Techniques chirurgicales pour optimiser la réserve ovarienne pendant la cystectomie laparoscopique pour l’endométriome ovarien

Summary

Ce protocole présente des techniques pour exciser laparoscopiquement l’endométriome ovarien, pour effectuer une adhésiolyse avec une application électrochirurgicale épargnante et pour utiliser la chromopertubation peropératoire pour évaluer la perméabilité des voies génitales. Cette approche systématique facilitera la prise en charge optimale de l’endométriose, guidera les chirurgies annexielles concomitantes et améliorera les résultats de fertilité post-chirurgicale.

Abstract

La prise en charge chirurgicale de l’endométriome ovarien chez les patientes désirant la fertilité est compliquée par la nécessité d’équilibrer la résection maximale de la maladie avec des efforts pour épargner le cortex ovarien normal. L’optimisation de l’anatomie tubaire est une autre considération fréquente. Les techniques laparoscopiques épargnant la fertilité au moment de la cystectomie pour l’endométriome ovarien cherchent à limiter les dommages chirurgicaux iatrogènes au cortex ovarien et à évaluer stratégiquement et à répondre à la perméabilité des voies génitales. Les candidats chirurgicaux souhaitent souvent un soulagement de la douleur associée à l’endométriose tout en cherchant à optimiser les taux de conception spontanée ou assistée. Les avantages opératoires comprennent le potentiel de diagnostic chirurgical et histopathologique de l’endométriose, l’évaluation de la perméabilité des voies génitales et le traitement des lésions visualisées. La résection de l’endométriome ovarien présente néanmoins des risques importants, notamment des blessures chirurgicales, une perte de sang, une diminution post-chirurgicale de la réserve ovarienne et une inflammation postopératoire avec formation d’adhérence, qui peuvent toutes deux altérer la folliculogenèse.

Nous présentons le cas d’une femme de 32 ans atteinte d’endométriose connue et d’une douleur continue réfractaire à la prise en charge médicale qui a opté pour une prise en charge chirurgicale de sa maladie adaptée à l’optimisation de ses chances de conception future. En utilisant ce cas comme exemple, nous décrivons des techniques et des considérations pour la laparoscopie diagnostique, l’adhésiolyse, la cystectomie ovarienne, la chromopertubation et la salpingectomie en mettant l’accent sur le maintien d’une approche préservant la fertilité.

Introduction

L’endométriose est une affection inflammatoire chronique définie par le tissu ectopique de l’endomètre¹. Les patients atteints d’endométriose présentent généralement des plaintes liées à la douleur et un dysfonctionnement des organes liés au site d’implantation ectopique, qui peut se trouver n’importe où dans le corps, mais qui se trouve généralement dans le bassin^2,3. Endométriome ovarien, dans lequel un kyste d’endométriose se forme dans l’ovaire, contribue à l’hypofertilité par de multiples moyens, y compris l’épuisement du pool de follicules ovariens, la promotion d’un environnement inflammatoire, la résistance à la progestérone et l’altération de la libération et de la capture de l’ovule⁴. Les patientes atteintes ont souvent une diminution de la réserve ovarienne lors de la présentation, et le pool de follicules est encore épuisé après la chirurgie^5,6. Les saignements cycliques dans les sites avec du tissu endométrial ectopique entraînent une inflammation et des adhérences importantes, ce qui peut nuire à la collecte et au transport des ovules, à la fécondation et au passage de l’embryon^7,8,9. L’environnement inflammatoire anormal peut également altérer la folliculogenèse et le développement embryonnaire précoce^10,11.

Au niveau chirurgical pratique, les adhérences qui en résultent oblitèrent fréquemment les plans chirurgicaux normalement avasculaires, exposant les patients à un risque élevé de temps opératoires prolongés, de perte de sang et de blessure chirurgicale. La prise en charge chirurgicale des patientes désirant une fertilité future présente des défis supplémentaires, notamment le risque de lésions iatrogènes des trompes et des ovaires, compromettant la perméabilité des trompes ou la réserve ovarienne^12,13,14. Cependant, la résection chirurgicale de l’endométriose présente également une occasion unique de diagnostiquer, d’évaluer et de traiter potentiellement les lésions identifiées, y compris l’optimisation de la fertilité¹⁵.

Nous détaillons notre approche du traitement des endométriomes ovariens chez les patientes désirant une fertilité future. Nous privilégions fortement une approche laparoscopique par rapport à la laparotomie pour des résultats postopératoires améliorés, notamment moins de douleur, un séjour à l’hôpital plus court et une récupération plus rapide¹⁶. Ce protocole donne la priorité à l’excision de l’endométriome ovarien par rapport au drainage et à l’ablation, car il fournit un résultat plus favorable en ce qui concerne la récidive des kystes, la récurrence de la douleur et les grossesses spontanées^17,18^,19,20. De plus, il permet la récupération de l’échantillon pour l’histologie. Nous excisons l’endométriome ovarien via une technique de décapage avec une application d’énergie électrochirurgicale limitée. Néanmoins, de nombreux outils spécialisés ont été décrits pour la prise en charge de l’endométriome ovarien et de multiples approches chirurgicales acceptables existent pour les patientes désirant une fertilité future. Indépendamment de toute technique spécifique utilisée, les considérations et les principes chirurgicaux décrits dans ce protocole sont applicables à tous les patients atteints d’endométriose souhaitant une chirurgie optimisant la fertilité.

Le protocole décrit ci-dessous a été utilisé pour les soins d’une femme de 32 ans souffrant de douleurs pelviennes chroniques et d’endométriose histologiquement prouvée identifiée lors d’une laparoscopie antérieure, au cours de laquelle l’endométriose a été incomplètement réséquée. Elle a approuvé la douleur réfractaire à la prise en charge médicale de première ligne et s’est intéressée à la fertilité future, bien qu’elle n’ait pas activement tenté la conception spontanée. Elle a été jugée candidate à une résection chirurgicale mini-invasive et a subi un examen sous anesthésie, laparoscopie diagnostique, lyse des adhérences, cystectomie ovarienne, chromopertubation et salpingectomie. Son opération et son rétablissement n’ont pas été compliqués.

Protocol

Le patient décrit a fourni un consentement éclairé écrit pour l’utilisation et la publication de données médicales, de vidéos opératoires et d’images connexes à des fins éducatives et scientifiques. Le protocole suivant adhère aux directives du comité d’éthique de la recherche humaine du Montefiore Medical Center et de la New York City Health and Hospitals Corporation. En raison des limites de l’enregistrement brut disponible, toutes les étapes du protocole n’ont pas pu…

Representative Results

Le tableau 1 montre les résultats de notre exemple de patient. La durée totale de l’opération était de 251 minutes, de l’induction anesthésique à l’extubation, avec une perte de sang estimée à 200 ml. La période de récupération n’a pas été compliquée. Comme elle souhaitait une grossesse future éloignée du moment de la chirurgie, elle a commencé à prendre des contraceptifs oraux. L’examen histopathologique a révélé un hydrosalpinx droit avec kyste paratubal, endométriomes b…

Discussion

Les patients atteints d’endométriose diagnostiquée signalent généralement une douleur ou un dysfonctionnement des organes lié à l’implant, y compris l’infertilité. Jusqu’à 50% des patients atteints d’endométriose répondent aux critères d’infertilité²³. La réserve ovarienne, mesurée par les niveaux d’AMH, les niveaux de FSH autour des règles ou un nombre de follicules antraux, est utilisée pour prédire la réponse des patientes à la stimulation des gonadotrophines. L…

Materials

Basic laparoscopy
1L bag 0.9% NaCl solution			Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
1-10% povidone-iodine			Sterile prep
2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin			Sterile prep
4% chlorhexidine gluconate			Sterile prep
5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3	Covidien	ONB5STF	Diagnostic laparoscopy
12mm laparoscopic trocar and sleeve	Covidien	ONB12STF	Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag
CO2 insufflator	Stryker	620-040-504	Diagnostic laparoscopy
CO2 insufflator tubing	Stryker	620-030-201	Diagnostic laparoscopy
Electrosurgical generator	Covidien	VLFT10GEN	Diagnostic laparoscopy
Foley kit and urometer bag	Bard	153214	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic scope, 5mm 0 degree	Olympus	WA4KL500	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic scope, 5mm 30 degree	Olympus	WA4KL530	Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic suction irrigation pool tip	Stryker	250-070-406	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
StrykeFlow II suction irrigator	Stryker	250-070-500	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Suction tubing	Stryker	250-070-403	Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Suction/vacuum source			Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions
Cystectomy and Salpingectomy
10mm tissue retrieval bag	Covidien	173050G	Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site
Atraumatic laparoscopic bowel graspers	Stryker	250-080-319	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Bipolar Cord	Stryker	250-040-016	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Endopeanut laparoscopic retractor	Covidien	173019	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears	Ethicon	HARH23	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Laparoscopic bipolar grasping forceps	Karl Storz	38951 MD	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors	Stryker	250-080-267	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Ultrasonic generator unit	Ethicon	GEN11	Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy
Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline)			Cystectomy
Chromopertubation
10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution			Pigmented solution for chromopertubation
ZUMI uterine manipulator/injector	Cooper Surgical	ZSI1151	Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions
Hemostatic agents
Arista absorbable hemostatic particles 3g	Bard Davol	SM0002-USA	Hemostatic agent
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml	Baxter	ADS201844	Hemostatic agent
10mm tissue retrieval bag	Covidien	173050G
Arista absorbable hemostatic particles 3g	Bard Davol	SM0002-USA	Hemostatic agent
Atraumatic laparoscopic bowel graspers	Stryker	250-080-319
Endopeanut laparoscopic retractor	Covidien	173019
Floseal gelatin thrombin matrix 5ml	Baxter	ADS201844	Hemostatic agent
Harmonic ACE +7 ultrasonic shears	Ethicon	HARH23
Laparoscopic bipolar grasping forceps	Karl Storz	38951 MD
Laparoscopic curved Metzenbaum scissors	Stryker	250-080-267
Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution			For chromopertubation
ZUMI uterine manipulator/injector	Cooper Surgical	ZSI1151	For uterine manipulation and chromopertubation