Повторный вызов ацетилхолина после внутрикоронарного введения нитроглицерина
Summary
В этом протоколе повторное введение ацетилхолина после нитроглицерина является дополнительной процедурой к тестированию на провокацию спазма. Целью данного метода является выявление сопутствующего микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикарда и оценка защитной эффективности нитроглицерина на индивидуальном уровне для проведения медикаментозной терапии.
Abstract
Спазм коронарных артерий (КАС) может быть диагностирован у значительной части пациентов с рецидивирующей стенокардией с необструктивной ишемической болезнью сердца (АНОКА) с помощью провокационного тестирования спазма ацетилхолина (). Далее КАС можно разделить на различные подтипы (например, очаговый, диффузный эпикардиальный или микрососудистый спазм), каждый из которых имеет различные патофизиологические механизмы, которые могут потребовать индивидуального медикаментозного лечения. Доказательства, лежащие в основе роли нитратов в условиях каждого подтипа CAS, отсутствуют, и эффективность может варьироваться в зависимости от пациента. Для того, чтобы оценить, может ли нитроглицерин (НТГ) предотвратить индуцируемый спазм, вазоспастическая доза АХГ может быть повторно введена после введения НТГ в рамках теста на провокацию спазма. Профилактический эффект НТГ оценивают путем оценки выраженности индуцированных симптомов, ишемических изменений ЭКГ, а также путем повторной оценки локализации и способа спазма на ангиографии. Таким образом, этот метод может быть использован для оценки чувствительности к нитратам на уровне каждого пациента и выявления сопутствующего микрососудистого спазма у пациентов со спазмом эпикарда, который предотвращается с помощью НТГ. Таким образом, повторный вызов НТГ позволяет в дальнейшем направлять таргетную терапию КАС и дает новое представление о патофизиологическом механизме, лежащем в основе вазоспастических расстройств.
Introduction
Спазм коронарных артерий (КАС) может быть диагностирован у значительной части пациентов с рецидивирующей стенокардией и необструктивной ишемической болезнью сердца (АНОКА) с помощью провокационного теста на спазм с ацетилхолином ()1,2,3,4. Недавнее исследование CorMicA продемонстрировало, что выявление и одновременное индивидуальное лечение КАС стойко улучшают качество жизни пациента и снижают бремя стенокардии5. Обычно, как только КАС диагностирован, его рассматривают как одно отдельное заболевание и лечат противовазоспастическими препаратами, такими как антагонисты кальция и нитраты1. Хотя КАС можно разделить на различные подтипы с различными патофизиологическими механизмами, которые могут потребовать индивидуального медикаментозного лечения6. КАС может возникать на эпикардиальном уровне, как очагово, так и диффузно, по всей длине эпикардиальных коронарных артерий или на микрососудистом уровне. Первое определяется как вазоспастическая стенокардия (ВСА), а второе – как микрососудистая стенокардия (МВА) из-за микроваскулярного спазма в соответствии с исследовательской группой COronary VAsomotor DISorders (COVADIS)3,4. Кроме того, могут сосуществовать комбинации эндотипов КАС, что может еще больше осложнить индивидуальное лечение. Это особенно важно, так как возникновение микрососудистого спазма может быть замаскировано при провокации спазма при одновременном возникновении эпикардиального спазма.
Как следствие, лечение таких пациентов в клинической практике может быть обременительным и инициирует период лечения методом проб и ошибок различными противовазоспастическими или антиангинальными препаратами. Нитраты, в частности, часто назначаются в качестве терапии первой линии в форме короткого действия в качестве препарата экстренной помощи при острых ангинозных приступах или в форме длительного действия в качестве поддерживающей терапии. Доказательства, лежащие в основе роли нитратов в условиях каждого подтипа CAS, отсутствуют, и эффективность может варьироваться в зависимости от пациента. Особенно в случае микроваскулярного или диффузного спазма дистального эпикарда, эффект НТГ является спорным 7,8. Кроме того, терапевтическая эффективность лечения хронической НТГ должна быть сопоставлена с потенциальными побочными эффектами, такими как сильные головные боли и ухудшение физической активности 9,10,11.
Недавно Seitz et al. продемонстрировали клиническую полезность методики повторного вызова АХГ после введения НТГ в качестве дополнительной процедуры к тесту на провокацию спазма12. Это проводят после положительного теста на провокацию спазма путем повторного введения вазоспастической дозы АХГ аналогично самой вазоспастической дозе через 3 мин после введения НТГ. С этой целью критерии COVADIS пересматриваются с целью оценки профилактического эффекта НТГ, например, улучшения симптомов, ишемических изменений ЭКГ и повторной оценки локализации и способа спазма с помощью ангиографии 3,4. Более того, профилактика эпикардиального спазма во время повторного вызова может демаскировать сосуществование микроваскулярного спазма.
Таким образом, повторный вызов после НТГ преследует двоякую цель: (1) оценить профилактический эффект НТГ на повторное возникновение спазма на уровне каждого пациента с целью улучшения клинических исходов и адаптации лечения сразу после постановки диагноза, поставленного во время провокации спазма, и (2) оценить сосуществование микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикардиальной коронарной артерии10, 13. См.
Предыдущая публикация Ong et al. подробно освещала тест на провокацию спазма14. В нашем институте мы используем разновидность этого протокола, где дозы АХа вводятся через 60 с вместо 20 с. Целью данной работы является описание повторного вызова НТГ как дополнительной процедуры к тесту на провокацию спазма. Этот метод может быть выполнен с каждым типом протокола, как продемонстрировали Seitz et al., поскольку результаты повторного тестирования NTG не отличались между участвующими центрами, которые использовали разные протоколы.
Protocol
Representative Results
Discussion
Полезность АХГ после повторного вызова НТГ двоякая: (1) для выявления сосуществования микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикарда и (2) для оценки профилактической эффективности НТГ на уровне каждого пациента с целью назначения медикаментозной терапии12. Незав…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Никакой
Materials
| Cannula (various manufacturers) | BBraun | 4206096 | |
| ComboMap system | Volcano-Philips | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| ComboWire XT Guide Wire | Volcano-Philips | 9515 | Doppler guidewire |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-661 | H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5 |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-686 | H749343566860/MODEL – 6F MACH 1 JR4 |
| FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter | Terumo | NC-F863A | |
| Intracoronary NTG | hameln pharma gmbh | RVG 119982 | |
| Lidocaine HCL | Fresenius Kabi | RVG 51673 | |
| Miochol-E Acetylcholine chloride | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Sheath Radialis | Teleflex | AA15611S | |
| Syringe- 10 mL | BBraun | 4606108V | |
| Visipaque | GE Healthcare | RVG 17665 | Iodixanol injectable contrast medium |
References
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).
- Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).
- Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).
- Takahashi, J., et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).
- Ferrari, R., et al. Expert consensus document: A ‘diamond’ approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).
- Redfield, M. M., et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).
- Seitz, A., et al. Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).
- Crea, F., Lanza, G. A. Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine. European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295 (2016).
- Han, S. H., et al. Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome. Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).
- Feenstra, R. G. T., et al. Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).
- Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134 (2021).
