Laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie via dorsale-caudale slagaderbenadering voor pancreashals-lichaamskanker
Summary
Met de vooruitgang in laparoscopische technieken is laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-RAMPS) algemeen erkend. Vanwege verschillende technische problemen bij deze procedure blijft de artery-first benadering in L-RAMPS echter nog steeds ongebruikelijk. Hier ontwikkelden we de dorsaal-caudale slagaderbenadering voor L-RAMPS, die veilig en gunstig kan zijn voor pancreashalstumoren.
Abstract
Laparoscopische radicale resectie van de pancreashals is een van de meest gecompliceerde radicale operaties voor alvleesklierkanker, vooral voor patiënten die neoadjuvante chemotherapie hebben gehad. Hier presenteren we een techniek om laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-RAMPS) uit te voeren met behulp van de dorsaal-caudale slagaderbenadering door volledig gebruik te maken van de high-definition visie- en werkingsmodi van de laparoscoop.
De innovatie en optimalisatie van deze operatie zijn opgenomen in het protocol. Prioriteit moet worden gegeven aan het dorsale resectievlak, inclusief de dorsale kant van de superieure mesenteriale slagader (SMA), de dorsale kant van de pancreaskop, de wortel van de coeliakieslagader (CeA), de ventrale kant van de linker niervaten en het renale hilum. Op voorwaarde dat de operatie voor pancreashalskanker haalbaar en veilig is, is de tweede stap het uitvoeren van tumorresectie en bloc rond de SMA en CeA van de caudale naar de cefalische kant om de snelheid van R0 (radicale nul) resectie en verdere prognose te verhogen.
Introduction
Radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (RAMPS) is een voortreffelijke procedure voor kwaadaardige tumoren in het pancreaslichaam of de staart, voor het eerst beschreven door Strasberg in 2003. Deze operatiestrategie is ontworpen op basis van de bloed- en lymfeklierdrainage van de alvleesklier, om tumorvrije dissectievlakken en radicale resectie van regionale lymfeklieren te bereiken1. RAMPS wordt steeds meer gewaardeerd door chirurgen omdat het bevorderlijk kan zijn voor het verkrijgen van tumorvrije marges en relatief gunstige overlevingsresultaten 2,3,4. Met vooruitgang in minimaal invasieve chirurgische instrumenten en technieken, is laparoscopische RAMPS (L-RAMPS) geleidelijk gepopulariseerd vanwege verschillende voordelen, waaronder minder intraoperatief bloedverlies, verminderde behoefte aan bloedtransfusies en minder incisiegebeurtenissen zoals pijn en infectie1. Voor goed geselecteerde patiënten met distal pancreas ductaal adenocarcinoom (PDAC) hebben recente studies aangetoond dat L-RAMPS een effectieve en veilige aanpak kan zijn 1,5,6.
Bij pancreaticoduodenectomie (PD) voor een kwaadaardige tumor rond het pancreashoofdgebied is de arterie-first benadering een algemeen aanvaarde strategie met verschillende voordelen. Het kernprincipe van deze methode is om de superieure mesenteriale slagader (SMA) in de vroege stadia van de operatie te onderzoeken om de haalbaarheid van radicale resectie vóór pancreastranssectie of de ligatie van belangrijke bloedvaten te bepalen 7,8,9. Recente studies hebben aangetoond dat deze arterie-first benadering de vorming van veneuze congestie van de distale pancreas en milt kan verlichten en kan bijdragen aan de effectieve bloedingscontrole van de operatieve regio’s; bovendien maakt het de lymfeklierdissectie rond de SMA adequater 7,10,11. Om deze redenen wordt de artery-first strategie een belangrijk onderdeel voor PD en geeft inzicht in linkszijdige alvleesklierkanker.
Tot nu toe zijn slechts enkele artery-first benaderingen voor L-RAMPS-procedures gemeld 5,6. Het kernconcept van deze benaderingen is dat tijdens pancreaskankerchirurgie tumorinfiltratie naar de SMA moet worden gedetecteerd vóór de uitvoering van onomkeerbare chirurgische stappen, zoals transsectie van het pancreasparenchym of ligatie en resectie van de belangrijkste bloedvaten12,13.
Hier ontwikkelden we de dorsaal-caudale slagaderbenadering voor L-RAMPS, die veilig en gunstig kan zijn voor tumoren in de pancreashals. Onze procedure heeft de routinematige artery-first benaderingen voor L-RAMPS-procedures die werden gerapporteerd door Yamamoto en Kawabata12,14 verder geoptimaliseerd. Met andere woorden, we hebben de SMA eerst onderzocht en gescheiden via de dorsaal-caudale benadering, een methode die nog nooit eerder is gemeld. Het doel en de voordelen van deze procedure zijn om de haalbaarheid en veiligheid van de operatie voor pancreashalskanker te waarborgen, wat de snelheid van R0-resectie en verdere prognose zou kunnen verbeteren.
Chirurgen die van plan zijn deze procedure te gebruiken, moeten echter aanzienlijke ervaring hebben met laparoscopische pancreaschirurgie. Zelfs als ze de leercurve hebben doorstaan, is het van cruciaal belang om de toestand van de patiënt te evalueren, inclusief tumortype, vasculaire toestand en andere parameters, omdat deze procedure geavanceerde resectietechnieken vereist.
In dit artikel presenteren we een geval van een 50-jarige mannelijke patiënt met PDAC, bevestigd door endoscopische echogeleide fijne naaldaspiratie (EUS-FNA) biopsie, die L-RAMPS onderging na preoperatieve neoadjuvante chemotherapie. Ons doel is om de klinische veiligheid en haalbaarheid van L-RAMPS aan te tonen met behulp van de dorsaal-caudale slagaderbenadering en de oncologische uitkomsten ervan bij patiënten met PDAC in de pancreashals, het lichaam of de staart.
Protocol
Representative Results
Discussion
Ondanks de 5-jaarsoverleving van PDAC is dit nog steeds onbevredigend voor patiënten die kans hebben op radicale resectie; chirurgie is tot nu toe de enige curatieve therapeutische methode geweest22. De reseceerbaarheidsstatus wordt meestal beoordeeld aan de hand van de omstandigheden van de regionale kritieke schepen, waaronder de SMA, CeA, CHA en SMV24,25. Hoewel preoperatieve radiografie voldoende informatie kan geven over vasculaire a…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Geen.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
- Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
- Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
- Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
- Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213 (2017).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
- Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck’s Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
- Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332 (2020).
- Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
- Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
- Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
- Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).
