עם ההתקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) זכתה להכרה נרחבת. עם זאת, בשל מספר קשיים טכניים בהליך זה, הגישה הראשונה של העורק ב- L-RAMPS עדיין נותרה נדירה. כאן, פיתחנו את גישת העורקים הגביים-קאודליים עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולי צוואר בלבלב.
כריתה רדיקלית לפרוסקופית של צוואר הלבלב היא אחת הפעולות הרדיקליות המסובכות ביותר לסרטן הלבלב, במיוחד עבור חולים שעברו כימותרפיה ניאו-אדג’ובנטית. כאן, אנו מציגים טכניקה לביצוע כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) תוך שימוש בגישת העורק הגבי-קאודלי על ידי ניצול מלא של מצבי הראייה והפעולה בחדות גבוהה של הלפרוסקופ.
החדשנות והאופטימיזציה של פעולה זו מסופקים בפרוטוקול. יש לתת עדיפות למישור הכריתה הגבית, כולל הצד הגבי של העורק המזנטרי העליון (SMA), הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש עורק הצליאק (CeA), הצד הגחוני של כלי הכליה השמאליים והילום הכליות. בתנאי שהניתוח לסרטן צוואר הגוף בלבלב הוא אפשרי ובטוח, השלב השני הוא לבצע כריתת גידולים סביב ה- SMA וה- CeA מהצד הצפאלי כדי להגדיל את קצב הכריתה של R0 (אפס רדיקלי) ופרוגנוזה נוספת.
כריתת לבלב מודולרית רדיקלית (RAMPS) היא הליך מעולה לגידולים ממאירים הממוקמים בגוף הלבלב או בזנב, שתואר לראשונה על ידי שטרסברג בשנת 2003. אסטרטגיית פעולה זו תוכננה על בסיס ניקוז הדם ובלוטות הלימפה של הלבלב, על מנת להשיג מישורי דיסקציה ללא גידול וכריתה רדיקלית של בלוטות לימפה אזוריות1. RAMPS הופך להיות מוערך יותר ויותר על ידי מנתחים כפי שהוא יכול להיות תורם להשיג שוליים ללא גידול ותוצאות הישרדות חיוביות יחסית 2,3,4. עם ההתקדמות במכשירים וטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, רמפות לפרוסקופיות (L-RAMPS) זכו לפופולריות הדרגתית בגלל מספר יתרונות, כולל פחות איבוד דם תוך ניתוחי, ירידה בדרישה לעירויי דם ופחות אירועי חתך כגון כאב וזיהום1. עבור מטופלים שנבחרו היטב עם אדנוקרצינומה של צינור הלבלב הדיסטלי (PDAC), מחקרים אחרונים הראו כי L-RAMPS יכול להיות גישה יעילה ובטוחה 1,5,6.
בכריתת לבלב (PD) עבור גידול ממאיר סביב אזור ראש הלבלב, גישת העורק הראשון היא אסטרטגיה מקובלת עם מספר יתרונות. עיקרון הליבה של שיטה זו הוא לחקור את העורק המזנטרי העליון (SMA) בשלבים המוקדמים של הניתוח על מנת לקבוע את ההיתכנות של כריתה רדיקלית לפני טרנסקציה של הלבלב או קשירת כלי הדם העיקריים 7,8,9. מחקרים אחרונים הראו כי גישה זו של עורק ראשון עשויה להקל על היווצרות גודש ורידי של הלבלב הדיסטלי והטחול ולתרום לשליטה יעילה בדימום של האזורים הניתוחיים; חוץ מזה, זה עושה דיסקציה של בלוטות הלימפה סביב SMA יותר הולם 7,10,11. מסיבות אלה, אסטרטגיית ‘העורק תחילה’ הופכת למרכיב חשוב עבור מחלת פרקינסון ומספקת תובנה לגבי סרטן הלבלב בצד שמאל.
עד כה, רק כמה גישות העורק הראשון עבור L-RAMPS נהלים דווחו 5,6. הרעיון המרכזי של גישות אלה הוא כי במהלך ניתוח סרטן הלבלב, חדירת הגידול ל- SMA צריכה להיות מזוהה לפני ביצוע של צעדים כירורגיים בלתי הפיכים, כגון transection של הלבלב parenchyma או קשירה וכריתה של כלי הדם העיקריים12,13.
כאן, פיתחנו את גישת העורק הגבי-קאודלי עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולים בצוואר הלבלב. ההליך שלנו ייעל עוד יותר את הגישות השגרתיות של עורקים ראשונים עבור הליכי L-RAMPS שדווחו על ידי ימאמוטו וקוואבטה12,14. במילים אחרות, חקרנו והפרדנו תחילה את ה-SMA באמצעות הגישה הגבית-קאודלית, שיטה שמעולם לא דווחה קודם לכן. המטרה והיתרונות של הליך זה הם להבטיח את ההיתכנות והבטיחות של הניתוח לסרטן צוואר הגוף הלבלב, אשר עשוי לשפר את קצב כריתת R0 ופרוגנוזה נוספת.
מנתחים המתכוונים להשתמש בהליך זה, עם זאת, חייבים להיות בעלי ניסיון משמעותי בניתוח לבלב לפרוסקופי. גם אם הם עברו את עקומת הלמידה, זה קריטי להעריך את מצבו של המטופל, כולל סוג הגידול, מצב כלי הדם ופרמטרים אחרים, כי הליך זה מחייב טכניקות כריתה מתוחכמות.
במאמר זה, אנו מציגים מקרה של חולה זכר בן 50 עם PDAC, שאושר על ידי ביופסיה אנדוסקופית של שאיפת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד (EUS-FNA), שעבר L-RAMPS לאחר כימותרפיה ניאו-אדג’ובנטית לפני הניתוח. מטרתנו היא להדגים את הבטיחות וההיתכנות הקלינית של L-RAMPS באמצעות גישת העורק הגבי-קאודלי, ואת התוצאות האונקולוגיות שלה בחולים עם PDAC הממוקם בצוואר, בגוף או בזנב הלבלב.
למרות שיעורי ההישרדות של PDAC במשך 5 שנים, זה עדיין לא מספק עבור חולים שיש להם סיכוי לכריתה רדיקלית; ניתוח היה השיטה הטיפולית המרפאת היחידה עד כה22. מצב הכריתה מוערך בעיקר על ידי התנאים של כלי השיט הקריטיים האזוריים, כולל SMA, CeA, CHA ו- SMV24,25. למרות רדיוג?…
The authors have nothing to disclose.
ללא.
3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |