Kirurgiska tekniker för att optimera äggstocksreserven under laparoskopisk cystektomi för äggstockscancer
Summary
Detta protokoll presenterar tekniker till laparoscopically punktskatt äggstockscancer endometrioma, att utföra adhesiolysis med spara electrosurgical ansökan och att använda intraoperative chromopertubation att bedöma för könsstympning organ patency. Detta systematiska tillvägagångssätt kommer att underlätta optimal endometrios förvaltning, vägleda samtidiga adnexal operationer och förbättra post-surgical fertilitet resultat.
Abstract
Kirurgiska förvaltningen av äggstockscancer endometrioma hos patienter som önskar fertilitet kompliceras av behovet av att balansera maximal samband av sjukdom med ansträngningar att skona normala äggstockscancer cortex. Optimering av tubal anatomi är en annan vanlig övervägande. Fertilitet-spara laparoscopic tekniker vid tidpunkten för cystectomy för äggstockscancer endometrioma försöker begränsa iatrogen kirurgiska skador på äggstockscancer cortex och strategiskt bedöma och svara på könsorganen patency. Kirurgiska kandidater önskar ofta lindring från endometrios-associerade smärta samtidigt som de försöker optimera spontana eller assisterade befruktning priser. Operativa fördelar inkluderar potential för kirurgiska och histopatologiska diagnos av endometrios, utvärdering av könsorganen patency och behandling av visualiserade skador. Samband av äggstockscancer endometrioma utgör dock betydande risker, inklusive kirurgisk skada, blodförlust, post-surgical nedgång i äggstockscancer reserv och postoperativa inflammation med vidhäftning bildas, som båda kan försämra folliculogenesis.
Vi presenterar fallet med en 32-årig kvinna med kända endometrios och fortsatt smärta eldfasta till medicinsk förvaltning som valde kirurgisk förvaltning av hennes sjukdom skräddarsydd för att optimera hennes chanser till framtida befruktning. Med detta fall som ett exempel beskriver vi tekniker och överväganden för diagnostiska laparoskopi, vidhäftning, äggstockscancer cystectomy, chromopertubation och salpingectomy med fokus på att upprätthålla en fertilitet-bevara strategi.
Introduction
Endometrios är ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd som definieras av utomkvedscancer vävnad1. Patienter med endometrios förekommer ofta med smärtrelaterade besvär och organdysfunktion relaterad till platsen för utomkvedsimplantation, som kan vara var som helst i kroppen men är vanligtvis inom bäckenet2,3. Äggstockscancer endometriom, där en cyste av endometrios bildas i äggstocken, bidrar till subfertilitet på flera sätt, inklusive utarmning av äggstocksfollikelpoolen, främjar en inflammatorisk miljö, progesteronresistens och nedsatt äggfrisättning och fångst4. Drabbade patienter har ofta minskat äggstocksreserven vid presentationen, och follikelpoolen är ytterligare uttömd efter operation5,6. Cyklisk blödning på platser med utomkvedscancer vävnad leder till inflammation och betydande vidhäftningar, vilket kan försämra äggstocksupphämtning och transport, befruktning och embryopassage7,8,9. Den onormala inflammatoriska miljön kan också försämra folliculogenesis och tidig embryonal utveckling10,11.
På en praktisk kirurgisk nivå utplånar de resulterande vidhäftningarna ofta normalt avascular kirurgiska plan, vilket placerar patienter i förhöjd risk för långvariga operativa tider, blodförlust och kirurgisk skada. Kirurgisk hantering av patienter som önskar framtida fertilitet innebär ytterligare utmaningar, särskilt risken för iatrogen skada på rören och äggstockarna, vilket äventyrar tubal patency eller äggstocksreserv12,13,14. Kirurgisk samband av endometrios ger dock också en unik möjlighet att potentiellt diagnostisera, utvärdera och behandla identifierade lesioner, inklusive att optimerafertiliteten 15.
Vi beskriver vår strategi för behandling av äggstockscancer endometriomas hos patienter som önskar framtida fertilitet. Vi föredrar starkt en laparoskopisk strategi över laparotomy för förbättrade postoperativa resultat, inklusive mindre smärta, kortare sjukhusvistelse och snabbare återhämtning16. Detta protokoll prioriterar excision av äggstockscancer endometrioma framför dränering och ablation eftersom det ger ett mer gynnsamt resultat med avseende på cyste återkommande, smärta återkommande och spontana graviditeter17,18,19,20. Dessutom möjliggör det provhämtning för histologi. Vi punkt punkt äggstockscancer endometrioma via en strippning teknik med begränsad electrosurgical energi ansökan. Ändå har många specialiserade verktyg beskrivits för förvaltningen av äggstockscancer endometrioma och flera acceptabla kirurgiska metoder finns för patienter som önskar framtida fertilitet. Oavsett någon specifik teknik som används, de överväganden och kirurgiska principer som beskrivs i detta protokoll är tillämpliga på alla patienter med endometrios önskar fertilitet-optimera kirurgi.
Protokollet som beskrivs nedan användes för vård av en 32-årig kvinna med kronisk bäckenhålorna smärta och histologiskt bevisat endometrios identifieras under en tidigare laparoskopi, under vilken endometrios var ofullständigt resected. Hon stödde smärta eldfasta till första linjens medicinska förvaltning och var intresserad av framtida fertilitet, även om hade inte aktivt försökt spontana befruktning. Hon ansågs vara en kandidat för minimalt invasiv kirurgiska samband och genomgick en undersökning under anestesi, diagnostisk laparoskopi, lys av vidhäftningar, äggstockscancer cystectomy, chromopertubation och salpingectomy. Hennes kirurgi och återhämtning var okomplicerade.
Protocol
Representative Results
Discussion
Patienter med diagnostiserad endometrios rapporterar ofta smärta eller implantatrelaterad organsysfunktion, inklusive infertilitet. Upp till 50% av patienterna med endometrios uppfyller kriterierna för infertilitet23. Äggstocksreserven, mätt via AMH-nivåer, FSH-nivåer runt menser eller antral follikelantal, används för att förutsäga patientens svar på gonadotropinstimulering. Kirurgisk hantering av endometrioma är känt för att minska äggstocksreserven23. Ägg…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
