Robotisk leverkirurgi har fået mere accept som en gennemførlig, sikker og effektiv procedure til behandling af både godartede og ondartede indikationer. Imidlertid er robot venstre hepatektomi stadig teknisk krævende. Vi beskriver vores kirurgiske teknik med en robot venstre hepatektomi ved hjælp af indocyanin grøn fluorescens billeddannelse for en stor galdecyste.
Galdecyster (BC) er sjældne medfødte dilatationer af intra- og ekstrahepatiske dele af galdevejen og bærer en betydelig risiko for carcinogenese. Kirurgi er hjørnestenen behandling for patienter med BC. Mens total BC-excision og Roux-Y hepaticojejunostomi er den valgte behandlingsmetode hos patienter med ekstrahepatisk BC (dvs. Todani I-IV), har patienter med intrahepatisk BC (dvs. Todani V) mest gavn af en kirurgisk leverresektion. I de senere år har minimalt invasiv leverkirurgi (MILS), herunder robot MILS, fået mere accept som en gennemførlig, sikker og effektiv procedure til behandling af både godartede og ondartede indikationer. Robotisk større MILS betragtes stadig som teknisk krævende, og en detaljeret beskrivelse af den tekniske tilgang under robotisk større MILS er kun blevet diskuteret begrænset i litteraturen. Den aktuelle artikel beskriver de vigtigste trin for en robot venstre hepatektomi hos en patient med en stor BC Todani Type V. Patienten er i fransk position med 5 trocars placeret (4 robot, 1 laparoskopisk assistent). Efter mobilisering af venstre hemiliver dissekeres venstre og højre leverarterie omhyggeligt efterfulgt af en cholecystektomi. Intraoperativ ultralyd udføres for at bekræfte lokalisering og margener af BC. Venstre leverarterie og venstre portalvene er isoleret, klippet og opdelt. Indocyaningrøn (ICG) fluorescensbilleddannelse anvendes regelmæssigt under hele proceduren til at visualisere og bekræfte galdevejsanatomi og BC. Parenkymtransektion udføres med robot cautery hook til den overfladiske del og robot cautery spatel, bipolar cautery og vessel sealer til den dybere parenchyma. Det postoperative kursus var ukompliceret. En robot venstre hepatektomi er teknisk krævende, men alligevel en gennemførlig og sikker procedure. ICG-fluorescensbilleddannelse hjælper med at afgrænse BC- og galdekanalanatomien. Endvidere er der behov for sammenlignende undersøgelser for at bekræfte kliniske fordele ved robot-MILS for godartede og ondartede indikationer.
Galdecyster (BC) er sjældne medfødte dilatationer af intra- og ekstrahepatiske dele af galdevejen1. Ca. 1% af alle godartede galdesygdomme er f.Kr. med en forekomst på 1:1000 i asiatiske lande og 1:100.000 til 1:150.000 i vestlige lande 1,2. Mens de fleste tilfælde diagnosticeres i barndommen eller barndommen, diagnosticeres 20% af tilfældene hos voksne2. BC er opdelt i grupper i henhold til Todani-klassifikationen3. Den tidlige diagnose og behandling er afgørende, da BC er forbundet med en risiko for carcinogenese, der ikke kun forekommer oftere hos disse patienter, men også 10-15 år før sygdommen manifesteres 4,5,6. Den samlede risiko for malignitet er rapporteret at være 10%-15%, og afhænger af Todani klassifikationen og alder 1,6. Mens patienter i alderen 31-50 år med BC har en risiko for 19% af carcinogenese, blev 51-70-årige patienter med BC rapporteret at have en risiko på mindst 50% af carcinogenese7. Kirurgi er hjørnestenen i behandlingen af BC8. Mens total BC-excision og Roux-Y hepaticojejunostomi er den valgte behandlingsmetode hos patienter med ekstrahepatisk BC (dvs. Todani I-IV), har patienter med intrahepatisk BC (dvs. Todani V) mest gavn af en kirurgisk leverresektion eller levertransplantation i tilfælde af bilobar Todani V8.
I de senere år har minimalt invasiv leverkirurgi (MILS), herunder laparoskopisk og robot MILS, fået mere accept som en gennemførlig, sikker og effektiv procedure til behandling af både godartede og ondartede indikationer 9,10,11,12. Ifølge de seneste internationale Southampton-retningslinjer for laparoskopisk leverkirurgi ses laparoskopi nu som guldstandarden for mindre leverresektioner, og laparoskopiske større leverresektioner betragtes som gennemførlige og sikre hos udvalgte patienter, hvis de udføres af kirurger, der har gennemført læringskurven for mindre laparoskopisk leverkirurgi. Imidlertid har laparoskopisk leverkirurgi nogle vedvarende begrænsninger, herunder begrænsning af bevægelser, tilstedeværelse af fysiologiske rystelser og reduceret visualisering13,14. Robot MILS er derfor et værdifuldt alternativ til laparoskopisk MILS. Det foreslås, at robot MILS giver en bedre forstørret tredimensionel visning, tremorfiltrering, forbedret fingerfærdighed med flere frihedsgrader, let suturering og bedre bevægelsesskalering sammenlignet med laparoskopisk leverkirurgi 15,16,17. Desuden giver robot MILS kirurgen mulighed for at forblive i en siddende kropsholdning, hvilket reducerer træthed under operationen18. Mens nogle undersøgelser rapporterede om de potentielle fordele ved robot MILS sammenlignet med åben leverkirurgi, viste flere ekspertcentre med stort volumen lignende resultater af både mindre og større robot- og laparoskopiske MILS 14,18,19,20. Imidlertid betragtes større robot-MILS, defineret som resektion af tre eller flere Couinauds segmenter21, stadig som teknisk krævende, og en detaljeret beskrivelse af den tekniske tilgang under robotisk større MILS var kun blevet diskuteret begrænset i litteraturen. Undersøgelser, der beskriver teknikken og brugen af robot MILS til behandling af BC Todani Type V, mangler.
Her beskriver vi vores robotteknik med en venstre hepatektomi ved hjælp af indocyaningrøn (ICG) fluorescensbilleddannelse til et symptomatisk kompleks BC. Denne sag involverer en 68-årig kvinde, der havde forhøjede leverenzymer under en rutinemæssig kontrol uden kliniske symptomer. En abdominal ultralyd af leveren afslørede intrahepatisk dilatation af galdekanalerne specifikt i venstre hemi lever uden en klar læsion. Yderligere diagnostiske undersøgelser, herunder en abdominal CT-scanning, MR-scanning (figur 1) og MRCP, viste en stor intrahepatisk kompleks cystisk læsion på 40 mm på grænsen til segment 4a og 4b i kontinuitet med galdetræet med intrahepatisk udvidelse af galdekanaler i venstre lap. Patienten blev diagnosticeret med en stor BC Todani Type V af venstre leverkanal og blev anbefalet til en robot venstre hepatektomi. Da der ikke var tegn på galdeobstruktion, blev præoperativ galdedræning ikke udført.
Brugen af robot-major MILS er steget gradvist gennem årene for både godartede og ondartede indikationer. Imidlertid er robotisk stor venstre hepatektomi stadig en teknisk krævende procedure, og det foreslås derfor at følge en struktureret tilgang, herunder seks hovedtrin: positionering og docking af robotsystemet, mobilisering af venstre lap, hilar dissektion, cholecystektomi, vaskulær transektion og parenkym transektion.
ICG-fluorescensbilleddannelse fremstår som et lovende og nyttigt værktøj under robotleverkirurgi som anvendt i den nuværende procedure. Mens IOUS rutinemæssigt udføres under robot-MILS og giver de mest faktiske oplysninger om antal og størrelse af læsioner og dets forhold til anatomiske strukturer26, kan det være teknisk udfordrende på grund af begrænsninger i frit bevægelsesområde og mangel på information om præcis galdevejsanatomi27. ICG-fluorescensbilleddannelse kan derfor hjælpe kirurgen med både at visualisere leverlæsioner og den nøjagtige bane for intra- og ekstrahepatiske galdekanaler til at udføre en ukompliceret robotleverresektion. Tidligere offentliggjorte retrospektive undersøgelser af ICG-fluorescensbilleddannelse under leverkirurgi fokuserede primært på følsomheden af ICG-fluorescensbilleddannelse og påvisning af yderligere leverlæsioner sammenlignet med IOUS snarere end at fokusere på den intra- og postoperative virkning af forbedret intraoperativ visualisering af galdevejsanatomi 28,29,30 . Disse undersøgelser viste, at signifikant flere yderligere læsioner blev identificeret hos patienter, hvor ICG-billeddannelse blev udført sammenlignet med IOUS med sammenlignelige intra- og postoperative resultater mellem begge grupper. Bemærk, at disse undersøgelser ikke omfattede robot MILS.
Parenkymtransektion er et af de mest kritiske trin under robot MILS og tegner sig for størstedelen af blodtabet, idet det er en vigtig determinant for sygelighed og dødelighed. Det er derfor nødvendigt med en omhyggelig og struktureret tilgang med anvendelse af passende robotinstrumenter. Transektionsteknikker har udviklet sig over tid fra klemmeknusningsteknikken til brugen af en række energianordninger31,32. Ultralyd dissektion enheder såsom Cavitron Ultrasonic Aspirator (CUSA) tilbyder overlegen visualisering af intrahepatiske strukturer og bruges ofte under parenkym transektion32. Den laparoskopiske CUSA er imidlertid den eneste tilgængelige ultralydsdissektionsenhed, der med succes er integreret i laparoskopisk MILS, ikke tilgængelig for robot MILS33,34. Under den nuværende robotprocedure blev der brugt en cautery krog til den overfladiske del af leveren og både beholderforsegleren og cautery spatelen til den dybere parenchyma. Bemærk, at en nylig undersøgelsesundersøgelse fremhævede, at 70% af kirurgerne, der udførte robot-MILS, var utilfredse med de tilgængelige robotinstrumenter til leverparenkymtransektion34. Udviklingen af nye instrumenter til parenkymtransektion af robotter kan bidrage til yderligere at forbedre resultaterne efter leveroperation og øge vedtagelsen af robot-MILS.
Blodtab, operativ tid og længden af hospitalsophold i den nuværende procedure var gunstige og sammenlignelige med nylige serier på større robot MILS22,23. Desuden har robotproceduren lignende intra- og postoperative resultater sammenlignet med laparoskopisk MILS35,36. Det er dog vigtigt at understrege, at robot-MILS er dyrt og mere udfordrende sammenlignet med den laparoskopiske og åbne tilgang. Specifik træning i robot MILS i kombination med stor erfaring inden for både åben og laparoskopisk leverkirurgi er nødvendig for at udføre robot MILS sikkert37. Vi mener derfor, at robotisk større MILS såsom en robot venstre hepatektomi bør begrænses til MILS-centre med høj volumen, og der bør anvendes et omhyggeligt udvalg af patienter.
Sammenfattende giver dette manuskript de detaljerede trin i en robot venstre hepatektomi, som udført på Amsterdam UMC i Holland. En robot venstre hepatektomi er teknisk krævende, men alligevel en gennemførlig og sikker procedure. ICG-fluorescensbilleddannelse kan være nyttig til afgrænsning af BC og galdekanalanatomi. Yderligere komparative undersøgelser er nødvendige for at bekræfte kliniske fordele ved robot-MILS til godartede og ondartede indikationer.
The authors have nothing to disclose.
Systems | |||
Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | – | The ultrasound system. |
da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’. |
Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
Instruments | |||
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30˚ | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
EndoWrist HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
EndoWrist Maryland Bipolar Forceps | IS | 470172 | Used for dissection. |
EndoWrist Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
EndoWrist Medium-Large Clip Applier | IS | 470327 | Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip |
EndoWrist Stapler 45 Instrument | IS | 470298 | Used for stappling |
Vessel sealer | IS | 480322 | Used for vessel sealing and dividing. |