Her præsenterer vi en protokol til at udføre en modificeret laparoskopisk anatomisk hepatektomi ved hjælp af forbedrede teknikker og instrumenter.
Laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) er blevet mere og mere udbredt over hele verden i de senere år. LAH er dog fortsat en udfordrende procedure på grund af leverens anatomiske egenskaber, hvor intraoperativ blødning er en primær bekymring. Intraoperativt blodtab er den førende årsag til konvertering til åben kirurgi; derfor er effektiv håndtering af blødning og hæmostase afgørende for en vellykket LAH.
To-kirurg-teknikken foreslås som et alternativ til den traditionelle enkeltkirurg-tilgang med potentielle fordele ved at reducere intraoperativ blødning under laparoskopisk hepatektomi. Der mangler dog stadig beviser for at afgøre, hvilken tilstand af to-kirurgteknikken der giver overlegne patientresultater. Desuden er LAH-teknikken, der involverer brugen af en cavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA) af den primære kirurg, mens en ultralyddissektor af den anden kirurg, sjældent blevet rapporteret før.
Heri præsenterer vi en modificeret, to-kirurg LAH teknik, hvor den ene kirurg anvender en CUSA, mens den anden bruger en ultralyd dissektor. Denne teknik kombineres med en simpel ekstrakorporeal Pringle-manøvre og lavt centralt venetryk (CVP) tilgang. I denne modificerede teknik bruger de primære og sekundære kirurger en laparoskopisk CUSA og en ultralyddissektorsamtidigt for at opnå præcis og hurtig hepatektomi. En simpel ekstrakorporeal Pringle-manøvre kombineret med vedligeholdelse af lav CVP anvendes til at regulere leverens ind- og udstrømning for at minimere intraoperativ blødning. Denne tilgang letter opnåelsen af et tørt og rent operativt felt, som muliggør præcis ligering og dissektion af blodkar og galdegange. Den modificerede LAH-procedure er enklere og sikrere på grund af dens effektive kontrol over blødning samt den problemfri overgang mellem primære og sekundære kirurgers roller. Det har store løfter for fremtidige kliniske applikationer.
Sikkerheden ved hepatektomi er forbedret betydeligt i de seneste årtier1, og med de hurtige fremskridt inden for diagnostisk billeddannelse, energienheder og kirurgiske teknikker er laparoskopisk hepatektomi blevet en bredt udført procedure, der giver gunstige kliniske resultater 2,3. Undersøgelser har vist, at anatomisk hepatektomi giver overlegne resultater sammenlignet med ikke-anatomisk resektion hos patienter med hepatocellulært karcinom 4,5. Derfor har laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) vundet popularitet over hele verden6. Imidlertid forbliver intraoperativ blødning den primære bekymring under leverresektionsprocedurer – i laparoskopiske og åbne operationer, der involverer både anatomisk og ikke-anatomisk resektion7. Desuden er intraoperativ blødning den primære årsag til konvertering fra laparoskopisk kirurgi til åben kirurgi under parenkymal transektion 8,9. For effektivt at kontrollere og minimere intraoperativ blødning anbefales det bredt at opretholde det centrale venetryk (CVP) under 5 cmH2O hos patienter, der gennemgår hepatektomi10,11. Derudover er forskellige instrumenter, såsom en cavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA) og en ultralyddissektor blevet udnyttet 12,13, og adskillige leverresektionsteknikker, herunder leverhængende manøvre 14, Pringle-manøvre 15,16 og “to-kirurgteknikken”17,18, er også blevet dokumenteret.
Pringle-manøvren, der først blev rapporteret i 190819, repræsenterer den mest enkle teknik til hepatisk indstrømningsokklusion og er i øjeblikket let opnåelig under laparoskopisk hepatektomi med høj effektivitet20,21.
To-kirurg-teknikken, der blev foreslået som et alternativ til den traditionelle enkeltkirurg-tilgang, blev oprindeligt anvendt i åbne leverresektioner17. Denne metode slører arbejdsdelingen mellem primære og sekundære kirurger, hvor begge deltager samtidigt under parenkymal transsektion samt hæmostase ved hjælp af forskellige energiinstrumenter. Undersøgelser har vist, at denne teknik kan reducere driftstiden og intraoperative komplikationer 18,22. Takahisa et al. gav os nogle anbefalinger til udførelse af den laparoskopiske teknik med to kirurger23, men forskellige centre kan vælge forskellige enheder til transektering af leverparenkymvævet, og der mangler stadig beviser for at demonstrere, hvilken tilstand af to-kirurgteknikken giver overlegne patientresultater.
CUSA, en almindeligt anvendt enhed i leverresektion, anvender ultralydsenergi til at fragmentere og aspirere parenkymvæv, hvilket muliggør præcisionstranssektion med minimal skade på blodkar og galdekanaler13. Et andet ofte anvendt værktøj er ultralydsdissektoren, som udnytter vibrationerne fra to knive til at forstyrre hydrogenbindinger og effektivt skære leverparenchyma, mens de koagulerer små kar ≤3 mm i diameter13.
I juli 2020 implementerede vores center to-kirurgteknikken for første gang. En kirurg brugte en CUSA, mens den anden brugte en ultralydsdissektor. Dette blev kombineret med en simpel ekstrakorporeal Pringle-manøvre og lav CVP-teknik til behandling af en 54-årig kvindelig patient, der havde oplevet levermasse og et øget serum alfa-fetoprotein (AFP) niveau på 104 ng / ml i 1 uge. Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) (figur 1A, B) indikerede en tumor, der måler ca. 2 cm i størrelse placeret i S5- og S8-segmenterne, som blev betragtet som det primære hepatocellulære karcinom. Denne artikel præsenterer protokollen for vores centers erfaring med CUSA-ultralyd dissector-extracorporeal Pringle manøvreteknik.
Protokollen beskriver en modificeret LAH udført i vores center ved hjælp af CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle manøvreteknik. I denne modificerede kombinationsteknik brugte vi både den enkle ekstrakorporeal Pringle-manøvre og en lav CVP-teknik til at kontrollere og minimere intraoperativ blødning. De primære og sekundære kirurger anvendte samtidig henholdsvis en laparoskopisk CUSA og ultralyddissektor under parenkymal transektion og hæmostase for at erhverve præcis og hurtig hepatektomi.
<p cla…The authors have nothing to disclose.
Dette arbejde blev støttet af tilskud fra National Natural Science Foundation of China (nr. 81971773).
1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |