Burada, gelişmiş teknikler ve aletler kullanarak modifiye laparoskopik anatomik hepatektomi yapmak için bir protokol sunuyoruz.
Laparoskopik anatomik hepatektomi (LAH) son yıllarda tüm dünyada giderek yaygınlaşmaktadır. Bununla birlikte, LAH, karaciğerin anatomik özellikleri nedeniyle zorlu bir prosedür olmaya devam etmektedir ve intraoperatif kanama birincil endişe kaynağıdır. İntraoperatif kan kaybı, açık cerrahiye dönüşümün önde gelen nedenidir; bu nedenle, başarılı bir LAH için kanama ve hemostazın etkin yönetimi çok önemlidir.
İki cerrahlı teknik, laparoskopik hepatektomi sırasında intraoperatif kanamayı azaltmada potansiyel faydaları olan geleneksel tek cerrahlı yaklaşıma alternatif olarak önerilmektedir. Bununla birlikte, iki cerrahlı tekniğin hangi modunun üstün hasta sonuçları verdiğini belirlemek için kanıt eksikliği devam etmektedir. Ayrıca, bildiğimiz kadarıyla, primer cerrah tarafından kavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA) kullanımını, ikinci cerrah tarafından ultrasonik diseksiyon kullanımını içeren LAH tekniği daha önce nadiren bildirilmiştir.
Burada, bir cerrahın bir CUSA kullanırken diğerinin ultrasonik bir dissektör kullandığı modifiye edilmiş, iki cerrahlı bir LAH tekniği sunuyoruz. Bu teknik, basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası ve düşük santral venöz basınç (CVP) yaklaşımı ile birleştirilmiştir. Bu modifiye teknikte, birincil ve ikincil cerrahlar, hassas ve hızlı hepatektomi elde etmek için aynı anda laparoskopik bir CUSA ve ultrasonik dissektör kullanırlar. Düşük CVP’nin korunması ile birlikte basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası, intraoperatif kanamayı en aza indirmek için hepatik giriş ve çıkışı düzenlemek için kullanılır. Bu yaklaşım, kan damarlarının ve safra kanallarının hassas bir şekilde bağlanmasına ve diseksiyonuna izin veren kuru ve temiz bir ameliyat alanının elde edilmesini kolaylaştırır. Modifiye LAH prosedürü, kanama üzerindeki etkili kontrolünün yanı sıra primer ve sekonder cerrahların rolleri arasındaki kesintisiz geçiş nedeniyle daha basit ve güvenlidir. Gelecekteki klinik uygulamalar için büyük umut vaat ediyor.
Hepatektominin güvenliğison yıllarda önemli ölçüde artmıştır1 ve tanısal görüntüleme, enerji cihazları ve cerrahi tekniklerdeki hızlı gelişmelerle laparoskopik hepatektomi olumlu klinik sonuçlar veren yaygın olarak uygulanan bir prosedür haline gelmiştir 2,3. Yapılan çalışmalar, hepatosellüler karsinomlu hastalarda anatomik olmayan rezeksiyona kıyasla anatomik hepatektominin daha üstün sonuçlar verdiğini göstermiştir 4,5. Sonuç olarak, laparoskopik anatomik hepatektomi (LAH) dünya çapında popülerlik kazanmıştır6. Bununla birlikte, intraoperatif kanama, hem anatomik hem de anatomik olmayan rezeksiyonu içeren laparoskopik ve açık cerrahilerde karaciğer rezeksiyon prosedürlerinde birincil endişe kaynağı olmaya devam etmektedir7. Ayrıca intraoperatif kanama, parankimal transeksiyonsırasında laparoskopik cerrahiden açık cerrahiye geçişin başlıca nedenidir 8,9. İntraoperatif kanamayı etkili bir şekilde kontrol etmek ve en aza indirmek için, hepatektomi10,11 uygulanan hastalarda santral venöz basıncın (CVP) 5 cmH2O’nun altında tutulması yaygın olarak önerilmektedir. Ek olarak, bir kavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA) ve bir ultrasonik dissektör gibi çeşitli aletler kullanılmıştır12,13 ve karaciğer asma manevrası 14, Pringle manevrası15,16 ve “iki cerrahlı teknik”17,18 dahil olmak üzere çok sayıda karaciğer rezeksiyon tekniği de belgelenmiştir.
İlk olarak 190819’da bildirilen Pringle manevrası, hepatik giriş tıkanıklığı için en basit tekniği temsil eder ve şu anda laparoskopik hepatektomi sırasında yüksek etkinlikle kolayca elde edilebilir20,21.
Geleneksel tek cerrahlı yaklaşıma alternatif olarak önerilen iki cerrahlı teknik, başlangıçta açık karaciğer rezeksiyonlarında kullanılmıştır17. Bu yöntem, birincil ve ikincil cerrahlar arasındaki iş bölümünü bulanıklaştırır, her ikisi de parankimal transeksiyon sırasında eşzamanlı olarak katılır ve farklı enerji aletleri kullanarak hemostaz yapar. Çalışmalar bu tekniğin ameliyat süresini ve intraoperatif komplikasyonları azaltabileceğini göstermiştir18,22. Takahisa ve ark. bize iki cerrahlı laparoskopik tekniğin uygulanması için bazı önerilerde bulunmuştur23, ancak farklı merkezler karaciğer parankimal dokusunu transekte etmek için farklı cihazlar seçebilir ve iki cerrahlı tekniğin hangi modunun üstün hasta sonuçları verdiğini gösteren kanıt eksikliği devam etmektedir.
Karaciğer rezeksiyonunda yaygın olarak kullanılan bir cihaz olan CUSA, parankimal dokuyu parçalamak ve aspire etmek için ultrasonik enerji kullanır, böylece kan damarlarına ve safra kanallarına minimum hasarla hassas transeksiyon sağlar13. Sık kullanılan bir diğer araç, hidrojen bağlarını bozmak ve13 mm çapında küçük damarları ≤3 mm çapında pıhtılaştırırken karaciğer parankimini etkili bir şekilde kesmek için iki bıçağın titreşimlerini kullanan ultrasonik dissektördür.
Temmuz 2020’de merkezimiz ilk kez iki cerrahlı tekniği uygulamaya koymuştur. Bir cerrah bir CUSA kullanırken, diğeri ultrasonik bir dissektör kullandı. Bu, basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası ve düşük CVP tekniği ile birleştirilerek, karaciğer kitlesi ve 1 hafta boyunca 104 ng / mL’lik serum alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi artmış olan 54 yaşındaki bir kadın hastayı tedavi etmek için birleştirildi. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (Şekil 1A,B), primer hepatosellüler karsinom olarak kabul edilen S5 ve S8 segmentlerinde yer alan yaklaşık 2 cm büyüklüğünde bir tümörü gösterdi. Bu makalede, merkezimizin CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği ile ilgili deneyimlerinin protokolü sunulmaktadır.
Protokol, CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği kullanılarak merkezimizde gerçekleştirilen modifiye edilmiş bir LAH’ı detaylandırmaktadır. Bu modifiye kombinasyon tekniğinde, intraoperatif kanamayı kontrol etmek ve en aza indirmek için hem basit ekstrakorporeal Pringle manevrasını hem de düşük CVP tekniğini kullandık. Primer ve sekonder cerrahlar, kesin ve hızlı hepatektomi elde etmek için parankimal transeksiyon ve hemostaz sırasında sırasıyla laparoskopik CUSA ve ul…
The authors have nothing to disclose.
Bu çalışma, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı’ndan (No. 81971773) gelen hibelerle desteklenmiştir.
1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |