Robotleverkirurgi har fått mer acceptans som ett genomförbart, säkert och effektivt förfarande för behandling av både godartade och maligna indikationer. Men robotisk vänster hepatektomi är fortfarande tekniskt krävande. Vi beskriver vår kirurgiska teknik för en robotisk vänster hepatektomi med indocyanin grön fluorescensavbildning för en stor gallcysta.
Gallcyster (BC) är sällsynta medfödda utvidgningar av intra- och extrahepatiska delar av gallvägarna och har en betydande risk för cancerframkallande. Kirurgi är hörnstensbehandlingen för patienter med BC. Medan total BC-excision och Roux-Y hepaticojejunostomy är den behandlingsmetod som valts hos patienter med extrahepatisk BC (dvs. Todani I-IV), patienter med intrahepatisk BC (dvs. Todani V) gynnas mest av en kirurgisk leverresektion. Under de senaste åren har minimalt invasiv leverkirurgi (MILS) inklusive robotisk MILS fått mer acceptans som ett genomförbart, säkert och effektivt förfarande för behandling av både godartade och maligna indikationer. Robotic major MILS anses fortfarande vara tekniskt krävande och en detaljerad beskrivning av det tekniska tillvägagångssättet under robotmajor MILS har endast diskuterats begränsat i litteraturen. Den aktuella artikeln beskriver de viktigaste stegen för en robotisk vänster hepatektomi hos en patient med en stor BC Todani typ V. Patienten är i fransk position med 5 trokar placerade (4 robot, 1 laparoskopisk assistent). Efter mobilisering av vänster hemiliver dissekeras vänster och höger leverartär noggrant följt av en kolecystektomi. Intraoperativ ultraljud utförs för att bekräfta lokalisering och marginaler av BC. Vänster leverartär och vänster portalven isoleras, klipps och delas. Indocyanin grön (ICG) fluorescensavbildning används regelbundet under hela proceduren för att visualisera och bekräfta gallvägarnas anatomi och BC. Parenkymal transsektion utförs med robotkauterykrok för den ytliga delen och robotkauterispatel, bipolär kauteri och kärlförseglare för det djupare parenkymet. Den postoperativa kursen var okomplicerad. En robotisk vänster hepatektomi är tekniskt krävande, men ändå ett genomförbart och säkert förfarande. ICG-fluorescensavbildning hjälper till att avgränsa BC och gallgångens anatomi. Vidare behövs jämförande studier för att bekräfta kliniska fördelar med robotisk MILS för godartade och maligna indikationer.
Gallcyster (BC) är sällsynta medfödda utvidgningar av intra- och extrahepatiska delar av gallvägarna1. Cirka 1% av alla godartade gallsjukdomar är BC med en förekomst av 1: 1000 i asiatiska länder och 1: 100 000 till 1: 150 000 i västländer 1,2. Medan majoriteten av fallen diagnostiseras under spädbarn eller barndom, diagnostiseras 20% av fallen hos vuxna2. BC är indelade i grupper enligt Todani-klassificeringen3. Den tidiga diagnosen och behandlingen är avgörande eftersom BC är förknippade med en risk för cancerframkallande, som inte bara förekommer oftare hos dessa patienter utan också 10-15 år innan sjukdomen manifesteras 4,5,6. Den totala risken för malignitet har rapporterats vara 10%-15%, och beror på Todani-klassificeringen ochålder 1,6. Medan patienter i åldern 31-50 år med BC har en risk för 19% av cancerframkallande, rapporterades 51-70-åriga patienter med BC ha en risk för minst 50% av cancerframkallande7. Kirurgi är hörnstenen behandling av BC8. Medan total BC-excision och Roux-Y hepaticojejunostomy är den behandlingsmetod som valts hos patienter med extrahepatisk BC (dvs. Todani I-IV), patienter med intrahepatisk BC (dvs. Todani V) gynnas mest av en kirurgisk leverresektion eller levertransplantation vid bilobar Todani V8.
Under de senaste åren har minimalt invasiv leverkirurgi (MILS), inklusive laparoskopisk och robotisk MILS, fått mer acceptans som ett genomförbart, säkert och effektivt förfarande för behandling av både godartade och maligna indikationer 9,10,11,12. Enligt de senaste internationella Southampton-riktlinjerna för laparoskopisk leverkirurgi ses laparoskopi nu som guldstandarden för mindre leverresektioner och laparoskopiska större leverresektioner anses vara genomförbara och säkra hos utvalda patienter om de utförs av kirurger som har slutfört inlärningskurvan för mindre laparoskopisk leverkirurgi. Laparoskopisk leverkirurgi har emellertid vissa ihållande begränsningar, inklusive begränsning av rörelser, förekomst av fysiologiska skakningar och minskad visualisering13,14. Robotisk MILS är därför ett värdefullt alternativ till laparoskopisk MILS. Det föreslås att robotisk MILS ger en bättre förstorad tredimensionell vy, tremorfiltrering, förbättrad fingerfärdighet med flera frihetsgrader, enkel suturering och bättre rörelseskalning, jämfört med laparoskopisk leverkirurgi 15,16,17. Dessutom tillåter robotisk MILS kirurgen att förbli i sittande hållning, vilket minskar trötthet under operation18. Medan vissa studier rapporterade om de potentiella fördelarna med robotisk MILS jämfört med öppen leverkirurgi, visade flera högvolymexpertcentra liknande resultat av både mindre och större robotiska och laparoskopiska MILS 14,18,19,20. Stora robotiska MILS, definierade som resektion av tre eller flera Couinauds segment21, anses dock fortfarande vara tekniskt krävande och en detaljerad beskrivning av det tekniska tillvägagångssättet under robotiska stora MILS hade endast diskuterats begränsat i litteraturen. Studier som beskriver tekniken och användningen av robotisk MILS för behandling av BC Todani typ V saknas.
Här beskriver vi vår robotteknik för en vänster hepatektomi med hjälp av indocyaningrön (ICG) fluorescensavbildning för ett symptomatiskt komplex BC. Detta fall involverar en 68-årig kvinna som hade förhöjda leverenzymer under en rutinmässig kontroll utan några kliniska symtom. En buk ultraljud av levern avslöjade intrahepatisk dilatation av gallvägarna specifikt i vänster hemi lever utan en tydlig lesion. Ytterligare diagnostiska undersökningar, inklusive en abdominal CT-skanning, MR-skanning, (Figur 1) och MRCP, visade en stor intrahepatisk komplex cystisk lesion på 40 mm på gränsen till segment 4a och 4b i kontinuitet med gallträdet med intrahepatisk dilatation av gallkanaler i vänster lob. Patienten diagnostiserades med en stor BC Todani typ V i vänster leverkanal och rekommenderades för en robotisk vänster hepatektomi. Eftersom det inte fanns några tecken på gallobstruktion utfördes inte preoperativ galldränering.
Användningen av robotiska stora MILS har ökat gradvis genom åren för både godartade och maligna indikationer. Robotisk större vänster hepatektomi är emellertid fortfarande ett tekniskt krävande förfarande och det föreslås därför att man följer ett strukturerat tillvägagångssätt, inklusive sex huvudsteg: positionering och dockning av robotsystemet, mobilisering av vänster lob, hilardissektion, cholecystektomi, vaskulär transsektion och parenkymal transektion.
ICG-fluorescensavbildning framträder som ett lovande och användbart verktyg under robotleverkirurgi som tillämpas i det nuvarande förfarandet. Medan IOUS rutinmässigt utförs under robotisk MILS och ger den mest faktiska informationen om antal och storlek på lesioner och dess förhållande till anatomiska strukturer26, kan det vara tekniskt utmanande på grund av begränsningar i fritt rörelseområde och brist på information om exakt gallkanalanatomi27. ICG-fluorescensavbildning kan därför hjälpa kirurgen att både visualisera leverskador och den exakta banan för intra- och extrahepatiska gallkanaler för att utföra en okomplicerad robotleverresektion. Tidigare publicerade retrospektiva studier om ICG-fluorescensavbildning under leverkirurgi fokuserade främst på känsligheten hos ICG-fluorescensavbildning och detektion av ytterligare leverskador jämfört med IOUS snarare än att fokusera på den intra- och postoperativa effekten av förbättrad intraoperativ visualisering av gallvägarnas anatomi 28,29,30 . Dessa studier visade att signifikant fler ytterligare lesioner identifierades hos patienter där ICG-avbildning utfördes jämfört med IOUS med jämförbara intra- och postoperativa resultat mellan båda grupperna. Observera att dessa studier inte inkluderade robotisk MILS.
Parenkymal transsektion är ett av de mest kritiska stegen under robotisk MILS och står för majoriteten av blodförlusten, vilket är en viktig determinant för sjuklighet och dödlighet. Ett noggrant och strukturerat tillvägagångssätt med användning av lämpliga robotinstrument är därför nödvändigt. Transektionstekniker har utvecklats över tiden från klämkrosstekniken till användningen av en mängd olika energianordningar31,32. Ultraljud dissektion enheter såsom Cavitron Ultrasonic Aspirator (CUSA) erbjuder överlägsen visualisering av intrahepatiska strukturer och används ofta under parenkymal transsektion32. Den laparoskopiska CUSA är dock den enda tillgängliga ultraljudsdissektionsanordningen som framgångsrikt integrerats i laparoskopisk MILS, inte tillgänglig för robotisk MILS33,34. Under den nuvarande robotproceduren användes en kauterikrok för den ytliga delen av levern och både kärlförseglingen och cautery spateln för det djupare parenkymet. Observera att en nyligen genomförd undersökningsstudie betonade att 70% av kirurgerna som utförde robotisk MILS var missnöjda med de tillgängliga robotinstrumenten för leverparenkymal transsektion34. Utvecklingen av nya instrument för robotisk parenkymal transsektion kan bidra till att ytterligare förbättra resultaten efter leverkirurgi och öka antagandet av robotisk MILS.
Blodförlust, operativ tid och längd på sjukhusvistelse av det nuvarande förfarandet var gynnsamma och jämförbara med de senaste serierna på stora robotiska MILS22,23. Dessutom har robotproceduren liknande intra- och postoperativa resultat jämfört med laparoskopiska MILS35,36. Det är dock viktigt att betona att robotisk MILS är kostsam och mer utmanande jämfört med det laparoskopiska och öppna tillvägagångssättet. Särskild utbildning i robotisk MILS i kombination med lång erfarenhet av både öppen och laparoskopisk leverkirurgi behövs för att utföra robotisk MILS på ett säkertsätt 37. Vi anser därför att robotiska stora MILS som en robotisk vänster hepatektomi bör begränsas till högvolyms MILS-centra och ett noggrant urval av patienter bör tillämpas.
Sammanfattningsvis ger detta manuskript de detaljerade stegen i en robotisk vänster hepatektomi, som utförs vid Amsterdam UMC i Nederländerna. En robotisk vänster hepatektomi är tekniskt krävande, men ändå ett genomförbart och säkert förfarande. ICG-fluorescensavbildning kan vara till hjälp vid avgränsning av BC och gallgångens anatomi. Ytterligare jämförande studier behövs för att bekräfta kliniska fördelar med robotisk MILS för godartade och maligna indikationer.
The authors have nothing to disclose.
Systems | |||
Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | – | The ultrasound system. |
da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’. |
Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
Instruments | |||
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30˚ | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
EndoWrist HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
EndoWrist Maryland Bipolar Forceps | IS | 470172 | Used for dissection. |
EndoWrist Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
EndoWrist Medium-Large Clip Applier | IS | 470327 | Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip |
EndoWrist Stapler 45 Instrument | IS | 470298 | Used for stappling |
Vessel sealer | IS | 480322 | Used for vessel sealing and dividing. |