importante en el proyecto de telemedicina proporciona software especializado para nefrólogos locales y tiene una cuota de mercado de ~ 65% en Alemania (consulte la Tabla de materiales). El software se conecta al servidor HL7 FHIR y permite la comunicación directa entre el centro de trasplantes y los nefrólogos locales. Los datos compartidos incluyen valores de laboratorio, cartas médicas, resultados de pruebas, signos vitales y planes de medicamentos. Con el uso de un intercambio automático de datos, la plataforma tiene como objetivo eliminar la pérdida de información, así como la transmisión de datos manual, incompleta, insegura o tardía. De este modo, se reduce la carga de trabajo y se eliminan las tareas y los errores que consumen mucho tiempo para crear ganancias significativas de eficiencia. La plataforma también facilita la comunicación entre los médicos a través de un fácil intercambio de notas para evitar brechas de información. Otra ventaja es el hecho de que los datos se transmiten directamente al software de los médicos para ser utilizados para la rutina diaria. Por lo tanto, los médicos solo trabajan con software familiar y no necesitan usar diferentes herramientas de software(Figura 1).
El concepto del proyecto cumple con gdpr, y todos los datos están protegidos de acuerdo con los más altos estándares europeos. Los datos individuales son visibles solo para el personal médico aprobado. Toda la información se cifra y transfiere de acuerdo con los estándares HL7 FHIR. El paciente puede dar y denegar los derechos de acceso a otros médicos a través de la aplicación y puede cancelar la participación en cualquier momento. Los datos se transmiten solo después del consentimiento informado por escrito y después de un complejo proceso de incorporación (proceso de inclusión digital). Es importante mencionar que todos los servicios de la plataforma se ofrecen como un servicio adicional a los pacientes, de forma gratuita. Por lo tanto, los pacientes pueden elegir entre atención regular o atención regular más servicios de telemedicina. El proyecto comenzó a inscribir pacientes en febrero de 2020, y los servicios adicionales de telemedicina cuentan con el apoyo de dos grandes compañías de seguros de salud.
En resumen, se estableció una plataforma integral de telemedicina para KTR. Inicialmente, el Ministerio Federal Alemán de Economía y Energía (BMWi) financió el proyecto como parte de la convocatoria abierta “Smart Service World” para estimular el creciente número de servicios inteligentes en la atención médica. El concepto básico es similar a otros sistemas integrales de telemedicina18,19,23,26,27. En comparación con la mayoría de los conceptos de telemedicina, las ventajas de la plataforma incluyen su interoperabilidad a través de interfaces HL7 FHIR estandarizadas y el cumplimiento de GDPR. La plataforma no tiene requisitos de hardware específicos. Las aplicaciones son gratuitas y permiten un uso sencillo y fácil. La posibilidad de una fácil comunicación multicanal con el equipo de telemedicina también podría aumentar el uso de la aplicación para el monitoreo del hogar. Los pacientes usan su báscula regular y su dispositivo de presión arterial en casa, y no se necesitan dispositivos Bluetooth costosos y complicados. Otra característica innovadora de la plataforma es la participación directa de nefrólogos locales. Los pacientes generalmente son tratados por una combinación de centros terciarios de trasplante de riñón y nefrólogos locales, que ya conocen al paciente por diálisis o antes de la antesólisis.
Como los pacientes visitan con frecuencia a sus nefrólogos locales, una plataforma integral para KTR también debe incorporar automáticamente a los nefrólogos locales para evitar brechas de información. Es importante destacar que la plataforma también implementa el intercambio automático de datos seguros y la comunicación con nefrólogos locales, que pueden usar su software regular y tener un beneficio adicional directo debido al intercambio automático de datos con el centro de trasplantes. A diferencia de soluciones similares de eHealth, la plataforma está totalmente integrada en el flujo de trabajo del centro de trasplantes y el nefrólogo local. La plataforma también integra completamente al nefrólogo local en el intercambio de datos de variables clave y proporciona herramientas de comunicación extensas, seguras y fáciles para médicos y pacientes. Los beneficios directos para los usuarios deben aumentar la aceptación y reforzar el uso regular. Se están desarrollando mejoras adicionales de la plataforma, y después del establecimiento de una plataforma estable avanzada, se planea un ECA prospectivo sobre KTR para proporcionar pruebas sólidas de mejores resultados y rentabilidad.
Protocol
Representative Results
Discussion
Se creó una plataforma integral de telemedicina para mejorar la atención de KTR. La plataforma fue fácilmente aceptada por pacientes con excelente participación en el envío de signos vitales desde casa. Para desarrollar la plataforma y proporcionar estos servicios a los pacientes, fue necesaria una extensa ingeniería de software. Los pasos críticos incluyeron (a) el desarrollo constante de software con la participación de todas las partes interesadas desde el principio, y (b) un concepto integral de protección d…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
BMWi financió el MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) como parte del proyecto de financiación “Smart Service World”. Además, el proyecto H2020 EU “BigMedilytics”, así como las compañías de seguros de salud AOK Nordost y Techniker Krankenkasse están apoyando el proyecto.
Materials
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité – Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
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