Модифицированная лапароскопическая анатомическая гепатэктомия: техника двух хирургов в сочетании с простым экстракорпоральным маневром Прингла
Summary
Здесь мы представляем протокол выполнения модифицированной лапароскопической анатомической гепатэктомии с использованием улучшенных методов и инструментов.
Abstract
Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия (ЛАГ) в последние годы становится все более распространенной во всем мире. Тем не менее, ЛАГ остается сложной процедурой из-за анатомических характеристик печени, при этом интраоперационное кровоизлияние является основной проблемой. Интраоперационная кровопотеря является основной причиной перехода к открытой хирургии; поэтому эффективное лечение кровотечения и гемостаза имеет решающее значение для успешного ЛАГ.
Метод двух хирургов предлагается в качестве альтернативы традиционному подходу с одним хирургом с потенциальными преимуществами в уменьшении интраоперационного кровотечения во время лапароскопической гепатэктомии. Тем не менее, по-прежнему отсутствуют доказательства, чтобы определить, какой способ техники двух хирургов дает превосходные результаты для пациентов. Кроме того, насколько нам известно, метод LAH, который включает использование кавитронного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) первичным хирургом и ультразвукового диссектора вторым хирургом, ранее редко встречался.
Здесь мы представляем модифицированную технику LAH с двумя хирургами, в которой один хирург использует CUSA, а другой использует ультразвуковой диссектор. Эта техника сочетается с простым экстракорпоральным маневром Прингла и подходом с низким центральным венозным давлением (CVP). В этой модифицированной технике первичные и вторичные хирурги одновременно используют лапароскопическую CUSA и ультразвуковую диссектор для достижения точной и быстрой гепатэктомии. Простой экстракорпоральный маневр Прингла в сочетании с поддержанием низкого уровня CVP используется для регулирования притока и оттока печени, чтобы свести к минимуму интраоперационное кровотечение. Такой подход облегчает получение сухого и чистого операционного поля, что позволяет точно перевязывать и рассекать кровеносные сосуды и желчные протоки. Модифицированная процедура ЛАГ проще и безопаснее благодаря эффективному контролю кровотечения, а также плавному переходу между ролями первичных и вторичных хирургов. Он имеет большие перспективы для будущих клинических применений.
Introduction
Безопасность гепатэктомии значительно улучшилась запоследние десятилетия1, а благодаря быстрому прогрессу в области диагностической визуализации, энергетических устройств и хирургических методов лапароскопическая гепатэктомия стала широко выполняемой процедурой, которая дает благоприятные клинические результаты 2,3. Исследования показали, что анатомическая гепатэктомия дает лучшие результаты по сравнению с неанатомической резекцией у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой 4,5. Следовательно, лапароскопическая анатомическая гепатэктомия (ЛАГ) приобрела популярность во всем мире6. Тем не менее, интраоперационное кровоизлияние остается основной проблемой во время процедур резекции печени – при лапароскопических и открытых операциях, включающих как анатомическую, так и неанатомическую резекцию7. Кроме того, интраоперационное кровоизлияние является основной причиной перехода от лапароскопической операции к открытой операции при пересечениипаренхимы 8,9. Для эффективного контроля и минимизации интраоперационного кровотечения широко рекомендуется поддерживать центральное венозное давление (ЦВД) ниже 5 см H2O у пациентов, перенесших гепатэктомию10,11. Кроме того, использовались различные инструменты, такие как кавитронный ультразвуковой хирургический аспиратор (CUSA) и ультразвуковой диссектор 12,13, а также были задокументированы многочисленные методы резекции печени, включая маневрподвешивания печени 14, маневр Прингла 15,16 и «технику двух хирургов»17,18.
Маневр Прингла, впервые описанный в 1908г.19, представляет собой наиболее простую технику окклюзии притока печени и в настоящее время легко достижим во время лапароскопической гепатэктомии с высокой эффективностью20,21.
Метод двух хирургов, предложенный в качестве альтернативы традиционному подходу с одним хирургом, первоначально использовался при открытых резекциях печени17. Этот метод размывает разделение труда между первичными и вторичными хирургами, при этом оба участвуют одновременно во время пересечения паренхимы, а также гемостаза с использованием разных энергетических инструментов. Исследования показали, что эта методика позволяет сократить время операции и интраоперационныеосложнения18,22. Такахиса и др. предоставили нам некоторые рекомендации по выполнению лапароскопической техники23 с участием двух хирургов, но разные центры могут выбирать разные устройства для пересечения паренхиматозной ткани печени, и остается недостаток доказательств, демонстрирующих, какой способ техники с двумя хирургами дает превосходные результаты для пациентов.
CUSA, широко используемое устройство для резекции печени, использует ультразвуковую энергию для фрагментации и аспирации паренхиматозной ткани, тем самым обеспечивая точную транссекцию с минимальным повреждением кровеносных сосудов и желчных протоков13. Другим часто используемым инструментом является ультразвуковой диссектор, который использует вибрации двух лопастей для разрушения водородных связей и эффективного разрезания паренхимы печени при коагуляции мелких сосудов диаметром13 мм ≤3 мм.
В июле 2020 года в нашем центре впервые была внедрена методика двух хирургов. Один хирург использовал CUSA, в то время как другой использовал ультразвуковой диссектор. Это сочеталось с простым экстракорпоральным маневром Прингла и техникой низкого CVP для лечения 54-летней пациентки, у которой наблюдалась масса печени и повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови 104 нг / мл в течение 1 недели. Магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 1А, В) показала опухоль размером около 2 см, расположенную в сегментах S5 и S8, которая считалась первичной гепатоцеллюлярной карциномой. В данной статье представлен протокол опыта нашего центра по методике CUSA-ультразвуковой диссектор-экстракорпоральный маневр Прингла.
Protocol
Representative Results
Discussion
В протоколе подробно описана модифицированная ЛАГ, выполненная в нашем центре с использованием ультразвуковой диссекторно-экстракорпоральной техники маневра Прингла CUSA. В этой модифицированной комбинированной технике мы использовали как простой экстракорпоральный маневр Прингла, …
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Эта работа была поддержана грантами Национального фонда естественных наук Китая (No 81971773).
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T. Current techniques of liver transection. HPB. 9 (3), 166-173 (2007).
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al. Pringle’s maneuver in living donors. Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck’s Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
