Endaural endoskopisk atticoantrotomi (Retrograd mastoidektomi) med hjälp av en konstant sugbensborrningsteknik

Summary

I detta dokument presenterar vi protokollet och kortsiktiga resultat av endaural exklusiva endoskopisk atticoantrotomy med hjälp av en konstant sug benborrning teknik.

Abstract

Endoskopisk mellanörat kirurgi är en allmänt anställd minimalt invasiv kirurgisk teknik för att ta itu med mellanörat och mastoid patologi. Benborrning är den största tekniska utmaningen med endoskopisk mellanöratkirurgi. Den medföljande videon beskriver det detaljerade protokollet av en konstant-sug ben-borrning teknik och förfarandet för endaural exklusiva endoskopisk atticoantrotomy (retrograd mastoidectomy) med denna teknik. Huvudkomponenterna i denna benborrningsteknik inkluderar ett mjukt och flexibelt sugrör, som placeras i den tympaniska håligheten för att ge konstant sug, och en mjuk hylsa, som är lindad runt borraxeln för att förhindra att den höghastighetsroterande axeln skadar endoskopets lins. Med dessa enkla modifieringar kan den traditionella otologiska elektrodrillen användas för att borra ett litet endauralsnitt i endoskopisk mellanörat kirurgi. Baserat på denna ben-borrning teknik, endaural endoskopisk atticoantrotomy (retrograd mastoidectomy) kan framgångsrikt fastställas för avlägsnande av olika mängder ben, beroende på omfattningen av lesion. Det kortsiktiga postoperativa resultatet verkar lovande.

Introduction

Sedan endoskopet introducerades som ett kraftfullt verktyg i örat kirurgi över 20 år sedan, endoskopisk mellanörat kirurgi eller endoskopisk mellanörat kirurgi adjungerad till konventionella mikroskopiska örat kirurgi har snabbt blivit en allmänt anställd kirurgisk teknik för att ta itu med mellanörat och mastoid ^patologi1,2. De främsta fördelarna med endoskopet är dess panorama- och vidvinkelseende. Användningen av endoskopet avslöjar hela mellanörats struktur genom den begränsade yttre hörselkanalen. Användningen av vinkelendoskop (30° och 45°) underlättar ytterligare exponeringen av det kirurgiska fältet och möjliggör dissekering i de mest dolda områdena i mellanörat. Flera studier har visat fördelarna med överlägsen synlighet av endoskopisk förfaranden jämfört med traditionella mikroskopiska metoder och bekräftade att de viktigaste resultaten, såsom återkommande lesion och förändringar i hörselnivåer, inte var olika mellan de två ^metoderna3,4. Framstegen inom teknik och kirurgiska instrument tänjer fortfarande på gränserna för endoskopisk mellanöratkirurgi för att hantera fler störningar i mellanörat och till och med i den laterala skallbasen.

Men under transcanal endoskopisk öronkirurgi, eftersom en hand måste hålla endoskopet fast, måste alla kirurgiska ingrepp utföras av den andra handen. Som ett resultat kräver kirurgiska tekniker för endoskopisk örat kirurgi viss ansträngning, särskilt benborrning tekniken utgör en stor teknisk utmaning i endoskopisk mellanörat kirurgi. På grund av bristen på en effektiv endoskopisk ben borrteknik, vissa kirurger anser någon patologi som sträcker sig bortom en imaginär linje, som bisects den laterala halvcirkelformade kanalen, inte vara lämplig för en exklusiv endoskopisk strategi. Dessutom, när borrning krävs, skulle vissa kirurger istället byta till ett mikroskop för att möjliggöra användning av båda händerna, vilket kan kräva ytterligare postauricular eller endaural snitt för att förbättra tillgången.

För att ta itu med detta problem har en konstant-sug ben-borrning teknik utvecklats i dessa författare avdelning för endaural exklusiva endoskopisk atticoantrotomy (bakåtsträvande mastoidectomy). Från april 2020 till augusti 2020 har 11 fall av endaural exklusiv endoskopisk atticoantrotomy framgångsrikt utförts med denna teknik i avdelningen. Syftet med denna video är att beskriva det detaljerade förfarandet för denna konstant-sug benborrning teknik och endaural exklusiva endoskopisk atticoantrotomy med denna teknik.

Protocol

OBS: Denna studie godkändes och utfördes i enlighet med riktlinjerna från fudanuniversitetets etiska kommitté. 1. Anestesi och kirurgisk fältberedning Inducera intravenös anestesi och utför svalkningar eller använd en laryngealmask. Placera patienten i ett supine läge med huvudet roterat till kontralateral sida. Sterilisera öronen och den yttre öronkanalen (EAC) med en povidonjodlösning; drapera det kirurgiska fältet med en filt som skonar EAC. Kontrollera endoskopets optiska klarhet och justera dess vitbalans. För in det 0°, 3 mm diameter och 15 cm långa endoskopet i EAC. Ta bort cerumen från EAC med mikroskopiska tångar och sterilisera EAC med povidone jodlösningen igen. 2. Upprättande av ett minimalt invasivt endauralt tillvägagångssätt Administrera lokalbedövning till EAC genom att injicera 1% lidokain med adrenalin (1:100 000) vid 7 och 11-klockan positioner. Under endoskopet, gör ett omkretssnitt med en rund kniv från 2 till 6-klockan position, moturs (höger öra), ca 8 mm från det tympaniska membranet.OBS: Använd povidonjod för att rengöra endoskopets lins. Lyft upp tympanomeatalklaffen med ett sugrör med diametern 1 mm och en liten bit gasväv dränkt med adrenalin (1:1 000). Under direktseende, gör ett intercartilaginous snitt med en skalpell vid 12-klockan position, från det tidigare gjorda omskärelse snittet mot meatus och genom den sträckta intercartilaginous incisura. Gör ett annat radiellt snitt med skalpellen vid 6-klockan-positionen, från det tidigare gjorda omkretssnittet mot meatus. Höj klaffen omgiven av det mediala omkretssnittet och de två radiella snitten utåt med en curette. Kontrollera exponeringen av vindsväggen och EAC: s bakre vägg.OBS: Kanten på snittet kan utsättas för bipolär koagulering så att den krymper, vilket ger bättre exponering. Placera ett självbehållet upprullningsdon för att bredda EAC:s köttskal och håll den laterala hudluckan på plats. 3. Benborrning och lesionsborttagning Skräddarsy röret på en engångsbensinfusionsnål för att göra ett mjukt sugrör, som kommer att användas i benborrningsstadiet. Gör flera sidohål i dess distala ände med sax (figur 1). Skär en liten del av röret på en engångsinfusionsuppsättning för att göra en elektrodrill axelhylsa som skyddar endoskopets lins under benborrning. Fäst hylsan på borrhandtaget med ett sterilt genomskinligt klistermärke (bild 1). Sätt den distala änden av det mjuka sugröret (med sidohålen) i den tympaniska håligheten och anslut den andra änden av röret till en vakuumaspirator. Utför benborrning i en inifrån och ut-riktning med början från den bakre delen av scutum.OBS: Här används en 1,8 mm diamantborr i början för att undvika att riva tympanomeatalklaffen. Efter att ha tagit bort den bakre delen av scutum, skador runt incudostapedial gemensamma kan vara helt exponeras. Borrning av den bakre laterala vindsväggen kan utökas Om lesionen inte kan avlägsnas helt. Instruera assistenten att bevattna EAC:s köttskalva med saltlösning kontinuerligt.OBS: Vid behov kan ytterligare clearance av benslam också göras intermittent med det kirurgiska sugröret. Ta bort den främre delen av den laterala vindsväggen genom benborrning om lesionen sträcker sig främre.OBS: Malleus huvudet kan tas bort för att underlätta lesion avlägsnande. Utför en utökad atticoantrotomy om lesion sträcker sig längre in i antrum.OBS: Hela vinden och antrum kan öppnas för att underlätta borttagning av skador. Ibland kan det direkta tillvägagångssättet tillämpas på retrotympanum för att ta bort lesion med minimal benborrning5. I ett sådant tillvägagångssätt står kirurgen mittemot det drabbade örat och använder ett 45 ° endoskop. Operationsbordet ska lutas ~30° mot kirurgen för att underlätta införandet av endoskopet och instrumenten. Efter lesion avlägsnande, lins fogging kan observeras hos vissa patienter när den konstant sug stoppas. Detta fenomen kommer att försvinna om eustachianrörets tympaniska öppning blockeras av en liten bit gasväv. Observera att ett sådant fenomen kan användas för att bedöma eustachian rörfunktion (fogging är ett tecken på god funktion). För att observera detta fenomen bör ballongen inte vara för snäv när endotrakcheal intubation är etablerad. 4. Återuppbyggnad och nedläggning Kontrollera integriteten och rörligheten i ossikulära kedjan efter lesion borttagning. Korrigera ossicular avvikelser med olika mogna kirurgiska tekniker6. Skörda en stor bit tragusbrosk med perichondrium på båda sidor. På ena sidan lossar du perichondriumet från brosket med en rund kniv och lämnar perichondriumet på andra sidan för att bilda ett broskperichondriumtransplantat. Skräddarsy brosk-perichondrium graft för återuppbyggnad. Använd broskperichondriumtransplantatet och perichondrium för att rekonstruera sidoväggen på vinden och det tympaniska membranet.OBS: Om en förlängd atticoantrotomy utförs, kan en del av brosk-perichondrium graft också användas för att rekonstruera den bakre väggen i EAC. Skräddarsy och flytta tympanomeatal klaffen och den laterala hudklaffen; packa EAC med en gelatinsvamp. Suturera det intercartilaginous snittet och packa det med gasväv. 5. Postoperativ hantering Administrera intravenös antibiotika i 2 dagar postoperatively under sjukhusvistelse. Ta bort förbandet 2 dagar efter operationen, strax före utskrivning. Applicera orala antibiotika och ciprofloxacindroppar i 2 veckor efter utsläpp. Ta bort stygnen och den återstående gelatinsvampen vid första besöket, vanligtvis 7 till 10 dagar efter urladdning. Organisera framtida uppföljningar enligt patologi och typ av kirurgi.

Representative Results

Från april 2020 till augusti 2020 utförde den äldre kirurgen endaural exklusiv endoskopisk atticoantrotomy på 11 patienter med hjälp av ovan nämnda konstant-sug benborrning teknik. Patienternas egenskaper beskrivs i tabell 1. Det fanns 10 män (90,9%) och 1 kvinna (9,1%). Patienternas ålder varierade från 9 till 63 år, med en medelålder på 41 år. De flesta av dessa fall var cholesteatoma (8 fall), följt av kronisk suppurative otitis media (3 fall). Av de 8 patienterna med kolesteato var de vanligaste platserna för engagemang vind (n=8, 100 %), följt av antrum (n=7, 87,5%) och tympanisk hålighet (n=3, 37,5%). Intraoperative ossicular kedjan återuppbyggnad utfördes i 8 fall (72,7%) med metoder inklusive titan partiell ossicular ersätter proteser (4 fall) och titan totala ossicular ersätter proteser (4 fall). Resultaten av den kortsiktiga uppföljningen verkar lovande. Fram till återbesöket 3 månader efter operationen märktes inga tecken på återkommande genom klinisk undersökning. Resultaten av den långsiktiga uppföljningen är dock fortfarande oklara, vilket tyder på att ytterligare undersökningar fortfarande behövs. När det gäller hörselresultatet observerades en bättre postoperativa luft-ben gap (ABG) i 5 patienter, ingen betydande förändring observerades i ABG i 5 patienter och en sämre postoperativa ABG noterades i 1 patient. Postoperativa facial nerv funktion var normala i alla patienter. Inga andra komplikationer märktes postoperativa. Fotografierna av typiska fall visas i figur 2. Figur 1: Skräddning av engångsinfusionsset och venös infusionsnål och modifiering av elektrodrillhandstycke. B) De komponenter som är utskurna ur engångsinfusionssetet och den venösa infusionsnålen: a) elektrodrillaxaxärm, som är fastsatt på handstycket med ett sterilt genomskinligt klistermärke, b) det mjuka sugröret, som kommer att föras in i det tympaniska hålrummet, c) sidohål på sugröret. Klicka här för att se en större version av den här figuren. Figur 2: Typiska fall. (A) Axial CT bild av en patient visar cholesteatoma (pilspets) på vinden och antrum. Observera att omfattningen av lesion går utöver den imaginära linjen som bisects den laterala halvcirkelformade kanalen. B) Införande av benborrningsteknik med konstant sug. Pilen indikerar det mjuka sugröret; pilspetsen indikerar elektrodrillaxaxelns hylsa. C) Den avgörande håligheten hos samma patient i (A) efter slutförandet av den endaural endoskopiska atticoantrotomin. D) Preoperativ endoskopisk bild av det tympaniska membranet. (E) Endoskopisk bild av samma patients tympaniska membran i (D) 6 månader efter operationen. (F) En månad efter operationen är det endaurala snittet (indikerat av pilspetsen) nästan osynligt. Förkortningar: CT = datortomografi; et = eustachian tube; hs = huvud av stape; ct = chorda tympani; fn = ansiktsnerv; lsc = lateral halvcirkelformad kanal. Klicka här för att se en större version av den här figuren. Nej Sex ålder sida lesion utsträckning Ossicular kedjerekonstruktion ABG preoperativ ABG 3 månader senare 1 M 33 R cholesteatoma tympanisk hålighet, vind, antrum TORP 34 20 2 M 47 L cholesteatoma vind,antrum TORP 32 22 3 M 28 L cholesteatoma tympanisk hålighet, vind, antrum TORP 38 43 4 M 59 L cholesteatoma tympanisk hålighet, vind, antrum PORP 27 22 5 M 62 R CSOM tympanisk hålighet, vind, antrum inte rekonstruerad djup dövhet djup dövhet 6 F 53 L CSOM tympanisk hålighet, vind, antrum inte rekonstruerad 25 15 7 M 33 L cholesteatoma vind,antrum PORP 43 23 8 M 9 L cholesteatoma vind,antrum PORP 20 21 9 M 41 L cholesteatoma vind TORP 10 34 10 M 28 L cholesteatoma vind,antrum inte rekonstruerad 10 13 11 M 63 R CSOM tympanisk hålighet, vind, antrum PORP 45 23 Tabell 1: Egenskaper och kortsiktiga resultat av patienter som genomgick endaural endoskopisk atticoantrotomy med konstant-suga ben-borrning teknik. Förkortningar: M = manlig; F = hona; R = höger; L = vänster; CSOM = kronisk suppurativ otitis media; TORP = totala ossikulära ersättningsproteser; PORP = partiell ossikulär ersättningsproteser; ABG = luftbensgap.

Discussion

Sedan införandet av endoskopet i mellanörat kirurgi i 1990-talet7,8, endoskopisk öronkirurgi har fått stor popularitet runt om i världen. Detta beror delvis på att endoskopet kan ge högkvalitativa bilder och hjälpa till att visualisera dåligt sedda strukturer som hypotympanum och sinus tympani. Dessutom ger EAC, som är ett mycket mer direkt och naturligt tillvägagångssätt än det retroauriculära tillvägagångssättet för mellanörat, fördelarna med mindre trauma och snabb återhämtning. Den medföljande videon ger ett detaljerat protokoll av endaural exklusiva endoskopisk atticoantrotomy med hjälp av en konstant-sug benborrning teknik som antagits på detta sjukhus. Förfarandet som nämns ovan är en endoskopisk modifiering av inifrån och ut transmeatal mastoidectomy (retrograd mastoidectomy), som redan har utvecklats i mikroskop ^era9,10. I den nuvarande tekniken behåller vi fördelarna med den primära mikroskopiska inifrån och ut tekniken, såsom en direkt och naturlig strategi, mindre benborttagning och efter lesion längs riktningen av dess tillväxt. Användningen av endoskopet eliminerar de ursprungliga nackdelarna som otillräcklig exponering och begränsad visualisering.

Den kirurgiska tekniken som nämns ovan ger en endoskopisk lösning på olika mellanörat organskador, särskilt olika grader av cholesteatoma. Benborrning kan gradvis expanderas säkert genom att följa patologin från tympanisk hålighet till vinden och antrum. Cholesteatoma i den tympaniska håligheten är först erkänd efter höjden av tympanomeatal lock. Om lesion sträcker sig överlägsen genom tympanic näset till vinden, kan den bakre delen av scutum tas bort först. Om cholesteatoma inte kan tas bort helt, borrning kan utökas bakre och överlägsen mot aditus och den bakre delen av vinden. Om lesion ytterligare sträcker sig främre, atticotomy kan utökas genom att borra laterala vinden väggen främre för att exponera malleus huvudet. Vid ytterligare bakre förlängning av cholesteatoma i antrum, borrning fortsätter bakre längs tegmen tympani och tegmen antri, med en typisk atticoantrotomy utförs. Sammanfattningsvis är omfattningen av endaural endoskopisk atticoantrotomy (retrograd mastoidectomy) flexibel och baseras på kravet.

I författarnas avdelning används denna teknik främst i utvalda patienter med cholesteatoma begränsad till vinden och antrum, särskilt i de med sclerotic mastoid. Denna kirurgiska teknik kan också användas för att förstora den bakre beniga delen av EAC, vilket är till stor hjälp för vissa patienter med EAC stenos. För närvarande är benborrning en viktig teknisk utmaning för endoskopisk mellanörat kirurgi. Detta beror främst på det smala inslaget i EAC, vilket gör det nästan omöjligt att sätta in flera instrument samtidigt. Dessutom måste kirurgen hålla endoskopet ständigt i en hand, vilket gör borrning samtidigt som det är ganska svårt. När borrning krävs förespråkar vissa kirurger att byta till ett mikroskop för att möjliggöra användning av båda händerna. Flera borrningstekniker har också utvecklats för endoskopisk mellanöratkirurgi, såsom borrning i ett vattnat fält och “ätpinnar”-^tekniken5,11.

I den här videon visar vi metoder för att uppnå benborrning samtidigt som vi bevattnar och suger på samma gång. Denna teknik har flera fördelar. För det första är det en enkel men effektiv metod. Efter att ha etablerat ett litet endauralt snitt och helt enkelt modifierat electrodrill handpiece, kan den traditionella otologiska elektrodrillen vara lika effektiv som den specialdesignade mikrodrillen eller en ultraljud ben curette för benborttagning i endoskopisk mellanörat kirurgi. För det andra är sugröret som placeras i EAC mjukt och flexibelt, vilket ger stor smidighet och manövrerbarhet som underlättar drift i trånga utrymmen. Slutligen är den mjuka hylsan runt borraxeln också ganska användbar. Det kan förhindra att den snabba roterande axeln skadar endoskopets lins. Således är borrningstekniken som nämns i detta dokument praktisk och effektiv och kan framgångsrikt antas i endoskopisk mellanörat kirurgi.

Materials

Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz