Her presenterer vi en protokoll for å behandle den store saphenøse venen (GSV) og den lille saphenøse venen (SSV) som er rammet av alvorlig patologisk refluks, ved bruk av et originalt skleroserende og emboliserende cyanoakrylatbasert lim sammensatt av N-butylcyanoakrylat og metakrylsulfolane (NBCA + MS).
Vi presenterer de foreløpige resultatene fra en longitudinell observasjonsstudie som tar sikte på å evaluere effekt og sikkerhet ved ulike kort- og langtidsoppfølginger av vaskulær okklusjon av vena safen (GSV) og liten saphenøs vene (SSV) påvirket av alvorlig patologisk refluks, ved bruk av et innovativt modifisert cyanoakrylatkirurgisk lim sammensatt av N-butylcyanoakrylat og metakrylsulfolane (NBCA+MS). Nitti pasienter, prospektivt rekruttert i 1 år, gjennomgikk studien med EcoColor-Doppler (ECD) for å evaluere maksimale diametre av GSV og SSV i ortostatisk stilling og reflukstid (RT). En RT større enn 0,5 s ble ansett som patologisk. Klinisk, etiologi, anatomi og patofysiologi (CEAP) vurdering ble brukt for fullstendig evaluering av hver pasient i studien. Alle pasientene ble behandlet med NBCA+MS lim for å oppnå veneokklusjon og observert før behandling (baseline; T0), innen 6 timer etter behandling (T1), 1 måned etter behandling (T2), 3 måneder etter behandling (T3), 6 måneder etter behandling (T4) og 1 år etter behandling (T5). Khikvadratanalyse (χ) ble utført for å evaluere effekt og sikkerhet av behandlingen. Alle pasientene deltok i hele studiens varighet. Fullstendig okklusjon ble opprettholdt hos 100 % av pasientene ved T1, 98,9 % ved T2 og T3, og 97,8 % hos T4 og T5 (p < 0,001). Ingen av pasientene led av postoperativ trombose. Ingen blå hyperpigmentering eller parestesi ble observert under hele observasjonsperioden. Umiddelbart etter behandling trengte 7,7% av pasientene smertestillende midler; 1 uke etter behandling returnerte 100% av pasientene til det normale livet. Vaskulær okklusjon av stor eller liten saphenøs vene ved bruk av NBCA + MS lim er en sikker prosedyre med vedvarende fordeler etter 1 års oppfølging. Denne prosedyren kan utføres med lokalbedøvelse, noe som gir en rask retur til normalt liv. Takket være den lave invasiviteten er behandlingen ikke smertefull.
Åreknuter er et symptom på venøs sykdom som kan føre til alvorlige komplikasjoner1. Den store saphenøse venen (GSV) og den lille saphenøse venen (SSV) er overfladiske vener, skilt fra de dype venene med en rekke ventiler. Disse ventilene sikrer at blodet strømmer fra det overfladiske systemet til det dype systemet, og forhindrer dermed tilbakestrømning2. Inhabiliteten til disse ventilene resulterer i åreknuter, noe som rammer 16% av mennene og 29% av kvinnene3. Åreknuter er engorged, tortuous årer, som blir forstørret, hovent, utvidet og overfylt med blod, ofte vises blå eller mørk lilla og øm til berøring 2,3. I venene i underekstremitetene tillater sunne ventiler fysiologisk en liten retrograd blodstrøm like før ventilen lukkes. I en patologisk tilstand er imidlertid ventillukking fraværende eller inkompetent, og øker dermed tiden blodet trenger for å strømme tilbake4.
Videre, fordi åreknuter kan briste eller utvikle seg til åreknuter på huden under alvorlige forhold, må behandling alltid betraktes som5. Etter nøye klinisk evaluering og instrumentell studie gjennom EcoColor-Doppler (ECD) undersøkelse, blir pasienter med saphenofemoral (SF) og / eller saphenøs-popliteal (SP) kryssinkontinens, med patologisk refluens langs GSV- og / eller SSV-aksen, sammen med tilstedeværelse eller fravær av sikkerhet ekstra-saphenøse varicer, adressert av leger for behandling av saphenøs okklusjon.
Den terapeutiske behandlingen av kronisk venøs sykdom kan være konservativ eller invasiv6. Eksempler på konservative behandlinger inkluderer livsstilsendringer, kompresjonsbehandling eller farmakoterapi (flebotropiske legemidler)5,6,7. Disse behandlingene er ikke tilstrekkelige i nærvær av alvorlige åreknuter; I disse tilfellene er kirurgi den eneste løsningen 5,6,7. Tradisjonelt har ligatur og stripping av saphenøse årer i stor grad blitt brukt; Men i dag foretrekkes mindre invasive behandlinger5. Åreknuter kan behandles under økografisk veiledning ved hjelp av skumskleroterapi (ultralydstyrt skumskleroterapi [UGFS]), endovenøs termisk ablasjon ved hjelp av en endovenøs laser (EVL) eller radiofrekvens (RF) 8, og nylig lim9. Sistnevnte tillater utslettelse av den skadede venen. Vein okklusjon ved bruk av N-butylcyanoakrylat (NBCA)-baserte lim har samme, om ikke overlegne, terapeutiske effektivitet sammenlignet med andre endovaskulære metoder som EVL og RF, for eksempel gjennom lavere bedøvelsesinvasivitet (100% av behandlingene fullført i en enkelt lokalbedøvelse)10. Behandlingen muliggjør en rask pasientutslipp, innen 3-4 timer etter prosedyren, og rask gjenoppretting av daglige og arbeidsaktiviteter, uten post-prosedyre smerte10. Videre har bruk av lim ingen diameterrelaterte begrensninger, noe som er et problem ved store diametre (10-18 mm) for noen av de ovennevnte teknikkene10.
Denne naturalistiske studien tar sikte på å vurdere effektiviteten av denne metoden for å oppnå vaskulær okklusjon av GSV og SSV, påvirket av alvorlig patologisk refluks ved bruk av et innovativt modifisert cyanoakrylat NBCA + MS (N-butylcyanoakrylat og metakryloksisulfol) kirurgisk lim, på forskjellige kortsiktige (6 timer og 1 måned etter behandling) og langsiktige (3 måneder, 6 måneder og 1 år etter behandling) oppfølging, samt dens sikkerhet når det gjelder forekomst av limrelaterte bivirkninger.
Resultatene av denne foreløpige forskningen viser at den beskrevne endovenøse behandlingen av åreknuter ved denne nye metoden ved bruk av NBCA + MS kirurgisk lim er en sikker teknikk som muliggjør en vedvarende okklusjon av venen (e) ved 1 års oppfølging, med oppløsning av smertefulle ben og perifert ødem. Bruken av denne prosedyren med modifisert lim indikert og autorisert til å embolisere fartøy – tillot rask gjenoppretting, og pasientene kom tilbake til sine vanlige aktiviteter innen 1 uke etter operasjonen.
De mest kritiske og delikate trinnene i prosedyren er de som er relatert til å identifisere det nøyaktige punktet der kateteret må settes inn for å utslette saphenous venen (GSV / SSV). En presis ultralydskartlegging er nødvendig for å vite hvor limet må frigjøres, og unngå å være for proksimalt eller distalt for saphenofemoral og / eller saphenous-popliteal junction, noe som vil gjøre prosedyren delvis ineffektiv. En tidligere hemodynamisk studie av saphenaksen må utføres for å identifisere graden av refluks og eventuelle inkontinente grener og sikkerhetsoppstøt.
GSV ble påvirket av varicose sykdom mer enn SSV; Antall limpampuller ble imidlertid aldri bestemt ut fra fartøyets kaliber/diameter, men heller alltid på funksjonen til venedilatasjon. I de fleste tilfeller var det nødvendig med 2 ml lim for å okkludere venen, fordi de fleste pasientene hadde svært utvidede vener (>10 mm i kaliber/diameter); 1 ml lim var tilstrekkelig til å fullstendig okkludere venen med en diameter på <10 mm hos en tredjedel av våre pasienter. Etter okklusjonen via NBCA + MS kirurgisk lim ble de forskjellige sikkerhetsårene okkludert gjennom direkte injeksjon av polidokanolskum. En av de mest tilbakevendende bivirkningene av polidokanolinjeksjoner er postoperativ smerte. Spesielt er det ingen kjent minimumsvolum av polidokanol; Det kan forårsake smerte selv når det injiseres i svært lave doser17, siden det induserer inflammatorisk veggskade. Dermed er den postoperative smerten som oppleves etter polidokanolinjeksjoner uavhengig av doseringen17,18. Videre er følelsen av smerte pasientavhengig. I denne studien presenterte ingen av pasientene alvorlige negative utfall (dvs. parestesi eller ekkymose), og bare 7,7% av dem trengte smertestillende midler for å behandle postoperativ smerte.
Cyanoakrylatbaserte lim har sterke emboliske eller ablative kapasiteter. Fra et histopatologisk synspunkt induserer NBCA + MS kirurgisk lim som brukes her, takket være sin sterke klebende evne19,20, en øyeblikkelig okklusjon av fartøyet; Når limet kommer i kontakt med blodet, polymeriserer det raskt21, takket være tilstedeværelsen av hydroksylioner. Den danner en avstøpning laget av blod og lim, en plasttrombe som fester seg godt til fartøyets vegger, og okkluderer den permanent16,22.
I over 70% av tilfellene, i den tidlige kontrollen med ECD, fant vi at den kaudale forlengelsen av okklusjonen oppnådd fra NBCA + MS-limet alltid gikk langt utover 10 cm av transkateteravsetningen på grunn av dens tetthet, som ligner på vann. Siden venøs strømning er blokkert, oppstod ikke kranial forlengelse av polymerisasjonen og de relaterte fenomenene “limindusert trombose”. Faktisk okkluderte kompresjon med ultralydssonden umiddelbart nedstrøms for saphenøs bifurkasjonen lumen i venen og følgelig strømmen i kranialretningen. Derfor forårsaker den høye klebeevnen og biokjemiske egenskapene til NBCA + MS kirurgisk lim ikke bare skader og mekaniske sammenbrudd med vedheft av fartøyets vegger, men også en prokoagulant virkning i det behandlede karet.
Valget om å bruke det co-monomere NBCA+MS kirurgiske limet skyldtes både den beskrevne forskjellige endovaskulære oppførselen med hensyn til rent cyanoakrylat (NBCA)-basert lim13 og dets flere dokumenterte og autoriserte indikasjoner i intervensjonsradiologi. Det har blitt brukt som et flytende embolisk middel for permanent å okkludere vaskulære abnormiteter som cerebrale og spinal arteriovenøse misdannelser 23,24, for å utføre embolisering av portalvenen 25,26, preoperativ nyretumor 27, endoleaks i abdominal aorta28,29, og for blødningskontroll 30, og i endoskopi som skleroserende middel for å behandle gastroøsofageale varicer 31, 32.
Men takket være kombinasjonen av sikker og bredt testet venekateterisering, NBCA + MS kirurgisk lim og venekompresjon etter liminjeksjon, oppnådde vi bedre resultater her når det gjelder både vaskulær okklusjon 10 og sikkerhet10,33,34,35,36 sammenlignet med de nevnte studiene. Videre presenterte ingen av pasientene i denne studien lette eller alvorlige postoperative komplikasjoner på kort og lang sikt (som vist i tabell 3).
Fullstendig okklusjon av benårene skjer i den bakre posisjonen med et trykk på 20-25 mm Hg37,38 med ultralydssonden, som er den nødvendige og tilstrekkelige kraften til å komprimere karene og holde dem effektivt okkludert. Dette trykket som utøves i prosedyren har aldri vekket ubehag hos noen av de behandlede pasientene. For å raffinere og standardisere kompresjonsfasen av metoden, kan et pneumatisk eller mekanisk system, som kan kalibreres på basene til de enkelte diametrene og de enkelte vaskulære kanalene som skal okkluderes, utformes.
Denne teknikken innebærer ikke spesielle prosessuelle variasjoner, takket være den grundige og detaljerte studien av pasientens vaskulære system i diagnostisk fase. Det eneste teknikkrelaterte problemet som kan oppstå er manglende evne til å kateterisere fartøyet. I dette tilfellet kan prosedyren ikke gjøres, og det er nødvendig å endre typen skleroserende prosedyre. En begrensning av denne teknikken er overdreven pasientens kroppsvekt (over 100 kg), noe som ikke tillater effektiv kompresjon av lemmen med ultralydssonden for å blokkere venøs strømning i saphenøse vener.
Sammenlignet med andre eksisterende metoder34,35,36, tror vi at denne prosedyren er enklere og raskere, er mer standardiserbar takket være den hemodynamiske studien, og har sammenlignbare resultater. I vår personlige erfaring har vi lagt merke til at pasienter opplever mindre smerte, både intra- og post-prosessuelt, enn når andre skleroserende teknikker brukes (f.eks. Laser, radiofrekvens og andre cyanoakrylater).
Selv om de foreløpige resultatene av denne protokollen er svært oppmuntrende, er det nødvendig med ytterligere studier på større utvalgsstørrelser for å bekrefte gyldigheten av den nye metoden som er illustrert her. Gitt de betryggende resultatene av denne studien, antar vi at denne teknikken i fremtiden kan brukes til å implementere embolisering og venøs okklusjon i andre patologiske venøse distrikter, ved bruk av mer fleksible og tynnere katetre.
The authors have nothing to disclose.
Takk til alle samarbeidspartnere ved Institutt for kardiovaskulær kirurgi, Angiology Functional Unit of Humanitas Gavazzeni Hospital, Bergamo, Montallegro Clinic, Genova, BioMedical Institute, Genova.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |