Pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale laparoscopica tramite approccio dell'arteria dorsale-caudale per il cancro pancreatico del collo-corpo
Summary
Con i progressi nelle tecniche laparoscopiche, la pancreatosplenectomia modulare radicale anterograda laparoscopica (L-RAMPS) è stata ampiamente riconosciuta. Tuttavia, a causa di diverse difficoltà tecniche in questa procedura, l’approccio arteria prima in L-RAMPS rimane ancora raro. Qui, abbiamo sviluppato l’approccio dell’arteria dorsale-caudale per L-RAMPS, che potrebbe essere sicuro e benefico per i tumori del collo pancreatico.
Abstract
La resezione radicale laparoscopica del collo pancreatico è una delle operazioni radicali più complicate per il cancro del pancreas, in particolare per i pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante. Qui, presentiamo una tecnica per eseguire pancreatosplenectomia modulare radicale anterograda laparoscopica (L-RAMPS) utilizzando l’approccio dell’arteria dorsale-caudale sfruttando appieno la visione ad alta definizione e le modalità operative del laparoscopio.
L’innovazione e l’ottimizzazione di questa operazione sono previste nel protocollo. Deve essere data priorità al piano di resezione dorsale, compreso il lato dorsale dell’arteria mesenterica superiore (SMA), il lato dorsale della testa pancreatica, la radice dell’arteria celiaca (CeA), il lato ventrale dei vasi renali sinistro e l’ilo renale. A condizione che l’operazione per il cancro pancreatico del collo-corpo sia fattibile e sicura, il secondo passo è quello di eseguire la resezione del tumore in blocco che circonda la SMA e la CeA dal lato caudale a quello cefalico per aumentare il tasso di resezione R0 (radicale zero) e ulteriore prognosi.
Introduction
La pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale (RAMPS) è una procedura squisita per i tumori maligni situati nel corpo pancreatico o nella coda, descritta per la prima volta da Strasberg nel 2003. Questa strategia operativa è stata progettata sulla base del drenaggio del sangue e dei linfonodi del pancreas, al fine di ottenere piani di dissezione liberi da tumore e resezione radicale dei linfonodi regionali1. La RAMPS sta diventando sempre più apprezzata dai chirurghi in quanto potrebbe essere favorevole per ottenere margini liberi da tumore e risultati di sopravvivenza relativamente favorevoli 2,3,4. Con i progressi negli strumenti e nelle tecniche chirurgiche minimamente invasive, le RAMPE LAPAROSCOPICHE (L-RAMPS) sono state gradualmente rese popolari a causa di diversi vantaggi, tra cui una minore perdita di sangue intraoperatoria, una minore necessità di trasfusioni di sangue e meno eventi di incisione come dolore e infezione1. Per pazienti ben selezionati con adenocarcinoma duttale pancreatico distale (PDAC), studi recenti hanno dimostrato che L-RAMPS potrebbe essere un approccio efficace e sicuro 1,5,6.
Nella duodenectomia pancreatica (PD) per un tumore maligno intorno alla regione della testa pancreatica, l’approccio arteria-first è una strategia ampiamente accettata con diversi vantaggi. Il principio fondamentale di questo metodo è quello di esplorare l’arteria mesenterica superiore (SMA) nelle prime fasi dell’intervento chirurgico al fine di determinare la fattibilità della resezione radicale prima della transezione pancreatica o della legatura dei vasi maggiori 7,8,9. Recenti studi hanno dimostrato che questo approccio artery-first può alleviare la formazione di congestione venosa del pancreas distale e della milza e contribuire all’efficace controllo del sanguinamento delle regioni operative; inoltre, rende la dissezione linfonodale intorno alla SMA più adeguata 7,10,11. Per questi motivi, la strategia arteria-prima sta diventando una componente importante per il PD e fornisce una visione del cancro del pancreas sinistro.
Fino ad ora, solo alcuni approcci artery-first per le procedure L-RAMPS sono stati riportati 5,6. Il concetto centrale di questi approcci è che durante la chirurgia del cancro del pancreas, l’infiltrazione tumorale alla SMA deve essere rilevata prima dell’esecuzione di passaggi chirurgici irreversibili, come la transezione del parenchima del pancreas o la legatura e la resezione dei vasi principali12,13.
Qui, abbiamo sviluppato l’approccio dell’arteria dorsale-caudale per L-RAMPS, che potrebbe essere sicuro e benefico per i tumori del collo pancreatico. La nostra procedura ha ulteriormente ottimizzato gli approcci di routine per le procedure L-RAMPS che sono stati riportati da Yamamoto e Kawabata12,14. In altre parole, abbiamo esplorato e separato la SMA prima attraverso l’approccio dorsale-caudale, un metodo che non è mai stato riportato in precedenza. L’obiettivo e i vantaggi di questa procedura sono garantire la fattibilità e la sicurezza dell’operazione per il cancro del collo pancreatico, che potrebbe migliorare il tasso di resezione R0 e un’ulteriore prognosi.
I chirurghi che intendono utilizzare questa procedura, tuttavia, devono avere una notevole esperienza nella chirurgia pancreatica laparoscopica. Anche se hanno superato la curva di apprendimento, è fondamentale valutare le condizioni del paziente, incluso il tipo di tumore, la condizione vascolare e altri parametri, perché questa procedura richiede sofisticate tecniche di resezione.
In questo articolo, presentiamo un caso di un paziente maschio di 50 anni con PDAC, confermato dalla biopsia endoscopica di aspirazione con ago sottile ecoguidata (EUS-FNA), che è stato sottoposto a L-RAMPS dopo chemioterapia neoadiuvante preoperatoria. Il nostro obiettivo è dimostrare la sicurezza clinica e la fattibilità di L-RAMPS utilizzando l’approccio dell’arteria dorsale-caudale e i suoi esiti oncologici in pazienti con PDAC localizzato nel collo pancreatico, nel corpo o nella coda.
Protocol
Representative Results
Discussion
Nonostante i tassi di sopravvivenza a 5 anni del PDAC, questo è ancora insoddisfacente per i pazienti che hanno la possibilità di resezione radicale; La chirurgia è stata l’unico metodo terapeutico curativo fino ad ora22. Lo stato di resecabilità è per lo più valutato dalle condizioni delle navi critiche regionali, tra cui SMA, CeA, CHA e SMV24,25. Sebbene la radiografia preoperatoria possa fornire informazioni adeguate sulle condizi…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nessuno.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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