Endaurale endoscopische atticoantrotomie (retrograde mastoïdectomie) met behulp van een constante zuigbot-boortechniek

Summary

In dit artikel presenteren we het protocol en de kortetermijnresultaten van endaurale exclusieve endoscopische atticoantrotomie met behulp van een constante zuigbot-boortechniek.

Abstract

Endoscopische middenoorchirurgie is een veel gebruikte minimaal invasieve chirurgische techniek om middenoor- en mastoïde pathologie aan te pakken. Botboren is de belangrijkste technische uitdaging van endoscopische middenoorchirurgie. De bijbehorende video beschrijft het gedetailleerde protocol van een botboortechniek met constante zuigkracht en de procedure van endaurale exclusieve endoscopische atticoantrotomie (retrograde mastoidectomie) met behulp van deze techniek. De belangrijkste componenten van deze botboortechniek zijn een zachte en flexibele zuigbuis, die in de trommelvliesholte wordt geplaatst om een constante zuiging te bieden, en een zachte huls, die om de boorschacht is gewikkeld om te voorkomen dat de snel roterende as de lens van de endoscoop beschadigt. Met deze eenvoudige aanpassingen kan de traditionele otologische elektrodrill worden gebruikt voor het boren van een kleine endaurale incisie in endoscopische middenoorchirurgie. Op basis van deze botboringstechniek kan endaurale endoscopische atticoantrotomie (retrograde mastoidectomie) met succes worden vastgesteld voor het verwijderen van verschillende hoeveelheden bot, afhankelijk van de omvang van de laesie. De postoperatieve uitkomst op korte termijn lijkt veelbelovend.

Introduction

Sinds de endoscoop meer dan 20 jaar geleden werd geïntroduceerd als een krachtig hulpmiddel bij oorchirurgie, is endoscopische middenoorchirurgie of endoscopische middenoorchirurgie als aanvulling op conventionele microscopische oorchirurgie snel een veelgebruikte chirurgische techniek geworden om middenoor- en mastoïde pathologie ^{aan te pakken1,2}. De belangrijkste voordelen van de endoscoop zijn het panoramische en groothoekzicht. Het gebruik van de endoscoop onthult de volledige structuur van het middenoor door de begrensde externe gehoorgang. Het gebruik van hoekendoscopen (30° en 45°) vergemakkelijkt verder de blootstelling van het chirurgische veld en maakt dissectie in de meest verborgen gebieden van het middenoor mogelijk. Meerdere studies hebben de voordelen aangetoond van de superieure zichtbaarheid van endoscopische procedures ten opzichte van traditionele microscopische benaderingen en bevestigden dat de belangrijkste uitkomsten, zoals de herhaling van de laesie en de veranderingen in gehoorniveaus, niet verschilden tussen de twee ^{benaderingen3,4}. De vooruitgang in technologie en chirurgische instrumenten verleggen nog steeds de grenzen van endoscopische middenoorchirurgie om meer aandoeningen van het middenoor en zelfs van de laterale schedelbasis te beheersen.

Tijdens transcanale endoscopische oorchirurgie moeten echter, omdat de ene hand de endoscoop stevig moet vasthouden, alle chirurgische procedures door de andere hand worden uitgevoerd. Als gevolg hiervan vereisen chirurgische technieken van endoscopische oorchirurgie enige inspanning, vooral de botboortechniek vormt een grote technische uitdaging bij endoscopische middenoorchirurgie. Vanwege het ontbreken van een efficiënte endoscopische botboortechniek, beschouwen sommige chirurgen elke pathologie die verder reikt dan een denkbeeldige lijn, die het laterale halfronde kanaal doorsnijdt, niet geschikt voor een exclusieve endoscopische benadering. Bovendien, wanneer boren nodig is, zouden sommige chirurgen in plaats daarvan overschakelen naar een microscoop om het gebruik van beide handen mogelijk te maken, wat extra postauriculaire of endaurale incisies kan vereisen om de toegang te verbeteren.

Om dit probleem aan te pakken, is op de afdeling van deze auteurs een botboortechniek met constante zuigkracht ontwikkeld voor endaurale exclusieve endoscopische atticoantrotomie (retrograde mastoïdectomie). Van april 2020 tot augustus 2020 zijn 11 gevallen van endaurale exclusieve endoscopische atticoantrotomie met succes uitgevoerd met deze techniek op de afdeling. Het doel van deze video is om de gedetailleerde procedure van deze constante-zuig bot-boortechniek en endaurale exclusieve endoscopische atticoantrotomie met behulp van deze techniek te beschrijven.

Protocol

OPMERKING: Deze studie werd goedgekeurd en uitgevoerd volgens de richtlijnen van de ethische commissie van de Fudan University. 1. Anesthesie en chirurgische veldvoorbereiding Induceer intraveneuze anesthesie en voer orotracheale intubatie uit of gebruik een larynxmasker. Plaats de patiënt in rugligging met het hoofd naar de contralaterale kant gedraaid. Steriliseer de oorschelp en de uitwendige gehoorgang (EAC) met een povidon jodiumoplossing; drapeer het operatieveld met een deken die de EAC spaart. Controleer de optische helderheid van de endoscoop en pas de witbalans aan. Introduceer de endoscoop met een diameter van 0°, 3 mm en een lengte van 15 cm in de EAC. Verwijder de cerumen uit de EAC met een microscopische tang en steriliseer de EAC opnieuw met de povidonjodiumoplossing. 2. Vaststelling van een minimaal invasieve endaurale aanpak Dien lokale anesthesie toe aan de EAC door 1% lidocaïne te injecteren met adrenaline (1:100.000) op 7- en 11-uursposities. Maak onder de endoscoop een omtrekkende incisie met een rond mes van 2 tot 6 uur positie, tegen de klok in (rechteroor), ongeveer 8 mm van het trommelvlies.OPMERKING: Gebruik povidon jodium om de lens van de endoscoop schoon te maken. Til de tympanomeatale flap op met een zuigbuis met een diameter van 1 mm en een klein stukje gaas doordrenkt met adrenaline (1:1.000). Maak onder direct zicht een intercartilagineuze incisie met een scalpel op de 12-uurspositie, van de eerder gemaakte circumferentiële incisie naar de meatus en door de uitgerekte intercartilagineuze incisura. Maak nog een radiale incisie met het scalpel op de 6-uurspositie, van de eerder gemaakte circumferentiële incisie naar de meatus. Til de flap die wordt omsloten door de mediale omtrekincisie en de twee radiale incisies naar buiten met een curette. Controleer de belichting van de zijwand van de zolder en de achterwand van de EAC.OPMERKING: De rand van de incisie kan worden onderworpen aan bipolaire stolling, zodat deze krimpt, wat zorgt voor een betere blootstelling. Plaats een zelfklevend retractor om de meatus van de EAC te verbreden en houd de laterale huidflap op zijn plaats. 3. Botboren en laesieverwijdering Pas de buis van een wegwerp veneuze infusienaald aan om een zachte zuigbuis te maken, die zal worden gebruikt in de botboringsfase. Maak verschillende zijgaten aan het distale uiteinde met een schaar (figuur 1). Snijd een klein deel van de buis van een wegwerpinfuusset om een elektrodrillschachthuls te maken die de lens van de endoscoop beschermt tijdens het botboren. Bevestig de huls aan de boorgreep met een steriele transparante sticker (figuur 1). Plaats het distale uiteinde van de zachte zuigbuis (met de zijgaten) in de trommelholte en sluit het andere uiteinde van de buis aan op een vacuümaspirator. Voer botboringen uit in een binnenstebuiten gerichte richting vanaf het achterste deel van het scutum.OPMERKING: Hier wordt in het begin een diamantbraam van 1,8 mm gebruikt om te voorkomen dat de tympanomeatale flap scheurt. Na het verwijderen van het achterste deel van het scutum kunnen laesies rond het incudostapediële gewricht volledig worden blootgesteld. Boren van de achterste laterale zolderwand kan worden uitgebreid als de laesie niet volledig kan worden verwijderd. Instrueer de assistent om de meatus van de EAC continu met zoutoplossing te irrigeren.OPMERKING: Indien nodig kan extra klaring van botslib ook met tussenpozen worden gedaan met de chirurgische zuigbuis. Verwijder het voorste deel van de laterale zolderwand door botboren als de laesie zich anterieur uitstrekt.OPMERKING: De malleuskop kan worden verwijderd om de verwijdering van de laesie te vergemakkelijken. Voer een uitgebreide atticoantrotomie uit als de laesie zich verder in het antrum uitstrekt.OPMERKING: De hele zolder en het antrum kunnen worden geopend om het verwijderen van laesies te vergemakkelijken. Soms kan de directe benadering worden toegepast op het retrotympanum om de laesie te verwijderen met minimale botboringen5. Bij een dergelijke benadering staat de chirurg tegenover het aangedane oor en gebruikt een endoscoop van 45 °. De operatietafel moet ~ 30 ° naar de chirurg worden gekanteld om de introductie van de endoscoop en de instrumenten te vergemakkelijken. Na verwijdering van de laesie kan bij sommige patiënten lensbeslaan worden waargenomen wanneer de constante zuiging wordt gestopt. Dit fenomeen zal verdwijnen als de trommelvliesopening van de buis van Eustachius wordt geblokkeerd door een klein stukje gaas. Van belang is dat een dergelijk fenomeen kan worden gebruikt om de buisfunctie van Eustachius te beoordelen (verneveling is een teken van een goede functie). Om dit fenomeen te observeren, mag de ballon niet te strak zijn wanneer endotracheale intubatie is vastgesteld. 4. Wederopbouw en sluiting Controleer de integriteit en mobiliteit van de gewrichtsketen na verwijdering van de laesie. Corrigeer gewrichtsafwijkingen met verschillende volwassen chirurgische technieken6. Oogst een groot stuk traguskraakbeen met perichondrium aan beide zijden. Maak aan de ene kant het perichondrium los van het kraakbeen met een rond mes, waardoor het perichondrium aan de andere kant een kraakbeen-perichondriumtransplantaat vormt. Pas het kraakbeen-perichondriumtransplantaat aan voor reconstructie. Gebruik het kraakbeen-perichondriumtransplantaat en het perichondrium om de laterale wand van de zolder en het trommelvlies te reconstrueren.OPMERKING: Als een uitgebreide atticoantrotomie wordt uitgevoerd, kan een deel van het kraakbeen-perichondriumtransplantaat ook worden gebruikt om de achterwand van de EAC te reconstrueren. Pas de tympanomeatal flap en de laterale huidflap aan en herpositioneer deze; verpak de EAC met een gelatinespons. Hecht de intercartilagineeuze incisie en pak deze in met gaas. 5. Postoperatief beheer Dien intraveneuze antibiotica toe gedurende 2 dagen postoperatief tijdens ziekenhuisopname. Verwijder het verband 2 dagen na de operatie, net voor ontslag. Breng orale antibiotica en ciprofloxacine druppels aan gedurende 2 weken na ontslag. Verwijder de hechtingen en de resterende gelatinespons bij het eerste bezoek, meestal 7 tot 10 dagen na afscheiding. Organiseer toekomstige follow-ups volgens de pathologie en het type operatie.

Representative Results

Van april 2020 tot augustus 2020 voerde de senior chirurg endaurale exclusieve endoscopische atticoantrotomie uit bij 11 patiënten met behulp van de bovengenoemde constante-zuigbot-boortechniek. De kenmerken van de patiënten zijn beschreven in tabel 1. Er waren 10 mannen (90,9%) en 1 vrouw (9,1%). De leeftijd van de patiënten varieerde van 9 tot 63 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 41 jaar. De meeste van deze gevallen waren cholesteatoom (8 gevallen), gevolgd door chronische etterende otitis media (3 gevallen). Van de 8 patiënten met cholesteatoom waren de meest voorkomende plaatsen van betrokkenheid zolder (n = 8, 100 %), gevolgd door antrum (n = 7, 87,5%) en trommelvliesholte (n = 3, 37,5%). Intraoperatieve ossiculaire ketenreconstructie werd uitgevoerd in 8 gevallen (72,7%) met behulp van methoden zoals titanium partiële ossiculaire vervangingsprothesen (4 gevallen) en titanium totale ossiculaire vervangingsprothesen (4 gevallen). De resultaten van de follow-up op korte termijn lijken veelbelovend. Tot het herbezoek 3 maanden na de operatie werd geen teken van recidief opgemerkt door klinisch onderzoek. De resultaten van de follow-up op lange termijn zijn echter nog onduidelijk, wat erop wijst dat verder onderzoek nog steeds nodig is. Met betrekking tot de gehooruitkomst werd bij 5 patiënten een betere postoperatieve lucht-botkloof (ABG) waargenomen, bij 5 patiënten werd geen significante verandering in ABG waargenomen en bij 1 patiënt werd een slechtere postoperatieve ABG waargenomen. De postoperatieve gezichtszenuwfunctie was bij alle patiënten normaal. Er werden geen andere complicaties postoperatief opgemerkt. De foto’s van typische gevallen zijn weergegeven in figuur 2. Figuur 1: Aanpassing van een wegwerpinfuusset en veneuze infusienaald en modificatie van elektrodrillhandstuk. (A) De wegwerpinfuusset en veneuze infusienaald vóór aanpassing. (B) De uit de wegwerpinfuusset en de veneuze infusienaald gesneden onderdelen: a) elektrodrillschachthuls, die met een steriele transparante sticker op het handstuk is bevestigd, b) de zachte zuigbuis, die in de trommelholte wordt ingebracht, c) zijgaten op de zuigbuis. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 2: Typische gevallen. (A) Axiale CT-opname van één patiënt toont cholesteatoom (pijlpunt) op zolder en antrum. Merk op dat de omvang van de laesie verder gaat dan de denkbeeldige lijn die het laterale halfronde kanaal doorsnijdt. (B) Invoering van een botboringstechniek met constante zuigkracht. Pijl geeft de zachte zuigbuis aan; pijlpunt geeft de elektrodrillashuls aan. (C) De operatieve holte van dezelfde patiënt in (A) na voltooiing van de endaurale endoscopische atticoantrotomie. (D) Preoperatief endoscopisch beeld van het trommelvlies. (E) Endoscopisch beeld van het trommelvlies van dezelfde patiënt in (D) 6 maanden na de operatie. (F) Een maand na de operatie is de endaurale incisie (aangegeven door de pijlpunt) bijna onzichtbaar. Afkortingen: CT = computertomografie; et = buis van Eustachius; hs = hoofd van de stape; ct = chorda tympani; fn = aangezichtszenuw; lsc = lateraal halfrond kanaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Nee Geslacht leeftijd kant laesie mate Reconstructie van de ossicular chain ABG preoperatief ABG 3 maanden later 1 M 33 R cholesteatoom trommelvliesholte, zolder, antrum TORP 34 20 2 M 47 L cholesteatoom zolder,antrum TORP 32 22 3 M 28 L cholesteatoom trommelvliesholte, zolder, antrum TORP 38 43 4 M 59 L cholesteatoom trommelvliesholte, zolder, antrum Porp 27 22 5 M 62 R CSOM trommelvliesholte, zolder, antrum niet gereconstrueerd diepe doofheid diepe doofheid 6 F 53 L CSOM trommelvliesholte, zolder, antrum niet gereconstrueerd 25 15 7 M 33 L cholesteatoom zolder,antrum Porp 43 23 8 M 9 L cholesteatoom zolder,antrum Porp 20 21 9 M 41 L cholesteatoom zolder TORP 10 34 10 M 28 L cholesteatoom zolder,antrum niet gereconstrueerd 10 13 11 M 63 R CSOM trommelvliesholte, zolder, antrum Porp 45 23 Tabel 1: Kenmerken en kortetermijnuitkomsten van patiënten die endaurale endoscopische atticoantrotomie ondergingen met de botboortechniek met constante zuigkracht. Afkortingen: M = mannelijk; F = vrouwelijk; R = rechts; L = links; CSOM = chronische etterende otitis media; TORP = totaal aantal ossiculaire vervangingsprothesen; PORP = partiële ossiculaire vervangingsprothesen; ABG = luchtbeenspleet.

Discussion

Sinds de introductie van de endoscoop in de middenoorchirurgie in de jaren 19907,8, heeft endoscopische oorchirurgie over de hele wereld grote populariteit gewonnen. Dit komt deels omdat de endoscoop beelden van hoge kwaliteit kan leveren en slecht geziene structuren zoals het hypotympanum en sinus tympani kan helpen visualiseren. Bovendien biedt de EAC, die een veel directere en natuurlijkere benadering is dan de retroauriculaire benadering van het middenoor, de voordelen van minder trauma en snel herstel. De bijbehorende video biedt een gedetailleerd protocol van endaurale exclusieve endoscopische atticoantrotomie met behulp van een botboortechniek met constante zuigkracht die in dit ziekenhuis wordt toegepast. De hierboven genoemde procedure is een endoscopische modificatie van de inside-out transmeatale mastoidectomie (retrograde mastoidectomie), die al in het microscooptijdperk is ^{ontwikkeld9,10}. In de huidige techniek behouden we de voordelen van de primaire microscopische inside-out techniek, zoals een directe en natuurlijke benadering, minder botverwijdering en het volgen van de laesie in de richting van zijn groei. Het gebruik van de endoscoop elimineert de oorspronkelijke nadelen zoals onvoldoende blootstelling en beperkte visualisatie.

De hierboven genoemde chirurgische techniek biedt een endoscopische oplossing voor verschillende middenoorlaesies, met name verschillende graden van cholesteatoom. Botboringen kunnen geleidelijk veilig worden uitgebreid door de pathologie te volgen van de trommelvliesholte naar de zolder en het antrum. Cholesteatoom in de trommelvliesholte wordt voor het eerst herkend na de verhoging van de tympanomeatale flap. Als de laesie zich superieur uitstrekt via de trommelvliesgte naar de zolder, kan het achterste deel van het scutum eerst worden verwijderd. Als het cholesteatoom niet volledig kan worden verwijderd, kan het boren achteraf en superieur worden uitgebreid naar de aditus en het achterste deel van de zolder. Als de laesie zich anterieur verder uitstrekt, kan de atticotomie worden uitgebreid door de laterale zolderwand anterieur te boren om de malleuskop bloot te leggen. In geval van verdere posterieure uitbreiding van het cholesteatoom in het antrum, wordt het boren achteraf voortgezet langs de tegmen tympani en tegmen antri, waarbij een typische atticoantrotomie wordt uitgevoerd. Samenvattend is de mate van endaurale endoscopische atticoantrotomie (retrograde mastoïdectomie) flexibel en gebaseerd op de vereiste.

Op de afdeling van de auteurs wordt deze techniek voornamelijk gebruikt bij geselecteerde patiënten met cholesteatoom die beperkt zijn tot de zolder en het antrum, vooral bij patiënten met sclerotische mastoïden. Deze chirurgische techniek kan ook worden gebruikt om het achterste benige deel van de EAC te vergroten, wat heel nuttig is voor sommige patiënten met EAC-stenose. Momenteel is botboren een belangrijke technische uitdaging van endoscopische middenoorchirurgie. Dit komt vooral door de smalle functie van de EAC, waardoor het bijna onmogelijk is om meerdere instrumenten tegelijk in te voegen. Bovendien moet de chirurg de endoscoop constant in één hand houden, waardoor boren tijdens het irrigeren vrij moeilijk is. Wanneer boren nodig is, pleiten sommige chirurgen ervoor om over te schakelen op een microscoop om het gebruik van beide handen mogelijk te maken. Er zijn ook verschillende boortechnieken ontwikkeld voor endoscopische middenoorchirurgie, zoals boren in een bewaterd veld en de “eetstok”-^techniek5,11.

In deze video laten we methoden zien om botboringen te bereiken terwijl ze tegelijkertijd irrigeren en zuigen. Deze techniek heeft verschillende voordelen. Ten eerste is het een eenvoudige maar efficiënte methode. Na het vaststellen van een kleine endaurale incisie en het eenvoudig wijzigen van het elektrodrill-handstuk, kan de traditionele otologische elektrodrill net zo effectief zijn als de speciaal ontworpen microdrill of een ultrasone botcurette voor botverwijdering bij endoscopische middenoorchirurgie. Ten tweede is de zuigbuis in de EAC zacht en flexibel, wat een grote wendbaarheid en manoeuvreerbaarheid biedt die het gebruik in krappe ruimtes vergemakkelijkt. Tot slot is de zachte huls rond de boorschacht ook best handig. Het kan voorkomen dat de snel roterende as de lens van de endoscoop beschadigt. De boortechniek die in dit artikel wordt genoemd, is dus praktisch en efficiënt en kan met succes worden toegepast bij endoscopische middenoorchirurgie.

Materials

Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz