Et kommercielt kateter blev designet til at lette ægte delvis genoplivning af endovaskulær ballonokklusion af aorta (REBOA) og adressere komplikationerne forbundet med fuldstændig aortaokklusion. Indledende kliniske rapporter indikerer, at delvis REBOA forbedrer overgangen til reperfusion, reduktion af distal iskæmi og forlængelse af sikker okklusionstid sammenlignet med fuldstændig okklusion.
Genoplivende endovaskulær ballonokklusion af aorta (REBOA) -enhederne voksede ud af et militært-civilt partnerskab for at udvikle nye kapaciteter til blødningskontrol. Med fremkomsten af specialbyggede enheder er REBOA blevet mere og mere almindeligt i civile traume- og akutplejeindstillinger. Aktuelt tilgængelige REBOA katetre blev designet som komplette aorta okklusion enheder. Imidlertid er det terapeutiske vindue for fuldstændig aortaokklusion tidsbegrænset på grund af iskæmi-reperfusionsskade. Den delvise procedure tillader blodgennemstrømning forbi okklusionsniveauet, samtidig med at der opretholdes målrettet proximalt tryk, hvilket har vist sig at reducere distal iskæmi og supplerende genoplivningskrav i prækliniske undersøgelser med forlængede okklusionstider sammenlignet med traditionel fuldstændig okklusion.
pREBOA-PRO er det første kateter designet til at muliggøre delvis og fuldstændig aortaokklusion og er i øjeblikket i begrænset markedsfrigivelse på syv niveau I traumecentre i Nordamerika. Dette papir vil fokusere på proceduremæssige overvejelser for REBOA, herunder patientudvælgelseskriterier og en sammenligning af fuldstændig og delvis aortaokklusion i en simulator sammen med fremhævelse af kritiske trin for at forbedre kliniske resultater. Derudover gennemgår dette papir en kontrastforstærket CT-scanning fra en traumepatient, der viser distal perfusion efter 2 timers delvis aortaokklusion ved hjælp af dette nydesignede kateter og diskuterer repræsentative resultater fra den begrænsede markedsfrigivelse for at fremhæve den dybe effekt af teknologisk innovation på resultater i vaskulære nødsituationer.
Genoplivende endovaskulær ballonokklusion af aorta (REBOA) -enhederne stammer fra en militær-civil forsknings- og udviklingsindsats for at kontrollere ekssanguination fra ikke-komprimerbar torsoblødning som en alternativ tilgang til åben aortaokklusion. Med fremkomsten af specialbyggede enheder og fremskridt inden for REBOA-teknologi, herunder guidewire-fri katetre og kompatibilitet med 7 Fr-skeder, der er tilgængelige i anden generation af enheder, er REBOA blevet mere og mere almindelig i civile traume- og akutplejeindstillinger. Som det er almindeligt med militære traumeinnovationer, har REBOA fundet anvendelse i civile traumer og fremhæver fordelene ved militær traumeinnovation for civile traumepatienter. Anvendelsen af denne teknik og specialbyggede enheder har også fundet anvendelse i ikke-traumatisk blødning med rapporter om anvendelse i peripartumblødning, gastrointestinal blødning, tumorresektion og iatrogen blødning.
REBOA involverer retrograd fremskridt af et ballonkateter gennem den fælles lårbensarterie (CFA) for fuldt ud at okkludere den faldende aorta, hvilket giver kirurgen den tid, der er nødvendig for at opnå endelig blødningskontrol. Baseret på blødningens placering kan ballonen oppustes i den supradiafragmatiske aortazone I, der strækker sig fra venstre subklavearterie til cøliakistammen eller i aortazone III, der strækker sig fra den laveste nyrearterie til aortabifurcationen. Den mest kritiske begrænsning af fuldstændig aorta okklusion med denne procedure er forlængede okklusionstider. Længere okklusion genererer progressive iskæmiske virkninger på nedstrøms væv og organer og iskæmi-reperfusionsskader. Retningslinjer for klinisk praksis anbefaler, at okklusionstiderne ikke bør overstige 30-60 minutter for fuldstændig zone I okklusion 1,2, da længere okklusionstider er forbundet med en øget risiko for iskæmiske komplikationer og tilhørende reperfusionssekventering, herunder rebound hypotension og iskæmi-reperfusionsskade3.
Delvis aorta okklusion, hvor lavt volumen aortastrøm er tilladt distal til okklusion, er blevet foreslået som en teknik til at lindre de iskæmiske konsekvenser af fuldstændig okklusion. Præklinisk litteratur indikerer, at sammenlignet med fuldstændig okklusion reducerer delvis okklusion biomarkørbevis for organskade (f.eks. Lactat, K+, kreatinin, pH), reducerer supplerende genoplivningskrav (f.eks. Noradrenalin, bicarbonat)4,5,6 og øger overlevelsen med forlængede okklusionstider6 . Derudover har foreløbig klinisk litteratur vist fordelene ved delvis okklusion og muligheden for at implementere delvis okklusion i en klinisk indstilling. Specifikt udførte University of Maryland Shock Trauma en retrospektiv gennemgang af patienter behandlet med Zone 1 delvis eller komplet REBOA. Sammenlignet med fuldstændig okklusion reducerede delvis okklusion signifikant vasoaktiv støttebehov og øgede antallet af patienter, der blev udskrevet hjem i tilfælde, der krævede >30 minutters okklusion, med en tendens til reduktion af organsvigt og reducerede organstøttebehov7. Dette tyder på, at delvis REBOA kan bidrage til at afbøde iskæmi og reperfusionsskader, især i tilfælde, der kræver langvarig okklusion gange 7,8. Disse fordele kan også udvides til scenarier, der er mere tilbøjelige til at kræve længere okklusionstider, såsom stramme miljøer9 og militær traumefeltpleje og undervejs pleje10.
På grund af arten af kompatibel ballonteknologi fungerer standard endovaskulær ballonokklusion på en binær måde; en lille ændring i ballonvolumen udløser en signifikant ændring i blodgennemstrømningen omkring ballonen. Resultatet er, at fartøjet enten er helt okkluderet, og distal strømning falder til nul, eller det er ikke okkluderet, og næsten normal strømning genoptages. Selvom gradvis overgang er mulig med eksisterende katetre i hænderne på erfarne og velfinansierede brugere11, er det vanskeligt at opnå med denne nuværende teknologi, da det kræver hyppig manipulation for at opretholde det ønskede niveau af delvis aortaokklusion. Tredje generations pREBOA-PRO-kateter er i øjeblikket FDA-godkendt og i begrænset markedsfrigivelse på syv niveau I-traumecentre i Nordamerika. Det er det første kateter, der er specielt designet til at løse begrænsningerne i eksisterende teknologi ved at muliggøre delvis okklusion med et unikt semikompatibelt ballondesign, der indeholder flowkanaler, der muliggør præcis kontrol af aortaokklusion for at lette balancen mellem blødningskontrol, hæmodynamisk stabilitet og distal perfusion. Derudover kan den forbedrede kontrol give mulighed for en gradvis overgang til reperfusion, formodentlig undgå bratte ændringer i hæmodynamik, der komplicerer genoplivningsindsatsen. Denne protokol vil fokusere på proceduremæssige overvejelser for delvis REBOA, herunder patientudvælgelseskriterier og en sammenligning af fuldstændig og delvis aortaokklusion med pREBOA-PRO-kateteret (heri benævnt et dedikeret delvis REBOA-kateter) i en simulator. Kritiske trin forbundet med optimerede kliniske resultater ved hjælp af det dedikerede delvise REBOA-kateter vil blive fremhævet. Derudover vil en kontrastforstærket CT-scanning fra en traumepatient, der viser distal perfusion efter 2 timers delvis aortaokklusion ved hjælp af det dedikerede delvise REBOA-kateter, blive gennemgået, og repræsentative resultater fra de indledende anvendelser diskuteres.
Kritiske trin
Delvis REBOA er en teknik, der kan afbalancere effektiv kontrol af emergent blødning med afbødning af distal iskæmi og reperfusionsskade og reduktion af suprafysiologisk proximalt blodtryk ved okklusion. Før det dedikerede delvise REBOA-kateter kunne delvis okklusion kun udføres af dygtige brugere11 og krævede hyppig manipulation af ballonvolumen for at opretholde det ønskede niveau af delvis aortaokklusion. Den nye ballonokklusionsteknologi har integrerede flowkanaler, der, når de monteres på væggen i aorta, tillader en kontrolleret mængde perfusion forbi ballonen. Dobbeltkanals trykovervågning proximal (integreret i kateteret) og distal (sidearm af kappen) muliggør trykstyret terapi i nøglefaser af genoplivning (figur 1) og sikrere, mere effektiv levering af delvis REBOA for at optimere distal perfusion.
Dette kateter er i øjeblikket i begrænset markedsfrigivelse på syv niveau I traumecentre i Nordamerika, hvilket har belyst nogle kritiske trin i implementeringen af okklusionsprocedurer, hvoraf flere forekommer inden brug af enheden. Det første skridt er at etablere og implementere hospitals- eller afdelingsretningslinjer og / eller protokoller for at opnå tidlig arteriel adgang på alle hypotensive traumepatienter. Centralt aortablodtryk giver overlegen hæmodynamisk overvågning for patienter i chok sammenlignet med en blodtryksmanchet23, som hjælper med at guide genoplivning og vurdere behovet for intervention mere præcist. Arteriel adgang letter også hurtig opstørrelse til en 7 fransk kappe, hvis progression til REBOA er angivet13,14. Det næste skridt er at implementere en retningslinje, der skitserer patientudvælgelseskriterier og indikationer for brug af REBOA. Det er vigtigt at overveje tidlig indgriben, da højere SBB’er ved initiering er forbundet med forbedrede resultater24. Der bør også gennemføres retningslinjer for styring af kappe efter REBOA og rutinemæssig overvågning af adgangssteder. Uddannelse for alle kirurger og personale bør gennemføres, så de er bekendt med deres roller og ansvar under REBOA-proceduren. Da dobbelte arterielle linjer er nødvendige til blodtryksovervågning proximal (integreret i kateteret) og distal (integreret i sidearmen af kappen) til okklusionsstedet, bør personalet uddannes i rettidig forberedelse af dobbelte arterielle linjer.
Ændringer og fejlfinding af metoden
Ændringer fra denne protokol på visse områder er acceptable, hvis der er standardiserede retningslinjer / protokoller på plads på institutionen. For eksempel er der en vis varians i den foretrukne indledende kappestørrelse for at opnå arteriel adgang, hvor de fleste bruger en 4, 5 eller 7 fransk kappe eller et 18 G mikropunktursæt. Arterielle linjer mindre end 18 G anbefales ikke, fordi de ikke er kompatible med den 0,035 tommer styretråd, der kræves for at konvertere til en 7 fransk kappe, hvis REBOA er angivet13. Arterielle linjealternativer, såsom håndholdte tryktransducerenheder25, kan også overvejes, især i miljøer med lav ressource eller stramme.
Begrænsninger af metoden
Da det dedikerede delvise REBOA-kateter giver mulighed for præcis kontrol af aortaokklusion, bør okklusionsgraden titreres for at understøtte et ønsket proximalt blodtryk i området SBP 100-130 mmHg. En begrænsning af den delvise okklusionsteknik er, at nogle patienter ikke vil være i stand til at tolerere delvis REBOA og vil kræve fuldstændig aortaokklusion for at opnå hæmodynamisk stabilitet. Selvom dette kateter understøtter fuldstændig aortaokklusion, vil visse fordele ved delvis okklusion ikke blive observeret i disse tilfælde (tabel 1). Indikatorer for distal strømning skal verificeres under okklusion for at sikre, at delvis okklusion udføres.
Ægte delvis REBOA
Delvis REBOA er en udvikling af eksisterende REBOA-teknologi, der adresserer det uhåndterlige kliniske problem med distal iskæmi og iskæmi-reperfusionsskade forbundet med fuldstændig aortaokklusion. Et dedikeret delvis REBOA kateter letter delvis okklusion med minimal udbydertitrering4. Der har været stigende udnyttelse af delvis REBOA (73% af 80 sager på Centers of Excellence) sammenlignet med AORTA-databasen (3% af de 125 sager med okklusionsstrategi specificeret, data pr. november 2021). De største ændringer som følge af delvis okklusion er forbedret overgang til reperfusion og reduktion af distal iskæmi, især når okklusionstider >30 minutter er nødvendige for at fuldføre endelig blødningskontrol. En stor ændring observeret i de indledende anvendelser fra kirurgerne på Centers of Excellence er, at der er en signifikant stigning i zone 1 okklusion med det dedikerede delvise REBOA-kateter (73% af 80 tilfælde på centrene) sammenlignet med AORTA-databasen (67% af 686 tilfælde fra fremkomsten af de 7 franskkompatible enheder i 2017 til i dag). Delvis REBOA tilbyder de maksimale hæmodynamiske støttefordele ved zone 1 okklusion22, samtidig med at bekymringer vedrørende begrænset sikker okklusionstid på grund af distal iskæmireduceres 4,5,6,7,8.
Selvom prækliniske fordele ved delvis okklusion er blevet påvist, er der endnu ikke opnået objektive kliniske målinger. Subjektiv, kirurgrapporteret feedback indikerer, at delvis REBOA letter specifikke fordele, der ikke observeres med fuldstændig okklusion, herunder forbedret overgang til reperfusion, forlængelse af sikker okklusionstid, reduktion af distal iskæmi og reduceret proximal hypertension (tabel 1). Desuden rapporterer kirurger observerede fordele efter 30 minutter, herunder reduktion af distal iskæmi og forlængelse af sikker okklusionstid i henholdsvis 48% og 50% af tilfældene med ≥30 minutters okklusion (figur 3). Selvom de observerede fordele med et dedikeret delvis REBOA-kateter endnu ikke er kvantificeret klinisk, indikerer de begrænsede markedsfrigivelsesdata, at evnen til at udføre delvis REBOA repræsenterer en signifikant forbedring i forhold til tidligere okklusionsfunktioner og adresserer det kliniske behov for at optimere distal perfusion, især i tilfælde med forlænget okklusionstid.
The authors have nothing to disclose.
De data, der præsenteres i denne artikel, blev opnået som en del af et proces- og kvalitetsforbedringsinitiativ i samarbejde med Prytime Medical for at optimere den nye delvise REBOA-teknologi.
IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |